全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以希望理論健康指導(dǎo)對(duì)患者恐動(dòng)癥情況及膝關(guān)節(jié)功能的影響

高娜

河南平頂山市第一人民醫(yī)院骨科 平頂山 467000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)指采用陶瓷等原料制作人工關(guān)節(jié)取代受損關(guān)節(jié),并已廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù),是終末期骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等疾病盡最大可能恢復(fù)肢體功能的一種主要手段[1-2]。接受TKA治療的患者多為老年人群,受疼痛、自我效能、疾病認(rèn)知等多種因素影響,極易產(chǎn)生恐動(dòng)癥而拒絕活動(dòng)或康復(fù)鍛煉,從而增加疼痛感知,影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此,需采取有效的干預(yù)措施,以減輕TKA患者的術(shù)后恐動(dòng)癥狀,加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。希望理論是指個(gè)體通過不斷學(xué)習(xí)形成的認(rèn)知、行為傾向,包括目標(biāo)、路徑、動(dòng)力思維三方面,讓患者保持積極的心態(tài),對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿信心,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域;健康指導(dǎo)是根據(jù)患者的具體情況、不同階段,開展個(gè)性化健康教育以獲得良好效果[3-4]。本研究回顧性分析了行TKA患者的臨床及隨訪資料,以探討希望理論為基礎(chǔ)的健康指導(dǎo)對(duì)恐動(dòng)癥情況及膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-06—2022-09我院行TKA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合TKA指征且手術(shù)過程順利。(2)恐動(dòng)癥評(píng)定量表(TSK)[5]評(píng)分>37分。(3)首次接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要器官嚴(yán)重功能障礙、凝血功能異常、自身免疫性疾病者。(2)存在認(rèn)知溝通功能障礙者。(3)臨床及隨訪資料不全者。共納入92例患者,根據(jù)干預(yù)方法分為常規(guī)干預(yù)組(對(duì)照組)和以希望理論為基礎(chǔ)的健康指導(dǎo)組(觀察組),各46例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對(duì)照組:術(shù)前評(píng)估患者心理狀態(tài),為患者播放手術(shù)相關(guān)視頻,進(jìn)行健康宣教。術(shù)后密切觀察患者各項(xiàng)生命體征,加強(qiáng)疼痛、早期功能鍛煉管理,并進(jìn)行飲食、用藥等方面指導(dǎo)。告知患者相關(guān)注意事項(xiàng),鼓勵(lì)盡早進(jìn)行功能鍛煉。出院后電話隨訪,1次/2周,囑其定期復(fù)診。觀察組實(shí)施Snyder希望理論的健康指導(dǎo):(1)組建Snyder希望理論的健康指導(dǎo)小組:由1名心理師、3名康復(fù)師、3名骨科護(hù)士組成。小組成員均接受Snyder希望理論培訓(xùn),心理師學(xué)習(xí)系統(tǒng)化希望理論,康復(fù)師掌握TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容,均經(jīng)考核通過。以希望理論為框架,共同制定干預(yù)方案,監(jiān)督骨科護(hù)士實(shí)施。(2)具體干預(yù)措施:①希望感(術(shù)后第1～8天,1次/d,15 min/次)。由心理師負(fù)責(zé)對(duì)患者一對(duì)一開展,運(yùn)用Herth希望指數(shù)量表(herth hopescale,HHI)和自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)評(píng)分、恐動(dòng)癥評(píng)定量表(TSK)評(píng)分、對(duì)患者的希望水平、恐動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)估,并告知評(píng)估結(jié)果。詳細(xì)講解恐動(dòng)癥的發(fā)生機(jī)制、危害,糾正患者對(duì)鍛煉的認(rèn)知偏差,幫助其建立自身想達(dá)到的效果、最想改善康復(fù)鍛煉期間的哪些不適癥狀、自身興趣愛好等愿景清單。②目標(biāo)(術(shù)后第1～8天,1次/d,10 min/次,出院后可電話隨訪干預(yù))。由康復(fù)師、骨科護(hù)士負(fù)責(zé),以一對(duì)一方式開展。每日清晨查看患者愿景清單,結(jié)合恐動(dòng)程度制定針對(duì)性目標(biāo),并了解患者前一天目標(biāo)完成情況。出院前1天,康復(fù)師幫助患者制定居家康復(fù)目標(biāo),發(fā)放清單。骨科護(hù)士電話隨訪1次/周,持續(xù)監(jiān)督。③路徑和意愿信念。分為尋找支持力量、回顧與分享兩個(gè)主題。尋找支持力量由骨科護(hù)士負(fù)責(zé)(術(shù)后第1～4天,2次/d,30 min/次),進(jìn)行集體輔導(dǎo)+出院后個(gè)體輔導(dǎo)。8～9例患者為1組集體訓(xùn)練,互相鼓勵(lì),彼此給予支持。訓(xùn)練后播放輕緩音樂,指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸,轉(zhuǎn)移注意力。出院后由家屬主持,護(hù)士電話隨訪1次/周?；仡櫯c分享由心理醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé),一對(duì)一進(jìn)行(術(shù)后第1～8天,睡前進(jìn)行,10 min/次)。引導(dǎo)患者睡前分享自身訓(xùn)練目標(biāo)達(dá)成情況及身心感受,并鼓勵(lì)其說出對(duì)恐動(dòng)癥的認(rèn)知、處理方案,閱讀自己愿景清單,反思不足之處。出院后家屬負(fù)責(zé),護(hù)士電話隨訪1次/周。2組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)分別于干預(yù)前和干預(yù)后采用HHI和ESCA評(píng)分評(píng)估患者的希望水平和自護(hù)能力[6]:HHI評(píng)分總分48分,ESCA評(píng)分總分172分,分?jǐn)?shù)越高表示希望水平和自護(hù)能力越高。采用恐動(dòng)癥評(píng)定量表(TSK)[5]評(píng)分評(píng)估患者的恐動(dòng)癥狀:共17個(gè)項(xiàng)目,總分17～68分,>37分即診斷為恐動(dòng)癥。評(píng)分越高,恐動(dòng)程度越嚴(yán)重。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)估患者的疼痛程度:總分10分,評(píng)分越低越好。采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分表[8]評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能:包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性,評(píng)分分別為0～30分、0～22分、0～18分、0～10分、0～10分、0～10分。評(píng)分越高,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1ESCA、HHI、TSK、VAS評(píng)分干預(yù)前2組患者的ESCA、HHI、TSK、VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組患者的上述評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,其中觀察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后ESCA、HHI、TSK、VAS評(píng)分比較分)

2.2膝關(guān)節(jié)功能干預(yù)前2組患者的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分表中各維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組患者的HSS評(píng)分表中各維度評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,其中觀察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后的膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分比較分)

3 討論

由于行TKA治療的患者多為自理能力差、并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病的老年人群,加之術(shù)后伴有不同程度的疼痛、對(duì)疾病認(rèn)知不足、自我效能感低等,具有較高的恐動(dòng)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。恐動(dòng)癥一種特殊的心理現(xiàn)象,是自身回避活動(dòng)的不適應(yīng)策略,嚴(yán)重影響其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。故需加強(qiáng)術(shù)后健康指導(dǎo),并采取有效措施,以減輕患者的恐動(dòng)程度[8-9]。

本研究回顧性分析了行TKA患者的臨床及隨訪資料,探討了希望理論為基礎(chǔ)的健康指導(dǎo)對(duì)恐動(dòng)情況及膝關(guān)節(jié)功能的影響。結(jié)果顯示,行希望理論為基礎(chǔ)的健康指導(dǎo)患者干預(yù)后的ESCA、HHI、TSK、VAS、HISS評(píng)分均顯著優(yōu)于行常規(guī)干預(yù)的患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了對(duì)行TKA患者實(shí)施以希望理論為基礎(chǔ)的健康指導(dǎo)的良好效果。分析其原因?yàn)?(1)以希望理論為基礎(chǔ)的健康指導(dǎo)通過評(píng)估患者希望水平、恐動(dòng)程度,了解其恐動(dòng)癥的誘因,并針對(duì)性進(jìn)行宣教,使患者對(duì)恐動(dòng)癥的危害有正確認(rèn)知,能夠顯著降低負(fù)性情緒,為良好的預(yù)后提供心理基礎(chǔ),一定程度上減輕恐動(dòng)癥狀[10]。(2)以目標(biāo)為導(dǎo)向,由康復(fù)師、護(hù)士根據(jù)患者愿景清單、恐動(dòng)程度制定針對(duì)性鍛煉目標(biāo),可確保鍛煉計(jì)劃切實(shí)可行,提高患者鍛煉積極性,利于膝關(guān)節(jié)功能的改善。(3)幫助患者樹立路徑及意愿信念,通過分組訓(xùn)練,尋找支持力量,可促使患者樹立戰(zhàn)勝恐動(dòng)癥的信心;而訓(xùn)練后通過音樂、深呼吸等療法可達(dá)到緩解疼痛、降低恐動(dòng)程度的目的[11]。(4)引導(dǎo)患者睡前分享自身訓(xùn)練目標(biāo)達(dá)成情況及身心感受,并鼓勵(lì)其傾訴對(duì)恐動(dòng)癥的認(rèn)知、應(yīng)對(duì)方式,降低對(duì)鍛煉的恐慌感[12]。

本次研究納入樣本量少,可能存在結(jié)果偏倚,今后仍需開展大樣本、多中心研究,進(jìn)一步探索和優(yōu)化多學(xué)科綜合管理和干預(yù),提高以希望理論健康指導(dǎo)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動(dòng)情況及膝關(guān)節(jié)功能的應(yīng)用效果。