附睪睪丸結(jié)核并雙側(cè)腎上腺結(jié)核1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳籽欣 魏曉松 劉譯陽(yáng) 宋東奎△

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)泌尿外科;2)放射科 鄭州 450052

1 病例資料

患者,男,30歲。以“左側(cè)陰囊腫痛伴體質(zhì)量下降1月”為主訴入院。查體:左側(cè)附睪腫大,約3.0 cm×3.0 cm×2.0 cm,質(zhì)稍硬,活動(dòng)度一般,與鄰近組織粘連。雙側(cè)腹股溝區(qū)觸及腫大淋巴結(jié)數(shù)枚。雙腎區(qū)及輸尿管走形區(qū)無(wú)壓痛。陰囊無(wú)紅腫、無(wú)明顯觸痛。右側(cè)睪丸及附睪正常。尿道外口無(wú)紅腫及異常分泌物。血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)下降,單核細(xì)胞絕對(duì)值增高(0.66×109/L),紅細(xì)胞沉降率正常,甲胎蛋白(AFP)及人絨毛膜促性腺激素(HCG)正常,結(jié)核分枝桿菌感染T細(xì)胞檢測(cè)(T-SPOT)陽(yáng)性。腹盆腔CT示:左側(cè)附睪較對(duì)側(cè)腫大,密度不均勻,大小約23.4 mm×22.4 mm, 邊界尚清,病灶呈不均勻強(qiáng)化,中央見(jiàn)低密度區(qū)壞死。左側(cè)睪丸較對(duì)側(cè)縮小。雙側(cè)腎上腺區(qū)見(jiàn)片狀混雜密度影,病灶邊緣強(qiáng)化,中央見(jiàn)未強(qiáng)化低密度壞死區(qū)。腹膜后見(jiàn)多發(fā)稍大淋巴結(jié)影。診斷意見(jiàn):左側(cè)附睪惡性腫瘤伴雙側(cè)腎上腺及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能(圖1)。胸部X線檢查:左肺體積縮小,外側(cè)胸膜見(jiàn)條狀鈣化影,肋膈角變鈍(圖2.A)。胸部CT檢查結(jié)果提示:結(jié)核性胸膜炎,肺實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)活動(dòng)性病灶(圖2.B-C)。

注:A-B.術(shù)前腹部CT增強(qiáng)掃描示雙側(cè)腎上腺?gòu)浡阅[大,環(huán)狀及分隔樣強(qiáng)化,病灶中央見(jiàn)未強(qiáng)化低密度區(qū);C.術(shù)前盆腔CT平掃示左側(cè)附睪增大,大小約23.4mm×22.4mm;D-F.術(shù)前CT增強(qiáng)掃描示左側(cè)附睪呈環(huán)狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,中央見(jiàn)未強(qiáng)化低密度區(qū)

注:A.左肺體積縮小,肋膈角消失,外側(cè)胸膜見(jiàn)條狀致密影;B-C.左側(cè)胸膜腔見(jiàn)積液影,胸膜見(jiàn)連續(xù)性鈣化影,肺實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)活動(dòng)性病灶;D-E.右側(cè)腎上腺穿刺術(shù)后病理檢查結(jié)果:炎性肉芽腫伴壞死,抗酸染色陽(yáng)性(HE染色,×100);F.患者左側(cè)附睪切除術(shù)后病理檢查結(jié)果:炎性肉芽腫伴壞死,抗酸染色弱陽(yáng)性(HE染色,×200)

全麻下行左側(cè)睪丸、附睪探查術(shù),術(shù)中見(jiàn)左側(cè)睪丸、附睪腫物,直徑約3.0 cm。附睪質(zhì)硬,睪丸附睪界限不清,有粘連。睪丸組織破壞,有膿腫形成。行左側(cè)附睪、睪丸切除術(shù)。術(shù)后病理學(xué)檢查示:左側(cè)睪丸、附睪炎性肉芽腫伴壞死,精索及輸尿管斷端未見(jiàn)特殊,抗酸染色結(jié)果弱陽(yáng)性。CT引導(dǎo)下雙側(cè)腎上腺穿刺,病理示:炎性肉芽腫伴壞死,抗酸染色結(jié)果陽(yáng)性(圖2. D-F)。手術(shù)切除組織及腎上腺穿刺物行結(jié)核分枝桿菌基因擴(kuò)增檢測(cè)(TB-DNA),結(jié)果均呈陽(yáng)性?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可,規(guī)范行抗結(jié)核藥物治療,隨訪期間未出現(xiàn)疾病進(jìn)展。

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

結(jié)核病(tuberculosis,TB)是由結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的特異性感染疾病,可發(fā)生于全身各系統(tǒng),最常發(fā)生于肺部[1],肺外結(jié)核(extrapulmonary tuberculosis,EPTB)僅占15%。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核(genitourinary tuberculosis,GUTB)是常見(jiàn)的EPTB之一,占30%～40%[2],其中最常見(jiàn)的是附睪結(jié)核。盡管腎上腺結(jié)核少見(jiàn),但是導(dǎo)致原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison,s disease,AD)的主要原因[3]。

近年來(lái),不典型結(jié)核的發(fā)病率逐漸增加[4],早期GUTB患者的特異性臨床表現(xiàn)少,發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量下降等全身癥狀亦較為罕見(jiàn)[5]。若延誤治療,可繼發(fā)其他臟器結(jié)核并導(dǎo)致不育,需引起重視。

附睪結(jié)核大多起病隱匿、病程長(zhǎng),常表現(xiàn)為單側(cè)無(wú)痛性腫物,伴或不伴有尿路刺激癥狀,觸痛亦不明顯[6]。因尾部血供豐富易先受累,進(jìn)一步可蔓延至體部和頭部。單獨(dú)睪丸結(jié)核發(fā)病少見(jiàn),多由附睪結(jié)核蔓延所致[7]。本例患者結(jié)核病灶多發(fā),睪丸、附睪組織破壞且有粘連,故可能存在血行播散、直接蔓延等多種感染途徑。對(duì)睪丸、附睪腫物的患者,當(dāng)壓痛不明顯、一般抗生素治療效果差時(shí),應(yīng)考慮結(jié)核感染的可能。睪丸或附睪腫瘤也可有類似表現(xiàn),僅通過(guò)臨床表現(xiàn)及體格檢查難以予以鑒別[8]。附睪腫瘤多表現(xiàn)為陰囊內(nèi)單發(fā)無(wú)痛性腫物。若腫物增長(zhǎng)迅速,組織分界不清,觸診質(zhì)硬、光滑度欠佳,則疑診為腫瘤。應(yīng)完善各項(xiàng)檢查,并通過(guò)病理學(xué)明確腫物性質(zhì)[9]。本例患者體質(zhì)量下降明顯(2月內(nèi)減重10 kg),組織分界不清,腹膜后淋巴結(jié)腫大,較易誤診為腫瘤。但其血清腫瘤標(biāo)記物(AFP、HCG)結(jié)果正常、無(wú)隱睪病史,對(duì)鑒別有一定意義。結(jié)核性胸膜炎及T-SPOT結(jié)果陽(yáng)性也是明確結(jié)核感染的關(guān)鍵證據(jù)。盡管穿刺活檢可用于附睪腫物的診斷,但對(duì)于惡性腫瘤患者,此項(xiàng)檢查有種植風(fēng)險(xiǎn),故在懷疑或不能排除附睪惡性腫瘤時(shí),應(yīng)避免使用該技術(shù)[10]。

腎上腺因血供豐富、較高水平糖皮質(zhì)激素抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)等因素,其局部微環(huán)境利于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)[11]。腎上腺結(jié)核多累及雙側(cè),單側(cè)發(fā)病極少見(jiàn)[12]?；颊叱Ｒ蛳袤w組織破壞出現(xiàn)AD相關(guān)癥狀而被注意。有文獻(xiàn)指出,在病程早期或單側(cè)發(fā)病時(shí),癥狀隱匿且缺乏特異性;當(dāng)雙側(cè)腎上腺組織破壞超過(guò)90%時(shí),相關(guān)癥狀才較為明顯[11,13-14]?；颊呖沙霈F(xiàn)因腎上腺激素分泌不足而引起的各種癥狀,且會(huì)隨病程發(fā)展發(fā)生變化[12,15]。常見(jiàn)癥狀有:(1)乏力、體質(zhì)量下降、皮膚色素沉著等全身癥狀。(2)惡心嘔吐、腹瀉腹痛、食欲減退等胃腸功能紊亂表現(xiàn)。(3)頭暈、心悸等循環(huán)系統(tǒng)容量不足征象。(4)低鈉血癥、高鉀血癥、高鈣血癥、低血糖等代謝紊亂。(5)陰毛及腋毛減少、閉經(jīng)、性欲減退等女性生殖系統(tǒng)癥狀。

影像學(xué)檢查對(duì)GUTB的診斷有一定價(jià)值,計(jì)算機(jī)斷層成像(CT)因具有檢查速度快、掃描范圍廣泛等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于擬診為GUTB的患者[16]。附睪結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)與疾病進(jìn)展程度和局部病理改變相關(guān),常表現(xiàn)為:單側(cè)附睪增大、病灶多發(fā),增強(qiáng)掃描時(shí)呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,可出現(xiàn)局部鈣化及纖維化[16]。腎上腺結(jié)核同樣隨病程進(jìn)展而呈現(xiàn)多樣化的CT圖像,病程早期雙側(cè)腎上腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)樣增大,病灶密度不均勻或低密度改變,增強(qiáng)掃描時(shí)呈環(huán)狀強(qiáng)化或分隔樣強(qiáng)化,伴有灶狀、點(diǎn)狀鈣化灶[11,17]。隨著疾病進(jìn)展,由于病變部位發(fā)生壞死及纖維化,大多數(shù)累及的腺體體積恢復(fù)正常甚至萎縮,邊緣強(qiáng)化程度也逐漸下降或消失,但鈣化發(fā)生率上升[11-12]。

藥物與手術(shù)是目前治療附睪結(jié)核的主要手段。對(duì)于病程較晚、藥物治療無(wú)效、局部組織破壞嚴(yán)重,以及全身情況較差的患者,化療聯(lián)合手術(shù)治療為最優(yōu)選擇。有報(bào)道稱,手術(shù)切除病變組織并進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前、術(shù)后藥物治療,可達(dá)到根治效果[6]。由于腎上腺結(jié)核多導(dǎo)致相關(guān)激素分泌不足,故腎上腺結(jié)核的治療較復(fù)雜,通常為藥物、激素替代治療聯(lián)合外科治療,尤其當(dāng)并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí),使用激素替代療法可達(dá)到改善病情、降低腎上腺危象發(fā)生率的目的[13]。由于抗結(jié)核藥物利福平可加速類固醇激素的代謝,故對(duì)腎上腺結(jié)核尤其是已經(jīng)發(fā)生AD患者的內(nèi)科治療仍存在爭(zhēng)議[13-14]。

綜上所述,附睪結(jié)核是GUTB的常見(jiàn)類型,但其缺乏特異性臨床表現(xiàn)及體征。對(duì)于附睪腫物患者,當(dāng)存在結(jié)核感染史,T-SPOT檢查結(jié)果陽(yáng)性,CT檢查發(fā)現(xiàn)附睪腫大、病灶環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化并伴有局部鈣化時(shí),附睪結(jié)核診斷基本明確。腎上腺結(jié)核則罕見(jiàn),癥狀隱匿且同樣缺乏特異性。對(duì)于CT掃描顯示雙側(cè)腎上腺?gòu)浡曰蚪Y(jié)節(jié)樣增大、增強(qiáng)后病灶呈乏血供特點(diǎn)、伴有鈣化等征象,且存在結(jié)核感染證據(jù)時(shí),應(yīng)懷疑腎上腺結(jié)核,但最終還需通過(guò)病理學(xué)檢查確診。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí),做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、規(guī)范治療,以改善患者的預(yù)后。