臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合磁共振對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌的預(yù)后分析

楊 哲 劉成龍 馮玲玲 朱建忠

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(山東 泰安 271000)

胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDA)是臨床上常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，是胰腺癌主要的病理類型，惡性程度高[1]，進(jìn)展快，死亡率高[2]，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)已達(dá)中晚期。近年來(lái)，隨著各種影像成像方法的應(yīng)用，臨床醫(yī)生能夠得到更充分的資料進(jìn)行胰腺導(dǎo)管腺癌的術(shù)前評(píng)估及治療。MRI被認(rèn)為是最優(yōu)的顯示胰腺導(dǎo)管腺癌的影像學(xué)方法。但是，對(duì)于胰腺導(dǎo)管腺癌的磁共振及臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌預(yù)后的影響，相關(guān)研究較少且缺乏明確結(jié)論。本文將對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行討論分析，為臨床醫(yī)師的治療提供更加完善的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年6月到2020年11月就診于山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的45例胰腺導(dǎo)管腺癌病例，其中男性25例，女性20例，診斷為胰腺癌時(shí)平均年齡55.2±9.3歲，中位年齡55歲，年齡范圍31-76歲。主要的臨床表現(xiàn)為腹痛(40例，88.9%)，黃疸(34例，75.6%)，腫瘤標(biāo)志物CA125(32例，71.1%)或CA199升高(39例，86.7%)。

1.2 檢查方法所有患者均行3.0TMRI平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。選擇GE公司3.0T超導(dǎo)磁共振進(jìn)行掃描，使用體部掃描專用相控陣線圈?；颊邫z查前需禁食至少4小時(shí)，并進(jìn)行屏氣及呼吸訓(xùn)練。掃描范圍上至膈頂，向下包全腎臟。掃描參數(shù)設(shè)置為：(1)常規(guī)T1WI(TR720ms，TE11.6ms)；(2)脂肪抑制T2WI 掃描：TE設(shè)為102ms，TR為共 3個(gè)呼吸間期，層間距設(shè)為2.0mm，層厚設(shè)為3.0mm，矩陣設(shè)為160×256。平掃及增強(qiáng)掃描均在屏氣狀態(tài)下進(jìn)行。增強(qiáng)掃描使用釓噴酸葡胺注射液，以 3.0mL/s 的速度將0.2mL/kg的對(duì)比劑通過(guò)肘靜脈注射入患者體內(nèi)，分別于注藥后的第30s、75s、200s進(jìn)行胰腺動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的層厚設(shè)為3mm，間隔設(shè)為1mm，矩陣設(shè)為160×256，均為軸位成像。在靜脈期與延遲期之間加做一次冠狀位強(qiáng)化掃描，TR/TE設(shè)為3.8ms/1.6ms，TI設(shè)為5.0ms，層厚設(shè)為3.2mm，層距設(shè)為2mm，矩陣設(shè)為200×256。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有磁共振征象由2名影像科中級(jí)醫(yī)師進(jìn)行判讀，均具備8年以上放射診斷經(jīng)驗(yàn)；結(jié)果不一致的由1名具有15年以上放射診斷經(jīng)驗(yàn)的正高級(jí)醫(yī)師進(jìn)行最后判定。使用SPSS 22.0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行計(jì)算。

我們使用壽命表法構(gòu)造生存曲線(見(jiàn)圖1)。對(duì)所有分類及連續(xù)變量采用PH等比例風(fēng)險(xiǎn)假定進(jìn)行檢驗(yàn)，所有變量均滿足PH假定。先使用cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)各個(gè)因素進(jìn)行單參數(shù)回歸分析，P值設(shè)定為0.20，將P值大于等于0.2的影響因素剔除。對(duì)P<0.2的因素進(jìn)行pearson回歸分析，排除有相關(guān)關(guān)系的因素。最后用Cox風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)剩下的因素進(jìn)行多參數(shù)回歸分析，P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所示步驟見(jiàn)圖2。

圖1 本組PDA患者的生存曲線圖，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，患者總體生存率明顯下降；圖2 統(tǒng)計(jì)分析步驟流程圖；圖4 磁共振征象對(duì)比；

2 結(jié)果

2.1所有胰腺導(dǎo)管腺癌患者中，32例(71.1%)行胰腺癌根治術(shù)治療，13例(28.9%)僅行保守治療。位于胰頭(圖3A-D)及壺腹部的共19例(42.2%)，位于胰體部的14例(31.1%)，胰尾部的12例(26.7%)。穿刺或術(shù)后病理結(jié)果顯示，高分化、中分化、低分化腺癌分別為7例(15.6%)、16例(35.6%)、22 例(48.9%)。瘤體最大徑為1.4cm到6.5cm,平均約3.2±1.1cm。主要MRI平掃表現(xiàn)為胰腺形態(tài)不規(guī)則腫塊(40，88.9%)，形態(tài)規(guī)則腫塊(5，11.1%)，實(shí)性密度為主(27，60.0%)或囊性密度為主(18,40.0%)(實(shí)性或囊性部分大于50.0%)，腫塊周圍脂肪間隙模糊(31,68.9%)，胰管擴(kuò)張(38，84.4%)，腫瘤包繞血管(29例，64.4%)，周圍血管侵犯(10例，22.2%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(30例，66.7%)，鄰近其它器官侵犯及轉(zhuǎn)移(20例，44.4%，包括肝臟、脾臟、腎臟等部位，轉(zhuǎn)移部位統(tǒng)計(jì)結(jié)合了病人臨床病史及所有影像資料)。增強(qiáng)掃描后，主要的影像表現(xiàn)包括中到明顯強(qiáng)化(18例，40.0%)、輕度強(qiáng)化(27例，60.0%)，不均勻強(qiáng)化(38例，84.4%)、均勻強(qiáng)化(3例，6.7%)或者環(huán)形強(qiáng)化(4例，8.9%)。見(jiàn)圖4。

2.2行MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰腺癌后，我們對(duì)所有患者做了2-24個(gè)月的隨訪，平均約8.5個(gè)月。只有2位病人生存期達(dá)到兩年。3個(gè)月平均生存率為90%，6個(gè)月為75%，12個(gè)月為21%，2年為4.4%。2位生存期達(dá)兩年的病例均無(wú)鄰近臟器轉(zhuǎn)移并經(jīng)過(guò)多療程化療過(guò)程。所有病例均有隨訪結(jié)果，無(wú)失訪病例，死因均為胰腺癌或胰腺癌繼發(fā)改變。

2.3統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，單因素cox回歸顯示，手術(shù)或保守治療、腫瘤病理分級(jí)、腫塊大小、周圍血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其它器官侵犯及轉(zhuǎn)移這5個(gè)因素P<0.2，其中周圍血管侵犯與腫瘤病理分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其它器官侵犯及轉(zhuǎn)移均相關(guān)，故不再進(jìn)行多因素回歸分析。最后的多因素cox回歸顯示，手術(shù)或保守治療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近其它器官侵犯及轉(zhuǎn)移這三個(gè)因素對(duì)于病人生存時(shí)間影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖5-6)，P<0.05。其它指標(biāo)，包括病人年齡、性別、腹痛、黃疸、CA125陽(yáng)性、CA199陽(yáng)性、胰腺腫瘤病理分級(jí)、胰腺腫塊大小、形態(tài)、部位、胰腺腫塊實(shí)性或囊性密度為主、胰腺腫塊周圍浸潤(rùn)、腫塊包繞血管、胰管擴(kuò)張、腫塊強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 部分臨床指標(biāo)及MRI征象與患者生存時(shí)間的單因素及多因素分析結(jié)果

圖5-圖6 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近器官侵犯及轉(zhuǎn)移的生存曲線對(duì)照?qǐng)D。圖5示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存時(shí)間明顯低于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；圖6示有鄰近器官侵犯及轉(zhuǎn)移的患者生存時(shí)間明顯低于無(wú)鄰近器官侵犯及轉(zhuǎn)移的患者。

3 討論

胰腺導(dǎo)管腺癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)是重要死因之一，且發(fā)病率逐年增高。它起病較為隱匿[3]，早期常無(wú)明顯臨床癥狀[4]，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)即為中晚期[5]。它的預(yù)后通常較差[6]，2年生存率非常低。根治性手術(shù)是首選的治療方式[7]，如無(wú)法手術(shù)，則只能行藥物或放化療等保守治療。腫瘤所在部位、大小、周圍浸潤(rùn)等情況均會(huì)影響手術(shù)方案的制定。腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等則會(huì)對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生較大影響。本研究中，只有2例生存期達(dá)到兩年(4.4%)，均為發(fā)現(xiàn)相對(duì)較早的病例且行手術(shù)根治，并進(jìn)行了多療程化療。本研究中，患者的2年生存率明顯低于張鳳萍等[8]的研究結(jié)果。我們認(rèn)為主要原因是本組病例多數(shù)發(fā)現(xiàn)較晚，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例均較高，部分只能行保守治療，相比均行根治性手術(shù)的病例組，生存率會(huì)有明顯的降低。

本研究中，多個(gè)臨床指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的影響均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為這是因?yàn)橐认賹?dǎo)管腺癌一般前期癥狀不明顯，到中晚期行磁共振檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。此時(shí)多數(shù)患者已有臨床指標(biāo)的異常，所以很難在統(tǒng)計(jì)學(xué)上出現(xiàn)差異。本組病例中，CA-125及CA-129升高的分別比例達(dá)71.1%及86.7%，均高于國(guó)內(nèi)陳玉燕等人[9]的研究結(jié)果。

磁共振是現(xiàn)在應(yīng)用較廣泛的影像學(xué)檢查。它具有軟組織分辨率高、掃描視野大及多模態(tài)成像的優(yōu)點(diǎn)[10]，能夠較好的顯示病灶的形態(tài)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，且不會(huì)對(duì)病人造成輻射損傷[11]。它的常用序列包括T1WI、T2WI等,常與脂肪抑制及水抑制技術(shù)聯(lián)合使用。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)胰腺腫瘤的鑒別診斷有重要意義，且能夠提高胰腺癌的早期診斷機(jī)率。

所有磁共振征象中，臨床治療方式的選擇、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)病人的生存時(shí)間有明顯影響，是影響患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素。根據(jù)以往Lee S等[12]的研究，病變出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化是影響生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，本研究中環(huán)形強(qiáng)化病例在生存期上短于表現(xiàn)為其它強(qiáng)化方式的病例，但是病例過(guò)少，且部分病例發(fā)現(xiàn)較早，所以沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)劉心悅等人的研究，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是獨(dú)立的預(yù)后影響因素，與我們的研究相同。我們認(rèn)為這是因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移一般預(yù)示著腫瘤進(jìn)入晚期，或者腫瘤發(fā)現(xiàn)相對(duì)較早，但惡性程度較高，所以病人生存幾率會(huì)明顯下降。鄰近其它臟器侵犯及轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致腫瘤行手術(shù)切除的幾率下降，特別是肝臟等部位的轉(zhuǎn)移會(huì)嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，并對(duì)病人的心態(tài)產(chǎn)生消極影響，使得生存時(shí)間明顯下降。

國(guó)內(nèi)潘龍等人[7]的研究認(rèn)為，胰周血管侵犯對(duì)胰腺癌患者治療方案的選擇及預(yù)后意義重大。本研究認(rèn)為胰周血管的侵犯對(duì)患者的生存時(shí)間不是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但是也會(huì)對(duì)患者生存時(shí)間產(chǎn)生影響，有血管侵犯的病人平均生存時(shí)間短于沒(méi)有該因素的病人。由于血管侵犯與其它影響胰腺癌預(yù)后的因素有相關(guān)性，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析。我們認(rèn)為胰腺癌的血管侵犯一般表明胰腺腫塊的體積較大，且有更大的幾率發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以會(huì)與部分因素存在相關(guān)性，也會(huì)降低病人的生存幾率。

本研究的局限性：首先，病例數(shù)相對(duì)較少，這會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚，以后的研究應(yīng)當(dāng)盡量增大樣本量；其次，我們沒(méi)有對(duì)所有的MRI參數(shù)進(jìn)行分析，比如病灶的ADC值等，研究仍然不夠全面。

綜上所述，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查能夠較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)胰腺導(dǎo)管腺癌患者的預(yù)后。是否行手術(shù)治療會(huì)對(duì)病人生存時(shí)間產(chǎn)生影響。部分MRI征象，特別是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和鄰近器官侵犯及轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)強(qiáng)烈提示病人的預(yù)后較差。血管侵犯不是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但是也會(huì)對(duì)病人生存時(shí)間產(chǎn)生影響。MRI檢查聯(lián)合相關(guān)的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生制定治療計(jì)劃提供有效幫助，從而提升病人的生存時(shí)間。