原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)?

鄭釗文 段曉蓓 林 茵 曾維婷 陳家輝 王國杰 李榮崗 陳相猛,*

1.江門市中心醫(yī)院放射科 (廣東 江門 529030)

2.江門市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(廣東 江門 529030)

3.江門市中心醫(yī)院病理科 (廣東 江門 529030)

4.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院放射科(廣東 珠海 519000)

原發(fā)性肺淋巴瘤是指起源于肺內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，占全身淋巴瘤的0.4%，結(jié)外淋巴瘤的3.6%，其中原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(primary pulmonary mucosaassociated lymphoid lymphoma，PPMALT)為最常見的病理亞型，約占確診病例的70-90%[1]。隨著CT(computed tomography)掃描技術(shù)和后處理重建能力的提高，胸部CT平掃和增強檢查在胸部疾病診斷中得到普遍應(yīng)用。本文回顧性收集經(jīng)病理組織學(xué)證實，具有完整臨床和影像學(xué)資料的15例PPMALT患者，分析和總結(jié)其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、肺部CT和18F-FDG PET/CT(positron emission tomography-computed tomography)特征等，旨在提高對該病的臨床放射學(xué)診斷水平。

1 資料與方法

1.1 患者資料本研究為回顧性設(shè)計，通過檢索醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫，收集江門市中心醫(yī)院及中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，2011年4月至2023年3月經(jīng)病理組織學(xué)證實為PPMALT的住院患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：活檢并通過病理組織學(xué)和免疫組化證實；活檢前接受胸部CT和/或PET/CT檢查；影像學(xué)資料可以完整閱讀分析；確診前未接受過任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：活檢證實為淋巴瘤，但病理類型為非MALT的患者；其他肺部惡性腫瘤患者；影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量不能達到診斷要求。PPMALT的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有明確的病理組織學(xué)診斷依據(jù)；影像學(xué)上顯示肺、支氣管受累，伴或不伴肺門淋巴結(jié)腫大，但未見縱隔淋巴結(jié)增大；既往無肺外淋巴瘤診斷病史，且發(fā)病后3個月內(nèi)，仍未出現(xiàn)肺外淋巴瘤征象；通過多項檢查排除肺外淋巴瘤或淋巴細胞白血病等淋巴造血系統(tǒng)疾病[2]。

1.2 胸部CT檢查方法和征象閱讀15例患者均在放射科接受胸部CT檢查，5例采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT；3例采用Siemens Somatom Definition雙源CT；4例采用GE Discovery CT750 HD螺旋CT；3例采用Toshiba Aquilion 64排CT。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流為自動毫安秒技術(shù)，視野(field of view，F(xiàn)OV)320mm，層厚為0.625-1.5mm。掃描范圍從雙側(cè)肺尖部至雙側(cè)肺底部，頭先進，囑患者深呼吸，屏氣狀態(tài)完成CT平掃。

13例患者接受增強CT掃描：保持和胸部CT平掃同樣的方向和范圍；使用非離子型碘對比劑(濃度：350mg/mL；劑量80～100 mL)，經(jīng)肘前靜脈以2.5～3.5mL/s的流率由高壓注射器注射，動脈期和靜脈期分別為注射對比劑后30s和60s進行圖像采集。在后處理工作站進行圖像后處理，獲得冠狀面和矢狀面多平面重組圖像，層厚均為3.0mm。

CT征象閱讀和記錄由兩名胸部放射亞專業(yè)方向的高年資醫(yī)生，在未知病理結(jié)果的前提下完成，意見不統(tǒng)一通過協(xié)商達成最終意見。包括以下征象：(1)數(shù)量(單發(fā)，多發(fā))；(2)位置(左肺上葉、下葉；右肺上葉、中葉、下葉)；(3)分型(結(jié)節(jié)腫塊型，表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)腫塊影，邊界清晰或模糊；肺炎實變型，表現(xiàn)為大片狀或節(jié)段樣分布的致密影及實變影；支氣管血管淋巴管型，表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的斑片狀或網(wǎng)格狀模糊影；粟粒型，表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)狀致密影；混合型，表現(xiàn)為上述兩種或兩種以上亞型同時出現(xiàn))；(4)空氣支氣管征(病灶內(nèi)可見充氣支氣管影)；(5)血管造影征(增強圖像顯示病灶內(nèi)強化血管影)；(6)病灶周圍磨玻璃密度影；(7)支氣管擴張(病灶內(nèi)部顯示的支氣管管徑超過近端支氣管管徑)；(8)空洞；(9)鈣化；(10)胸腔積液等[3-4]。

1.318F-FDG PET/CT檢查

9例患者接受了18F-FDG PET/CT檢查：采用美國GE Discovery VCT64型PET/CT儀，顯像劑為18F-FDG(廣州市原子高科同位素公司；放化純＞95%)。檢查前患者禁食至少6h，空腹血糖水平控制在8.1mmol/L以下。按體質(zhì)量3.70～5.55 MBq/kg 注射18F-FDG并囑患者于暗室內(nèi)安靜平臥休息60分鐘，排尿后進行檢查。圖像采集從頭部到股骨中段。掃描參數(shù)：層厚3.75mm，重建層厚1.25mm；采集完成后利用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正。在PET圖像上，根據(jù)病灶位置勾畫感興趣區(qū)，工作站軟件自動計算病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standard uptake value，SVUmax)。

1.4 病理組織學(xué)診斷及免疫組化15例中有8例行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，1例行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，5例接受手術(shù)病理活檢，1例接受纖維支氣管鏡活檢。全部病例均行鏡下大體標(biāo)本觀察和免疫組化結(jié)果分析，由一位高年資病理科醫(yī)生復(fù)習(xí)閱片診斷。PPMALT鏡下表現(xiàn)為彌漫性分布的小B淋巴細胞，細胞形態(tài)不一，包括邊緣區(qū)細胞、單核樣細胞及小淋巴樣細胞，并可見中心母細胞及免疫母細胞散在分布。腫瘤細胞常圍繞殘存的生發(fā)中心生長，并可見特征性的淋巴上皮樣病變，表現(xiàn)為支氣管、細支氣管及肺泡上皮的淋巴細胞浸潤。免疫組化染色顯示腫瘤細胞表達全B細胞標(biāo)志物，CD19、CD20、CD79a、PAX5和Bcl-2陽性，約半數(shù)可表達CD43，CD10和Bcl-6可顯示殘存的生發(fā)中心，CD21和CD23顯示殘存的濾泡樹突網(wǎng)，CD3、CD5、CD23和Cyclin D1陰性，腫瘤細胞Ki67增殖指數(shù)為5%～20%[5]。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查15例PPMALT患者中，男7例，女8例；年齡37～70歲，平均年齡為(56.3±9.6)歲。臨床癥狀方面：咳嗽、咳痰8例；咯血1例；發(fā)熱、貧血1例；胸痛、胸悶1例；4例無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，為入院檢查意外發(fā)現(xiàn)。3例有長期吸煙史。所有病例均未訴及自身免疫疾病病史。8例患者有β2微球蛋白(beta-2 -microglobulin)檢驗，其中7例正常；1例升高值為3.15(參考值范圍：1～3mg/L)。12例有乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)檢驗，其中9例正常；1例升高值為884(參考值范圍：120～250 IU/L)。

2.2 胸部CT平掃和增強表現(xiàn)4例為單發(fā)病灶，其中3例累及單個肺葉；1例單發(fā)病灶跨越葉間裂生長。11例為多發(fā)病灶。影像學(xué)亞型：結(jié)節(jié)腫塊型8例(53.3%)(圖1A-C)；肺炎實變型4例(26.7%)(圖2A-C)；支氣管血管淋巴管型1例(6.6%)(圖3A-C)；混合型2例(13.3%)；未見粟粒型。

圖1A-圖1C 男，53歲，咳嗽、咳痰伴左側(cè)胸痛20天，結(jié)節(jié)腫塊型PPMALT。圖1A、1B CT橫斷位肺窗顯示左肺上葉和右肺下葉孤立性軟組織腫塊，左肺上葉腫塊內(nèi)部可見空氣支氣管征伴支氣管擴張征(白箭)。圖1C 病理組織學(xué)診斷(HE，×40)。圖2A-圖2C 女，64歲，發(fā)現(xiàn)雙肺病變10余天，肺炎實變型PPMALT。圖2A CT橫斷位肺窗顯示雙肺多發(fā)大片狀實變影，可見磨玻璃樣邊緣(白箭)、空氣支氣管征及支氣管擴張(黑箭)。圖2B 橫斷位增強縱隔窗顯示病灶強化均勻，可見血管造影征(白箭)。圖2C 病理組織學(xué)診斷(HE，×10)。

圖3A-圖3C 女，42歲，間斷發(fā)熱20余天，支氣管血管淋巴管型PPMALT。圖3A、3B CT橫斷位和冠狀位肺窗顯示雙肺彌漫性斑片狀磨玻璃樣密度影，沿支氣管血管束分布，局部小葉間隔增厚。圖3C 病理組織學(xué)診斷(HE，×40)。圖4A-圖4C 男，53歲，活動后氣促1月余，肺炎實變型PPMALT。圖4A CT橫斷位肺窗顯示雙肺上葉片狀實變影，伴空氣支氣管征(白箭)。圖4B 橫斷位增強縱隔窗顯示病灶呈輕中度均勻強化，可見血管造影征(白箭)。圖4CPET橫斷位顯示雙肺病灶18F-FDG均攝取增高，SUVmax為6.7(白箭)。

胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)方面，10例(66.7%)出現(xiàn)空氣支氣管征，其中7例(46.7%)伴有支氣管擴張；7例(46.7%)磨玻璃樣改變；4例(26.7%)胸腔積液。病灶內(nèi)部均無出現(xiàn)鈣化；未見空洞形成。

胸部CT增強檢查：12例呈均勻強化，1例為不均勻強化；強化程度：4例明顯強化(CT值增加≥40 HU(hounsfiled unit))，9例輕中度強化(CT值增加<40 HU)。9例(69.2%)病灶內(nèi)部可見血管造影征。

2.318F-FDG PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)9例患者接受全身18F-FDG PET/CT顯像，SUVmax范圍為1.8～6.7，平均值為(3.8±1.9)。其中結(jié)節(jié)腫塊型4例，SUVmax范圍為1.8～5.9；肺炎實變型3例，SUVmax范圍為2.4～6.7(圖4A-C)；支氣管血管淋巴管型1例，SUVmax為5.6；混合型1例，SUVmax為2.3。

3 討論

原發(fā)性肺淋巴瘤定義為肺實質(zhì)或者支氣管的淋巴組織異常增生，占原發(fā)性肺部腫瘤性病變的0.5～1.0%。PPMALT是一種低級別B細胞的結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，屬于惰性淋巴瘤，發(fā)病隱匿，病程較長，預(yù)后較好，患者5年生存率高于85%。由于臨床癥狀和影像學(xué)征象不典型，缺少特異性的生物學(xué)診斷標(biāo)記物，導(dǎo)致PPMALT在臨床實際工作中經(jīng)常被誤診或延遲診斷。

本文納入15例PPMALT患者，男女比例為1：1.1，無明顯性別差異；發(fā)病年齡為(56.3±9.6)歲，僅有1例患者在40歲以下，與既往研究報道接近[2]。有學(xué)者認為吸煙可能是PPMALT的危險因素之一，本組吸煙患者比例為20%(3/15)，因此吸煙與PPMALT的關(guān)系有待進一步研究[3,6]。PPMALT患者多無明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀，部分患者表現(xiàn)為意外發(fā)現(xiàn)的肺部異常。出現(xiàn)癥狀者常表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難、咯血等，較少出現(xiàn)發(fā)熱或體重下降等癥狀，Borie等認為這與病變的生物學(xué)行為及侵襲程度相關(guān)[6-7]。本組患者最常見的臨床癥狀為咳嗽(53.4%)，無癥狀者占26.7%，僅有1例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，與既往文獻報道結(jié)果接近[2]。PPMALT患者的實驗室檢查大多正常，少數(shù)患者會出現(xiàn)血清相關(guān)標(biāo)記物水平異常，如癌胚抗原升高，非小細胞肺癌抗原升高，乳酸脫氫酶升高等，但相關(guān)文獻報道較少[8]。

PPMALT的腫瘤細胞沿著支氣管血管束和小葉間隔生長，浸潤肺泡壁，充填肺泡腔，其胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)多樣，主要分為五種亞型:(1)結(jié)節(jié)腫塊型；(2)肺炎實變型；(3)支氣管血管淋巴管型；(4)粟粒型；(5)混合型[1,3]。最常見類型為結(jié)節(jié)腫塊型，本組有8例(53.3%)出現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊，其次為肺炎實變型4例(26.7%)、支氣管血管淋巴管型1例(6.7%)、混合型2例(13.3%)，未見粟粒型，與既往文獻報道的影像學(xué)亞型分布趨勢基本一致[2-3]。

Hu M等認為空氣支氣管征是PPMALT的重要影像學(xué)表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)為腫瘤細胞黏膜下生長，支氣管結(jié)構(gòu)無破壞，本組有10例(66.7%)出現(xiàn)該征象[9]。部分PPMALT患者在空氣支氣管征的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)不同程度支氣管擴張。本組10例空氣支氣管征中有7例出現(xiàn)了支氣管擴張。綜合既往文獻報道，我們認為PPMALT腫瘤細胞早期沿著肺淋巴網(wǎng)絡(luò)擴散，浸潤支氣管壁外肺間質(zhì)，支氣管管壁未受累及，保持正常通氣功能，CT上表現(xiàn)為空氣支氣管征；當(dāng)腫瘤細胞進一步蔓延，浸潤至支氣管周圍肺實質(zhì)，造成支氣管周圍組織破壞，肺泡塌陷，支氣管應(yīng)力性降低、彈性減弱導(dǎo)致管徑增粗，CT上出現(xiàn)支氣管擴張[4]。亦有學(xué)者認為支氣管擴張的病理基礎(chǔ)為腫瘤細胞產(chǎn)生纖維組織，不同程度地牽拉鄰近支氣管所致[10]。PPMALT患者大多數(shù)為通過穿刺活檢確診，病理取材組織量有限，難以在鏡下完整地觀察病灶內(nèi)部支氣管及其周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生的微觀變化，需要進一步研究論證。

陳立婷等提出病灶周圍磨玻璃密度影在PPMALT診斷上具有一定的特異性，出現(xiàn)此征象可能是由于腫瘤細胞浸潤周圍組織、使肺泡內(nèi)不完全充盈或積液形成[11]。本組病例中病變邊緣出現(xiàn)磨玻璃樣改變者共有7例，且在不同影像學(xué)亞型上均有出現(xiàn)。血管造影征是指病灶內(nèi)部觀察到正常強化血管影，病理基礎(chǔ)可能為腫瘤細胞沿支氣管血管束間質(zhì)浸潤，而血管壁保留完整沒有破壞[1]。本組樣本中9例出現(xiàn)血管造影征(69.2%)。PPMALT腫瘤細胞排列緊密、形態(tài)一致，細胞質(zhì)少，生長緩慢不易發(fā)生囊變壞死，病灶密度多表現(xiàn)均勻，增強掃描呈輕中度均勻強化，本組病例中12例強化均勻，與既往文獻報道一致[12]。

18F-FDG PET/CT在肺部腫瘤的鑒別診斷、臨床分期和療效評價中具有重要作用，PPMALT在PET/CT檢查上多表現(xiàn)為18F-FDG攝取不同程度增高[13]。本組接受PET/CT檢查的所有病例，其病灶均有不同程度放射性濃聚，SUVmax范圍為1.8～6.7，平均值為(3.8±1.9)，與既往文獻報道一致[14]。Peng Y等認為結(jié)節(jié)腫塊型SUVmax高于肺炎實變型，但本組病例中有兩例結(jié)節(jié)腫塊型病變的SUVmax低于肺炎實變型，原因可能為病灶徑線較小導(dǎo)致FDG攝取較低[15]。

PPMALT發(fā)病率較低，臨床和影像學(xué)特異性表現(xiàn)較少，因此在實際工作中需要與其他肺部病變鑒別：(1)肺癌：常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，伴有分葉征、細短毛刺征和胸膜凹陷征等惡性征象[16-17]；(2)肺炎：一般具有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，實驗室檢查白細胞、中性粒細胞等指標(biāo)明顯升高，經(jīng)規(guī)律抗炎治療后病灶迅速吸收縮?。?3)韋格氏肉芽腫：為全身多系統(tǒng)性疾病，主要累及上、下呼吸道和腎臟，常表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊，內(nèi)部常見壞死、空洞形成[18]。

本研究局限性：(1)樣本量較少，需要進一步增加樣本量進行觀察論證；(2)部分患者未行胸部CT增強和PET/CT檢查，未能對影像學(xué)征象做出對比分析；(3)只納入了PPMALT，未收集其他病理亞型如彌漫大B細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤等。

綜上所述，PPMALT為發(fā)病率較低、診斷相對困難的一組肺部疾病。臨床實踐中，在胸部CT上肺部病變出現(xiàn)空氣支氣管征、支氣管擴張、邊緣磨玻璃樣改變、血管造影征和輕中度均勻強化等征象，應(yīng)考慮到本病的可能性。對于高度懷疑PPMALT的患者,應(yīng)及時行病理活檢及免疫組化檢查，以盡早明確診斷。