磁共振聯(lián)合三維超聲篩查胎兒顱腦畸形的價值?

白 琎

柳州市婦幼保健院放射科 (廣西 柳州 545001)

胎兒顱腦畸形篩查是孕婦產(chǎn)前較為重要的一項檢查，通常采用影像學(xué)手段檢查胎兒顱腦發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，為孕婦安全順利分娩和胎兒健康成長提供重要保障[1]。有報道顯示，我國每年新出生嬰兒中，約4%～5%新生兒存在先天性畸形和缺陷，而顱腦畸形占比較高[2]。因此，加強孕婦孕期產(chǎn)前檢查對篩查胎兒顱腦畸形具有重要意義。但由于胎兒顱腦腔隙較多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致胎兒顱腦畸形表型復(fù)雜多變，產(chǎn)前二維超聲檢查易出現(xiàn)誤診和漏診現(xiàn)象[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，三維超聲、磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)在臨床上逐漸用于篩查胎兒顱腦畸形，可清晰觀察到胎兒腦組織中的各種信息，有助于提高胎兒顱腦畸形檢出率，但兩種檢查有利有弊，可能會影響檢測結(jié)果，且檢查價格不一[4-6]?；诖?，本研究嘗試分析1.5T MRI聯(lián)合三維超聲用于篩查胎兒顱腦畸形的臨床價值和成本效益，以期為臨床篩查胎兒顱腦畸形提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料選取2020年11月至2022年11月我院150例可疑胎兒顱腦畸形孕婦作為研究對象，均行產(chǎn)前三維超聲、MRI檢查。孕婦年齡19～37歲，平均(28.41±2.12)歲；孕周13～18周，平均(14.94±1.22)周；體質(zhì)量52～79kg，平均(65.52±4.54)kg；吸煙5例，飲酒7例；文化程度：初中及以下44例，高中/中專55例，大專及以上51例；初產(chǎn)婦89例，經(jīng)產(chǎn)婦61例。本研究均符合《赫爾辛基宣言》，并獲得本院倫理委員會批準同意。

納入標準：單胎妊娠；均在我院行三維超聲、MRI，且在我院分娩；診斷報告單提示或疑診可疑胎兒顱腦畸形；無家族遺傳病史者；圖像質(zhì)量良好，無偽影，可清晰觀察組織結(jié)構(gòu)；孕婦及家屬知情同意，自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：宮外孕；合并急性慢性感染疾?。蝗焉锲谔悄虿』蛉焉锲诟哐獕?；意識或語言障礙，無法溝通者；凝血功能障礙者；血液系統(tǒng)疾病；經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)異常者；自身免疫性疾??；嚴重心肝腎等功能障礙；合并惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 1.5T MRI檢查 采用Achieva 1.5T磁共振掃描儀(荷蘭飛利浦)檢查，8通道相控陣體線圈，孕婦需保持平臥位姿勢，叮囑孕婦盡可能保持呼吸平衡，對孕婦腹部子宮掃描檢查，重點掃描胎兒顱腦軸位、矢狀位、冠狀位，掃描參數(shù)：重復(fù)時間1000ms，回波時間121ms；帶寬488Hz/pixel，視野400mm×360mm，矩陣256×128或352×192，反轉(zhuǎn)角170°，層厚5mm，間隔1 mm。檢查過程中觀察胎兒顱腦結(jié)構(gòu)、發(fā)育情況。

1.2.2 三維超聲檢查 采用Voluson 730 Expert型彩色多普勒超聲儀(美國GE)檢查，二維探頭頻率2.0～5.5MHz，三維探頭頻率4.0～8.0MHz，孕婦需平臥位，先行二維檢查后，開展三維檢查，重點觀察胎兒顱腦雙頂徑切面、側(cè)腦室水平切面、經(jīng)小腦橫切面。檢查過程中觀察胎兒腦溝、大腦皮質(zhì)、大腦組織、腦回聲有無異常，側(cè)腦室對稱、腦中線情況，顱腦脈絡(luò)叢回聲是否存在異常，小腦顱骨是否完整等。

1.2.3 圖像分析 所有圖像傳送至處理工作站，經(jīng)后處理、圖像自動矯正，由兩名高年資影像科臨床醫(yī)師以雙盲法進行閱片，觀察胎兒是否存在顱腦畸形。診斷結(jié)果：以產(chǎn)后復(fù)查胎兒MRI或尸檢結(jié)果為“金標準”，檢查出現(xiàn)胎兒無腦組織、腦室擴張、胼胝發(fā)育不全、側(cè)腦室擴張、Dandy-Walker綜合征等一項檢查顯示陽性，則視為陽性[7]。

1.3 觀察指標(1)統(tǒng)計三維超聲、產(chǎn)前MRI檢查結(jié)果。(2)比較顱腦畸形胎兒、無顱腦畸形胎兒超聲頸部透明層厚度(nuchal translucency，NT)值、母體血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、游離β-人絨毛膜促性腺激素(free beta human chorionic gonadotropin，free-β-HCG)、游離雌三醇(μE3)水平。采用Voluson 730 Expert型彩色多普勒超聲儀檢查，在胎兒自然姿勢時觀察正中矢狀面，圖像放至最大，調(diào)節(jié)光標尺精確度(0.01mm)，測量胎兒皮膚與頸椎上軟組織間距離最寬的透明地帶，即超聲NT值。收集孕婦檢查當日空腹靜脈血3mL，3000r/min離心10min，采用微粒子免疫化學(xué)發(fā)光法檢查血清AFP、free-βHCG、μE3水平。(3)分析顱腦畸形胎兒超聲NT值與母體血清AFP、Free-β-hCG、μE3的相關(guān)性。(4)分析三維超聲、MRI診斷胎兒顱腦畸形的價值。(5)分析三維超聲、MRI診斷胎兒顱腦畸形的成本效益。通過建立決策樹模型，以現(xiàn)有參數(shù)模擬1萬名孕婦行產(chǎn)前三維超聲、MRI單獨及聯(lián)合診斷情況，確定后續(xù)事件及出現(xiàn)概率，計算期望健康結(jié)局、成本投入。統(tǒng)計3種方法成本、效果、效益、成本效益凈現(xiàn)值(Net present value，NPV)、效益/成本，NPV=效益-成本。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析錄入數(shù)據(jù)用Excel 2019軟件，數(shù)據(jù)處理用SPSS 23.0。計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，確認呈方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以()表述，采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表述，χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson。診斷效能采用Kappa一致性檢驗，kappa<0.4提示一致性較差；0.4≤kappa<0.75提示一致性中等；0.75≤kappa<1提示一致性較好。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦畸形胎兒產(chǎn)前三維超聲特征產(chǎn)后復(fù)查MRI胎兒28例，尸檢36例，結(jié)果顯示，無顱腦畸形胎兒86例，顱腦畸形胎兒64例，其中胼胝發(fā)育不全12例，Dandy-Walker綜合征25例，側(cè)腦室擴張23例，顱窩池增寬3例，Galen靜脈血管瘤1例。

產(chǎn)前三維超聲檢查結(jié)果顯示，無顱腦畸形胎兒97例，顱腦畸形胎兒53例，其中全前腦胎兒產(chǎn)前三維超聲圖像顯示胎兒頭呈圓形，頭顱橫切面可觀察到單個擴張腦室，大腦皮層組織變薄，雙側(cè)丘腦融合(圖1A)；腦膜腦膨出胎兒產(chǎn)前三維超聲圖像顯示胎兒顱骨高回聲環(huán)連續(xù)性中斷，有囊性物局部向外突出，內(nèi)見部分實性回聲(圖1B)；胼胝發(fā)育不全胎兒產(chǎn)前三維超聲圖像顯示胎兒透明隔腔消失，第三腦室增寬(圖1C)；Dandy-Walker綜合征胎兒產(chǎn)前三維超聲圖像顯示胎兒后顱窩池增寬，雙側(cè)小腦半球偏上方小腦蚓部相連，小腦半球分開，第四腦室與后顱窩池連通，連通處呈細管狀(圖1D)。

圖1A-圖1D 顱腦畸形胎兒產(chǎn)前三維超聲圖像

2.2 顱腦畸形胎兒產(chǎn)前MRI特征產(chǎn)前MRI檢查結(jié)果顯示，無顱腦畸形胎兒88例，顱腦畸形胎兒62例，胼胝發(fā)育不全胎兒產(chǎn)前MRI圖像顯示雙側(cè)側(cè)腦室遠離中線結(jié)構(gòu)，呈淚滴狀(圖2A-B)；Dandy-Walker綜合征胎兒產(chǎn)前MRI圖像顯示后顱窩池增寬，小腦蚓部不完整(圖2C)；胎兒左側(cè)大腦半球腦回發(fā)育異常(圖2D-E)。

圖2A-圖2E 顱腦畸形胎兒產(chǎn)前MRI圖像

2.3 顱腦畸形與無顱腦畸形胎兒產(chǎn)前超聲NT值、母體血清指標比較顱腦畸形胎兒超聲NT值、母體血清AFP、Free-β-hCG水平高于無顱腦畸形胎兒，母體血清μE3水平低于無顱腦畸形胎兒(P<0.05)。見表1。

表1 顱腦畸形與無顱腦畸形胎兒產(chǎn)前超聲NT值、母體血清指標比較

2.4 顱腦畸形胎兒超聲NT值與母體血清指標的相關(guān)性顱腦畸形胎兒超聲NT值與母體血清AFP、Free-β-hCG水平呈正相關(guān)，與母體血清μE3水平呈負相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 顱腦畸形胎兒超聲NT值與母體血清指標的相關(guān)性

2.5 三維超聲、MRI診斷胎兒顱腦畸形的價值產(chǎn)前三維超聲聯(lián)合MRI檢查結(jié)果顯示，無顱腦畸形胎兒77例，顱腦畸形胎兒73例。產(chǎn)前三維超聲單獨診斷胎兒顱腦畸形與金標準結(jié)果的一致性Kappa值為0.540(P<0.05)，產(chǎn)前MRI單獨診斷胎兒顱腦畸形與金標準結(jié)果的一致性Kappa值為0.754(P<0.05)，產(chǎn)前三維超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒顱腦畸形與金標準結(jié)果的一致性Kappa值為0.826(P<0.05)；其中產(chǎn)前三維超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒顱腦畸形的敏感度高于二者單獨診斷，診斷準確度高于產(chǎn)前三維超聲單獨診斷(P<0.05)。見表3-4。

表3 三維超聲、MRI診斷胎兒顱腦畸形的價值

表4 三維超聲、MRI診斷胎兒顱腦畸形的診斷效能

2.6 三維超聲、MRI診斷胎兒顱腦畸形的成本效益分析通過決策樹模型進行成本效益分析，以現(xiàn)有參數(shù)模擬對1萬名孕早期孕婦進行產(chǎn)前三維超聲、MRI單獨及聯(lián)合診斷，統(tǒng)計3種方法的成本效益，計算效益/成本，結(jié)果顯示產(chǎn)前三維超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒顱腦畸形的效益/成本最大，為3.48。見表5。

表5 三維超聲、MRI診斷胎兒顱腦畸形的成本效益分析

3 討論

胎兒顱腦畸形是一種先天性疾病，顱腦畸形包括先天性腦積液、腦膜腦膨出、胼胝發(fā)育不全、Dandy-Walker綜合征、腦室擴張等[8]。胎兒在母體子宮內(nèi)缺氧造成胎兒生長受限，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育，最后出現(xiàn)不可逆腦損傷，胎兒出生后可表現(xiàn)為腦癱、癲癇、智力低下等，嚴重時出現(xiàn)殘疾、死亡[9-10]。胎兒先天發(fā)育異常需要昂貴治療費用，且疾病無法治愈，給孕婦心理、家庭經(jīng)濟帶來沉重負擔[11]。因此，孕婦在產(chǎn)前做好檢查，對胎兒顱腦發(fā)育情況檢查顯得尤為重要。

三維超聲檢查是產(chǎn)科檢查胎兒顱腦畸形的常用方法，該檢查方法具有操作簡單、圖像直觀、價格便宜、無輻射特點，對孕婦、胎兒無不良影響，安全性高[12]。但相關(guān)研究顯示，超聲檢查時，其診斷效果易受以下因素限制：孕婦肥胖、羊水狀態(tài)、胎動情況、子宮畸形、胎兒體位等，部分孕婦檢查圖像質(zhì)量不佳，導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性和假陽性現(xiàn)象[13-14]。MRI檢查是一種有效成像手段，具有軟組織分辨率和空間分辨率高特點，能清晰觀察胎兒腦組織內(nèi)部情況，且不受胎動、羊水等因素影響，現(xiàn)已成為產(chǎn)前檢查胎兒畸形的重要手段[15]。本研究以產(chǎn)后復(fù)查胎兒MRI或尸檢結(jié)果作為金標準，發(fā)現(xiàn)三維超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒顱腦畸形與金標準結(jié)果的一致性、敏感度高于二者單獨診斷，診斷準確度較產(chǎn)前三維超聲單獨診斷高，說明三維超聲聯(lián)合MRI可進一步提高胎兒顱腦畸形診斷效果，MRI檢查能對超聲檢查結(jié)果進行補充，更好地篩查出胎兒顱腦畸形，這與張毓瑾等[16]研究觀點相似。成本效益分析是對比項目全部成本和效益評估項目價值的一種有效方法，在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，成分效益分析是衡量疾病篩查實施可行性、判斷疾病篩查優(yōu)劣的重要依據(jù)[17]。本研究分析孕婦產(chǎn)前三維超聲、MRI單獨及聯(lián)合診斷的成本效益，結(jié)果顯示二者聯(lián)合診斷胎兒顱腦畸形的效益/成本最大，具有較高經(jīng)濟性。

NT值通常需要借助超聲檢測胎兒皮膚與頸椎上軟組織間距離最寬的透明地帶，以準確測定NT值[18]。NT值>3.0mm為NT增厚，≤3.0 mm為正常，胎兒頸部淋巴管、靜脈竇連通延遲，可引起淋巴管回流障礙，促進淋巴液積聚此處，就會出現(xiàn)NT增厚，從而反饋出胎兒異常信號[19]。超聲NT檢查是產(chǎn)前檢查較為重要的一部分，臨床有研究發(fā)現(xiàn)，NT增厚可能與染色體異常、結(jié)構(gòu)畸形等有關(guān)，且具有一定診斷效能[20-21]。AFP最初在妊娠早期卵黃囊和胎兒肝臟內(nèi)合成，在母體血清內(nèi)含量較少，但胎兒先天發(fā)育異常時，胎兒分泌過多AFP經(jīng)羊水進入母體血液中，促進母體血清AFP含量增加，提示母體妊娠出現(xiàn)異常[22]。μE3在胎盤、腎上腺皮質(zhì)、胎兒肝臟中合成，μE3合成后以游離形式進入孕婦血清中，μE3高低與孕周有關(guān)，若胎兒發(fā)育不全，可減少μE3合成，導(dǎo)致母體血清中μE3含量較低[23]。Free-β-hCG是hCG亞結(jié)構(gòu)特異因子，而hCG主要由胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌，包括ɑ、β亞基，其中Free-β-hCG敏感性較高[24]，有研究顯示，母體血清Freeβ-hCG、AFP升高，μE3降低與染色體異常、胎兒顱腦病變等有關(guān)，可及時反映胎兒生長情況，有助于產(chǎn)前篩查畸形胎兒，提高胎兒疾病診斷率[25-26]。本研究發(fā)現(xiàn)，顱腦畸形胎兒超聲NT值、母體血清AFP、Free-β-hCG水平升高，母體血清μE3水平降低，且超聲NT值與母體血清AFP、Free-β-hCG呈正相關(guān)，與母體血清μE3呈負相關(guān)，可能是因為超聲NT值增厚提示胎兒生長出現(xiàn)異常，導(dǎo)致AFP、Free-β-hCG合成分泌增加及μE3分泌減少進入母體血清中，提示胎兒發(fā)育不全。

綜上所述，MRI聯(lián)合三維超聲篩查胎兒顱腦畸形具有一定診斷效能，并結(jié)合相關(guān)母體血清指標檢查，可準確反映胎兒生長發(fā)育情況，有助于提高顱腦畸形檢出率，但二者聯(lián)合成本效益較高。