磁共振多延遲三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記和一站式CTA-CTP對(duì)急性缺血性腦血管病變患者診斷價(jià)值比較

梁 振

山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院影像科(山東 濟(jì)南 271103)

急性缺血性腦血管病變(acute ischemic cerebrovascular disease，AICVD)按病因可區(qū)分為血栓形成性和栓塞性兩大類[1]，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是局灶性急性神經(jīng)功能的一過(guò)性缺失，它是有腦組織或視網(wǎng)膜的缺血引起，這種缺血改變是一過(guò)性短暫性的；缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)主要是由腦動(dòng)脈主干或小穿支動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈壁內(nèi)、中膜的炎性改變引起血栓形成或動(dòng)脈閉塞所致的管壁血供減少或中斷[2]。臨床癥狀多為驟然發(fā)病，急性期(6～24h)經(jīng)檢查常表現(xiàn)為缺血區(qū)域的腦組織出現(xiàn)蒼白及輕微至輕度腫脹情況，神經(jīng)細(xì)胞、星形細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞呈現(xiàn)出非常明顯的缺血性改變[3]，若患者未在短時(shí)間窗內(nèi)采取有效治療措施，會(huì)出現(xiàn)偏側(cè)肢體癱瘓、語(yǔ)言功能缺失等長(zhǎng)期的后遺改變，給患者及社會(huì)帶來(lái)了巨大壓力和負(fù)擔(dān)。多數(shù)患者發(fā)病就診時(shí)已發(fā)生缺血性腦血管病變，因此，該病治療難度大，且預(yù)后效果差。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)與設(shè)備的不斷發(fā)展與進(jìn)步，DSA即數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)已成為腦血管病變的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[4]。近年來(lái)，磁共振多延遲三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記(3D arterial spin labeling，3D-ASL)和一站式CT血管成像(CT angiography，CTA)-CT灌注成像(CT perfusion，CTP)廣泛應(yīng)用于腦部疾病的診斷及預(yù)后效果評(píng)估。3D-ASL是一種無(wú)創(chuàng)的、無(wú)需造影劑、操作簡(jiǎn)單易行、重復(fù)性好的測(cè)量腦灌注方法[5]；CTA-CTP是高效、無(wú)創(chuàng)的腦血管檢查方法，不但大大減少患者的輻射劑量及造影劑劑量，還可以對(duì)全腦的血管情況及功能情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[6]。因此，本研究分析了3D-ASL和一站式CTA-CTP對(duì)AICVD的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2021年6月在本院就診的128例疑似AICVD患者為研究對(duì)象，其中男性67例，女性61例；年齡42～75歲，平均(58.51±8.26)歲；合并基礎(chǔ)病：糖尿病13例，高血壓78例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管病臨床管理指南(節(jié)選版)-缺血性腦血管病臨床管理》[7]中CIS中和TIA的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時(shí)發(fā)病時(shí)間介于6～24h；均獲得患者以及家屬的知情同意，然后簽署知情同意書并入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血及出血功能障礙者；合并缺血性心臟病者；合并肝腎功能損傷者；體內(nèi)存有鐵磁性金屬異物者可能影響患者安全者；體內(nèi)植入心臟起搏器并正常使用者；合并癲癇發(fā)作、幽閉恐懼癥者。經(jīng)DSA診斷確診為AICVD患者114例，其中TIA 29例、小面積CIS 45例、大面積CIS 40例。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器設(shè)備 數(shù)字減影血管造影機(jī)(GE公司，型號(hào)GE3100IR)，超導(dǎo)磁共振(Philips公司，型號(hào)Ingenia 3.0T)，炫速雙源CT(Siemens公司，型號(hào)SOMATOM Definition Flash)。

1.2.2 3D-ASL檢查 采用Ingenia 3.0T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行MR常規(guī)掃描：包括T1加權(quán)像(T1Weighted Image，T1WI)、T2加權(quán)像(T2Weighted Image，T2WI)。掃描參數(shù)為T1WI: 重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)為2045 ms、視野范圍(field of vision，F(xiàn)OV)為230mm×230mm，矩陣356×215，層厚5.5mm，層間距為1.0mm，掃描層數(shù)為21。T2WI:TR為9000ms、FOV為230mm×230mm，矩陣404×256，層厚0.8mm，層間距為0mm，掃描層數(shù)為160。3D-ASL檢查采用回波平面成像技術(shù)，延遲時(shí)間(post label delay，PLD)為2.5s，掃描參數(shù)：TR為5276ms，回波時(shí)間(Echo Time，TE)為9.8ms，F(xiàn)OV 240mm×240mm，矩陣512×8，層厚4.0mm，層間距1mm，掃描層數(shù)為16。

1.2.3 CTA-CTP檢查 所有疑似患者均進(jìn)行腦部CT平掃，排除出血、腦積水、水腫等疾病，掃描參數(shù)：120kV，250mAs，層厚5 mm。CTP-CTA檢查：采用雙桶(150mL×2)高壓注射器，快速團(tuán)注50mL非離子對(duì)比劑碘佛醇(100mL：74.1g)，注射速率為5mL/s，然后同樣速率注射30mL生理鹽水再行動(dòng)態(tài)容積掃描，掃描參數(shù)：80kV，100mAs，層厚5mm、層間距5mm。保持5s后，給所有疑似患者注入對(duì)比劑，應(yīng)用容積螺旋穿梭技術(shù)(volume helical shuttle，VHS)進(jìn)行搖籃床持續(xù)穿梭往復(fù)運(yùn)動(dòng)，其覆蓋范圍約為120mm，合計(jì)掃描時(shí)間57.6s，共連續(xù)掃描30次。

1.2.4 DSA 檢查(金標(biāo)準(zhǔn)) 于3D-ASL與CTA-CTP檢查結(jié)束后24 h內(nèi)進(jìn)行，介入術(shù)前需要禁止飲食6小時(shí)，通過(guò)數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行檢測(cè)，采用Seldinger技術(shù)，由患者股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，并選擇性由頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈注入適量非離子型碘造影劑，依次造影獲取多幀DSA圖像。

1.2.5 圖像處理 由3位具有5年以上放射診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師綜合分析所有納入對(duì)象的磁共振多延遲3D-ASL及CTA-CTP圖像。掃描結(jié)束后將所得的數(shù)據(jù)傳至工作站(GE AW4.6)，經(jīng)Perfusion 4D的后處理軟件處理。獲取腦血流量(cerebral bloodflow，CBF)圖、并測(cè)量異常灌注區(qū)及對(duì)稱側(cè)血管感興趣區(qū)(ROI)，識(shí)別疑似患者是否存在側(cè)腦血流量灌注異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以DSA 結(jié)果為該研究診斷金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)一致性檢驗(yàn)比較磁共振多延遲3D-ASL、CTA-CTP與DSA金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的一致性，Kappa值≥0.7表示一致性較高，Kappa值介于0.4～0.7表示一致性中等，Kappa值＜0.4表示一致性較弱；兩種方法的診斷價(jià)值采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 磁共振多延遲3D-ASL診斷結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)128例疑似AICVD患者經(jīng)磁共振多延遲3D-ASL診斷，112例患者腦血管發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)(圖1)，16例患者腦血管圖像未發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)；與金標(biāo)準(zhǔn)DSA 檢查結(jié)果對(duì)比，kappa值為0.774，具有較好的診斷價(jià)值。詳見(jiàn)表1。

表1 磁共振多延遲3D-ASL診斷結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)

圖1 磁共振多延遲3D-ASL診斷影像學(xué)表現(xiàn)；(PLD=2.5s時(shí)，右側(cè)大腦半球血流量多于左側(cè))圖2A-圖2B CTA-CTP診斷影像學(xué)表現(xiàn)；(CTA檢查，大腦中動(dòng)脈閉塞，見(jiàn)圖2A；CTP檢查，病灶區(qū)域CBV降低，見(jiàn)圖2B)

2.2 CTA-CTP診斷結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)128例疑似AICVD患者經(jīng)CTA-CTP診斷，111例患者腦血管發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)(圖2)，17例患者腦血管圖像未發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)；與金標(biāo)準(zhǔn)DSA診斷結(jié)果比較，kappa值為0.670，具有較好的診斷價(jià)值。見(jiàn)表2。

表2 CTA-CTP診斷結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)

2.3 多延遲3D-ASL與CTA-CTP診斷AICVD效能比較與DSA診斷金標(biāo)準(zhǔn)比較，兩種檢測(cè)方法診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；多延遲3D-ASL診斷AICVD的kappa值高于CTA-CTP(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多延遲3D-ASL與CTA-CTP診斷缺血性腦血管病變效能比較

表4 多延遲3D-ASL與CTA-CTP診斷不同類型AICVD結(jié)果比較

2.4 多延遲3D-ASL與CTA-CTP診斷不同類型AICVD結(jié)果比較128例疑似AICVD患者經(jīng)多延遲3D-ASL診斷確診TIA 30例、小面積CIS 39例、大面積CIS 43例，檢出率分別為23.44%、30.47%、33.59%，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA 診斷結(jié)果比較，kappa值為0.848；經(jīng)CTA-CTP診斷確診TIA 30例、小面積CIS 39例、大面積CIS 42例，檢出率分別為23.44%、30.47%、32.81%，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA 診斷結(jié)果比較，kappa值為0.676。兩種方法檢出情況差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 多延遲3D-ASL與CTA-CTP診斷不同類型AICVD效能比較多延遲3D-ASL診斷不同類型AICVD的敏感度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、kappa值高于CTA-CTP(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 多延遲3D-ASL與CTA-CTP診斷不同類型AICVD效能比較

3 討論

AICVD臨床常見(jiàn)為TIA和CIS，局部腦缺血癥狀在24小時(shí)以內(nèi)完全緩解者稱為TIA，局部腦缺血癥狀持續(xù)24小時(shí)仍然存在者稱之為CIS，臨床癥狀多表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙，如偏側(cè)肢體癱瘓、語(yǔ)言功能缺失等，且該病的預(yù)后效果較差，致殘率與二次復(fù)發(fā)率極高，給患者及家庭的日常生活及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響和沉重負(fù)擔(dān)[8-9]。因此，早期診斷出缺血性腦血管病變患者，快速有效地診斷出患者病情進(jìn)展，能夠制定出針對(duì)患者的合理治療方案和干預(yù)措施，增加患者預(yù)后恢復(fù)效果具有重要意義。傳統(tǒng)主要采取CT等診斷評(píng)估患者腦血管病變情況，CT雖可不受其他物質(zhì)干擾影響，對(duì)患者血管病變?cè)\斷有一定的敏感度，但對(duì)腦血管形態(tài)改變無(wú)法準(zhǔn)確判斷[10]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的快速更新迭代，疾病檢查診斷技術(shù)也在不斷更新，功能成像技術(shù)因其較傳統(tǒng)檢查方式的巨大優(yōu)勢(shì)，已被醫(yī)療事業(yè)廣泛應(yīng)用于各疾病系統(tǒng)的診斷[11]。因此本研究探討了近幾年來(lái)常用的腦部疾病兩種影像學(xué)診斷技術(shù)(3D-ASL和一站式CTA-CTP)對(duì)AICVD的診斷價(jià)值，并為該病的早期判斷、早期干預(yù)及預(yù)后評(píng)估提供更多的證據(jù)支持。

3D-ASL是對(duì)流入動(dòng)脈血液進(jìn)行連續(xù)標(biāo)記，使其自旋弛豫狀態(tài)改變，待標(biāo)記的血液流入腦組織后，進(jìn)行全腦三維快速成像[12]。既往研究報(bào)道[13]，3D-ASL可以精確定位病變區(qū)信號(hào)，會(huì)提供全腦的血流灌注信息，提高采集圖像的速度和成像的質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，128例疑似AICVD患者經(jīng)磁共振多延遲3D-ASL診斷，112例患者腦血管發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，16例患者腦血管圖像未發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)；與金標(biāo)準(zhǔn)DSA診斷結(jié)果比較，kappa值為0.774，具有較好的診斷價(jià)值。分析其原因可能是，PLD=2.5 s時(shí)對(duì)于疾病灌注更趨于真實(shí)，即使血流速度慢的小動(dòng)脈受損也能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到采集層面[14]，提示應(yīng)用3D-ASL診斷AICVD，可以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)腦組織血流灌注增高區(qū)和缺血核心區(qū)的血流灌注恢復(fù)情況。CTA -CTP是在一次CT檢查中獲得全腦的CT平掃圖像、4D腦CT血管造影、腦功能灌注圖像[15]。既往研究報(bào)道[16]，CTA-CTP一站式技術(shù)掃描速度快、覆蓋范圍廣、時(shí)間分辨率高、空間分辨率高，極大地提高了診斷效率。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，128例疑似AICVD患者經(jīng)磁共振多延遲3D-ASL診斷，111例患者腦血管發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，17例患者腦血管圖像未發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)；與金標(biāo)準(zhǔn)DSA 診斷結(jié)果比較，kappa值為0.670，具有較好的診斷價(jià)值。分析其原因可能是，CTA-CTP一站式診斷有助于明確腦梗死患者血管狹窄程度及狹窄部位，腦梗死的發(fā)生部位及嚴(yán)重程度，腦組織側(cè)支循環(huán)代償情況，以及腦血流儲(chǔ)備狀況等，提示臨床應(yīng)用一站式CTA-CTP診斷，可以對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確地早期診斷與評(píng)估，為臨床治療明確方向、爭(zhēng)取寶貴的救治時(shí)間。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，128例疑似AICVD患者經(jīng)多延遲3D-ASL診斷確診TIA 30例、小面積CIS 39例、大面積CIS 43例，檢出率分別為23.44%、30.47%、33.59%，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA 診斷結(jié)果比較，kappa值為0.848；經(jīng)CTA-CTP診斷確診TIA 30例、小面積CIS 39例、大面積CIS 42例，檢出率分別為23.44%、30.47%、32.81%，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA 診斷結(jié)果比較，kappa值為0.676。多延遲3D-ASL診斷不同類型AICVD的敏感度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、kappa值高于CTA-CTP，說(shuō)明多延遲3D-ASL診斷AICVD的價(jià)值略高于一站式CTA-CTP。

綜上所述，3D-ASL和CTA-CTP診斷AICVD均有較高價(jià)值，但3D-ASL診斷效能高于CTA-CTP，且可以更有效評(píng)估不同類型AICVD，對(duì)盡早診斷及預(yù)后評(píng)估疾病，根據(jù)病患的實(shí)際情況制定有個(gè)性的治療對(duì)策具有十分重大的臨床意義，值得臨床推廣應(yīng)用。