創(chuàng)傷中心救治一體化對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷急診手術(shù)患者的救治療效觀察

馬湯力,王紹謙,張冬惠,胡瑞玲

開(kāi)封市人民醫(yī)院急診科,河南 開(kāi)封 475000

創(chuàng)傷發(fā)生率在全球居高不下,是繼心臟病、腫瘤和腦血管疾病之后導(dǎo)致死亡的第四位嚴(yán)重疾病,嚴(yán)重威脅公眾生命健康[1]。資料顯示創(chuàng)傷占據(jù)全球居民死因的第五位[2]。我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展背景下,多發(fā)傷急診救治問(wèn)題仍然突出,如急救銜接差、細(xì)化管理不夠,救治效率亟待提升[3]。目前,國(guó)家衛(wèi)健委加強(qiáng)了以創(chuàng)傷中心為平臺(tái)的急診救治一體化體系建設(shè),隨著各地區(qū)創(chuàng)傷中心創(chuàng)建工作的推進(jìn),有研究對(duì)急診救治工作的一些環(huán)節(jié)做了探討[4],但對(duì)于創(chuàng)傷中心嚴(yán)重創(chuàng)傷需急診手術(shù)患者救治效率的研究尚少。在創(chuàng)傷中心成立之前,開(kāi)封市人民醫(yī)院創(chuàng)傷患者主要由各外科醫(yī)師接診救治,臨床工作中也存在諸多問(wèn)題,如救治效率低等。在創(chuàng)傷中心成立后,筆者醫(yī)院施行了一系列制度措施,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治取得一定成效。本研究回顧性分析2021年1月—2023年3月筆者醫(yī)院創(chuàng)傷中心成立前后嚴(yán)重多發(fā)傷急診手術(shù)患者的救治情況,探討了創(chuàng)傷中心一體化救治在多發(fā)傷患者中的應(yīng)用價(jià)值,旨在為嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治提供參考。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)診斷為多發(fā)傷入院[5]:損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)[6]≥16分;(3)傷后24h內(nèi)入院:急診救治后需急診手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤晚期;(2)血液病、尿毒癥等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;(3)長(zhǎng)期臥床喪失生活自理能力;(4)初入筆者醫(yī)院又轉(zhuǎn)他院的多發(fā)傷。本組收治嚴(yán)重多發(fā)傷(ISS≥16分)急診手術(shù)患者140例。以2022年3月—2023年3月開(kāi)封市人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心成立后一體化救治的75例患者為觀察組,2021年1月—2022年1月創(chuàng)傷中心成立前救治的65例患者為對(duì)照組。對(duì)照組男性37例,女性28例;年齡18～65歲,平均50.7歲;道路交通傷37例,高處墜落傷21例,機(jī)械傷7例。觀察組男性46例,女性29例;年齡18～65歲,平均50.3歲;道路交通傷44例,高處墜落傷22例,機(jī)械傷9例。兩組患者性別、年齡、致傷原因和循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言(circulation,respiration,abdomen,motor,speech,CRAMS)評(píng)分和ISS方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1觀察組 建立院外搶救、院內(nèi)搶救和重癥救治一體化體系后,接受過(guò)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的院前急救人員接到120指令,急救醫(yī)護(hù)司到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估病情,信息快速傳遞共享給院內(nèi)創(chuàng)傷救治小組。創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)急救,在患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中和院內(nèi)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)溝通患者信息和病情,入院后由創(chuàng)傷中心多個(gè)專業(yè)組成的學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診評(píng)估患者病情,按“CRASHPLAN”的順序做查體[7]。做必要的檢查,決定輸血、手術(shù)干預(yù),必要時(shí)行深靜脈置管補(bǔ)液,嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情,反復(fù)評(píng)估。呼吸衰竭行呼吸機(jī)支持,合并大量胸腔積液行閉式引流,四肢嚴(yán)重骨折給予夾板固定患肢,有開(kāi)放性污染傷口行清創(chuàng)縫合,血壓進(jìn)行性下降內(nèi)出血應(yīng)立即輸血做手術(shù)探查止血準(zhǔn)備。同時(shí)由急診科規(guī)范時(shí)間管理,穩(wěn)定生命體征,高級(jí)生命支持,包括立即液體復(fù)蘇、必要應(yīng)用血管活性藥物、穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)、避免發(fā)生多臟器衰竭綜合征。在保證呼吸循環(huán)前提下行頭顱、胸部和腹部等部位的影像學(xué)檢查,迅速明確顱內(nèi)血腫和胸腹腔積液等情況。根據(jù)多學(xué)科會(huì)診結(jié)果快速制定手術(shù)治療方案送手術(shù)室手術(shù),手術(shù)結(jié)束后送入EICU連續(xù)監(jiān)護(hù)治療,待病情相對(duì)穩(wěn)定后考慮是否下一步分期手術(shù)等治療。

2.2對(duì)照組 患者呼叫后經(jīng)120調(diào)派救護(hù)車現(xiàn)場(chǎng)給予常規(guī)處理措施后送入院,入院后首診為急診外科醫(yī)師,根據(jù)患者病情依次請(qǐng)相關(guān)會(huì)診科室會(huì)診,完善需要的檢查,依據(jù)患者的病情分專業(yè)收治相關(guān)科室。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者接入院時(shí)間、急會(huì)診醫(yī)師到位時(shí)間(呼叫啟動(dòng)到醫(yī)師到位)、患者搶救室入出時(shí)間、影像檢查時(shí)間(檢查單開(kāi)出到檢查完成)、術(shù)前等待時(shí)間(呼叫啟動(dòng)手術(shù)到手術(shù)開(kāi)始)、EICU治療時(shí)間;比較兩組患者休克、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率和病死率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

觀察組接入院時(shí)間、急會(huì)診醫(yī)師到位時(shí)間、患者搶救室入出時(shí)間均短于對(duì)照組,兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。觀察組影像檢查時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間、EICU治療時(shí)間短于對(duì)照組,兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。觀察組發(fā)生多器官功能障礙綜合征、休克發(fā)生率和病死率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者入院時(shí)間、急會(huì)診醫(yī)師到位時(shí)間、患者搶救室入出時(shí)間比較

表3 兩組患者影像檢查時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間、EICU治療時(shí)間比較

表4 兩組患者休克發(fā)生率、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率比較[n(%)]

討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)45歲以下青壯年的死亡主要由創(chuàng)傷引起,約占所有創(chuàng)傷死亡人數(shù)的2/3,是我國(guó)青壯年的首要死因[8]。另外因創(chuàng)傷致殘不能正常回歸社會(huì)的群體龐大,家庭和社會(huì)無(wú)法承受,帶來(lái)繁重的生活壓力,對(duì)患者和家屬身心健康危害極大。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,生活節(jié)奏加快,各種創(chuàng)傷事件也迅速增多。為保障人民群眾生命健康,各地的衛(wèi)生管理部門(mén)加強(qiáng)了創(chuàng)傷救治工作,迅速推進(jìn)創(chuàng)傷救治工作以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。在實(shí)施創(chuàng)傷中心一體化救治前,外科醫(yī)師接診患者,根據(jù)受傷的身體部位和和損傷情況依次請(qǐng)各?？茣?huì)診,完善檢查,患者在各?？仆缔D(zhuǎn)運(yùn),就診時(shí)間長(zhǎng),收治科室不能一站式解決問(wèn)題,救治效率差,不能適應(yīng)創(chuàng)傷患者的高效救治需要[9]。2018年,國(guó)家衛(wèi)健委公布《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》,通知明確了二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)綜合醫(yī)院要大力建設(shè)創(chuàng)傷中心,并就區(qū)域建設(shè)規(guī)范作了明確說(shuō)明,對(duì)創(chuàng)傷中心的硬件建設(shè)和服務(wù)能力提升作了相應(yīng)的規(guī)定[10]。2022年2月開(kāi)封市人民醫(yī)院成功創(chuàng)建創(chuàng)傷中心,醫(yī)院調(diào)派顱腦外科、心胸外科、普外科等科室組成創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì),規(guī)范EICU和急診病房對(duì)創(chuàng)傷患者收治。選派院前急救隊(duì)員取得中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(CTCT?)證書(shū),院前與院內(nèi)通過(guò)信息化手段聯(lián)通,創(chuàng)傷中心迅速進(jìn)行高級(jí)生命支持,通過(guò)多學(xué)科會(huì)診決定后續(xù)治療方案,按照質(zhì)控管理辦法開(kāi)展創(chuàng)傷中心一體化救治工作。通過(guò)建設(shè)創(chuàng)傷中心,以創(chuàng)促建,明顯縮短了急診手術(shù)患者的術(shù)前等待時(shí)間,迅速提升了嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治效率。

本研究結(jié)果提示在建立了創(chuàng)傷中心救治一體化體系后,縮短了患者接入院時(shí)間、急會(huì)診醫(yī)師到位時(shí)間、患者搶救室入出時(shí)間、影像檢查時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間,觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果表明創(chuàng)傷中心救治一體化能有效連接院前院內(nèi)搶救信息,指導(dǎo)院前搶救,降低患者院前死亡高峰,入院后急診創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作調(diào)動(dòng)各個(gè)專業(yè)協(xié)同開(kāi)展救治工作,減少在搶救室停留時(shí)間,減少術(shù)前等候時(shí)間,為嚴(yán)重多發(fā)傷迅速急診手術(shù)爭(zhēng)分奪秒。也有學(xué)者研究?jī)?yōu)化綠色通道時(shí)間迅速急診手術(shù)提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救成功率[11]。在嚴(yán)重并發(fā)癥多器官功能障礙綜合征、休克發(fā)生率和病死率方面觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一研究結(jié)果提示觀察組有良好的救治效果,這得益于創(chuàng)傷中心救治一體化的落地實(shí)踐。由此可見(jiàn),創(chuàng)建創(chuàng)傷中心一體化救治體系可以明顯提高多發(fā)傷患者的救治效率,縮短術(shù)前等待時(shí)間,又可以減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率,避免使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者陷入低體溫、酸中毒和凝血機(jī)制障礙的致死三聯(lián)征[12],為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早日康復(fù)提供重要依據(jù),具有良好的臨床應(yīng)用前景。創(chuàng)傷中心的建立創(chuàng)造了多發(fā)傷救治一體化模式,在創(chuàng)傷救治院前第一時(shí)間和院內(nèi)救治組信息互通,可以得到有效指導(dǎo)和早期發(fā)出預(yù)警信息,減少中間無(wú)效環(huán)節(jié),實(shí)現(xiàn)院前和院內(nèi)救治緊密連接。入院后多學(xué)科會(huì)診救治多發(fā)傷患者,迅速制定出搶救方案,優(yōu)化救治流程,為需急診手術(shù)的患者救治贏得寶貴時(shí)間。有研究顯示依靠信息化管理手段推進(jìn)創(chuàng)傷中心創(chuàng)建,簡(jiǎn)化醫(yī)院接診,在院前、院內(nèi)加強(qiáng)流程化質(zhì)量控制,建立以患者為中心的高效運(yùn)轉(zhuǎn)急診急救平臺(tái),可以有效縮短患者術(shù)前等待時(shí)間[13]。通過(guò)創(chuàng)傷中心一體化救治創(chuàng)建工作改變了患者等待醫(yī)師的局面,實(shí)現(xiàn)了“患者不動(dòng)醫(yī)師動(dòng),資源繞著患者轉(zhuǎn)”的急危重患者救治理念,構(gòu)建了一種“專業(yè)、高效、安全”的急診救治體系[14]。

綜上所述,創(chuàng)傷中心一體化救治體系,減少了創(chuàng)傷患者救治過(guò)程中的各?？妻D(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié),優(yōu)化了多發(fā)傷救治流程,尤其對(duì)需要緊急手術(shù)的多發(fā)傷患者減少了術(shù)前等待時(shí)間,有效提升了多發(fā)傷救治的整體救治效率。但由于本文觀察資料所限,尚需大樣本的臨床資料做更多的研究觀察救治效果。

作者貢獻(xiàn)聲明：馬湯力:論文撰寫(xiě)修改和審核、統(tǒng)計(jì)分析;王紹謙:課題設(shè)計(jì);張冬惠:文獻(xiàn)檢索;胡瑞玲:資料收集