不同內(nèi)固定方式在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的療效比較

任 磊,扈克治,陳 惠,呂 波,周艷蓮,張世超,黃繼華

1.桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科/顯微外科,廣西 桂林 541002; 2.桂林市恭城縣中醫(yī)院骨科,廣西 恭城 542500

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床中常見的高能暴力導(dǎo)致的損傷類型,多見于道路交通傷、高處墜落傷等,在全身骨折中占比約5.17%[1-2]。由于小腿遠(yuǎn)端空間狹小、軟組織菲薄,周圍神經(jīng)、血管、肌腱分布密集,小腿遠(yuǎn)端是連接人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)—踝關(guān)節(jié),如果臨床治療疏漏,可能導(dǎo)致骨筋膜室綜合征、軟組織感染壞死、內(nèi)固定物外露、骨髓炎等并發(fā)癥[3],給患者及社會(huì)帶來諸多影響。因此,臨床治療原則與其他部位骨折有所差異[4],醫(yī)師應(yīng)更加重視軟組織的保護(hù)及手術(shù)方式選擇。脛骨遠(yuǎn)端骨折既往常見的手術(shù)內(nèi)固定物選擇主要為可在骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行多方向、多平面低位固定的專家型髓內(nèi)釘(expert tibial nail,ETN)及基于經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)的鎖定接骨板(locking plate,LP),兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)[5-6]。近年來,Kuhn等[7]推出脛骨新型逆向髓內(nèi)釘(retrograde tibial nail,RTN),為脛骨遠(yuǎn)端骨折治療提供了一種新的選擇,但相關(guān)臨床病例療效分析報(bào)道仍然較少。本文回顧性分析2019年1月—2021年10月桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科/顯微外科收治并接受手術(shù)、隨訪資料完整的閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折患者21例,根據(jù)手術(shù)方案不同分為RTN組、ETN組及LP組,對(duì)三組相關(guān)資料進(jìn)行對(duì)比分析。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲,骨骺已閉合;(2)脛骨遠(yuǎn)端閉合型骨折,骨折線離踝關(guān)節(jié)面≤12cm;(3)骨折分型為Müller AO 43-A型;(4)未合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重移位型骨折;(5)創(chuàng)傷前無肢體功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折;(2)選擇非手術(shù)治療。

本組病例共納入38例,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),排除因隨訪資料不全17例,最終納入21例閉合型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者資料。其中男性15例,女性6例;年齡19～67歲,平均38.2歲?；贾植?左側(cè)9例,右側(cè)12例;致傷原因:道路交通傷10例,高處墜落傷6例,重物砸傷3例,摔傷2例;Müller AO分型:43-A1.1型4例,43-A1.2型2例,43-A1.3型4例,43-A2.1型2例,43-A2.2型5例,43-A2.3型4例;骨折線距離踝關(guān)節(jié)面3.0～11.6cm,平均6.2cm;合并傷:同側(cè)腓骨骨折16例,同側(cè)內(nèi)踝非移位性骨折11例,其他肢體骨折7例,胸部創(chuàng)傷2例;受傷至手術(shù)時(shí)間5～13d,平均8.1d。根據(jù)手術(shù)方案選擇不同分為RTN組5例、ETN組9例、LP組7例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。本研究通過桂林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(2022-061KY)。

表1 三組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后評(píng)估患處軟組織損傷情況,局部治療促進(jìn)軟組織恢復(fù),均予以跟骨牽引糾正力線以穩(wěn)定骨折、減少軟組織壓迫,硫酸鎂外敷+甘露醇靜脈滴注減輕水腫,抗凝預(yù)防深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT),完善術(shù)前檢查檢驗(yàn),進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.2手術(shù)方式 RTN組:麻醉成功后,大腿根部捆綁氣囊止血帶,常規(guī)消毒鋪單。閉合牽拉恢復(fù)骨折兩端髓腔對(duì)位對(duì)線(不要求解剖復(fù)位),在內(nèi)踝尖下方約1.5cm處縱行切開,向兩側(cè)剝離組織,保護(hù)大隱靜脈,暴露內(nèi)踝尖端;C型臂X線機(jī)透視標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)為內(nèi)踝正側(cè)位中心點(diǎn),在套筒保護(hù)下插入導(dǎo)針,方向與脛骨中軸線成約30°夾角,空心錐通過導(dǎo)針開口,不需擴(kuò)髓,直接插入RTN(廈門大博醫(yī)療器械有限公司,產(chǎn)品編號(hào):076181),髓內(nèi)釘?shù)捻樌迦霑?huì)進(jìn)一步促進(jìn)骨折恢復(fù)良好位置;C型臂X線機(jī)透視,在瞄準(zhǔn)器輔助下打入遠(yuǎn)近端鎖釘,沖洗后擰入尾帽,放止血帶,徹底止血后逐層縫合傷口。

ETN組:麻醉成功后,大腿根部捆綁氣囊止血帶,常規(guī)消毒鋪單。閉合或者切開恢復(fù)骨折端位置(盡量解剖復(fù)位),通過髕下或者髕上入路開口,在脛骨平臺(tái)外側(cè)髁間嵴偏內(nèi)處空心錐開口,置入導(dǎo)針,插入髓腔;透視下到達(dá)脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)上方約1cm處,空芯電鉆擴(kuò)髓,選擇專家型髓內(nèi)釘(廈門大博醫(yī)療器械有限公司,產(chǎn)品編號(hào):07B440)置入髓腔(必要時(shí)進(jìn)行阻擋釘置入),順利通過骨折端,到達(dá)預(yù)定位置,瞄準(zhǔn)器輔助下打入遠(yuǎn)端及近端螺釘,沖洗后擰入尾帽,放止血帶,徹底止血后逐層縫合傷口。

LP組:麻醉成功后,大腿根部捆綁氣囊止血帶,常規(guī)消毒鋪單。閉合或者切開恢復(fù)骨折端位置(盡量解剖復(fù)位),在內(nèi)踝前下方作長(zhǎng)弧形切口,暴露內(nèi)踝骨膜,沿骨膜表面通過剝離子打通隧道,置入選定脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定板(廈門大博醫(yī)療器械有限公司,產(chǎn)品編號(hào):028771),C型臂X線機(jī)透視調(diào)整鋼板前后位置及高度,滿意后按AO原則打入螺釘,放止血帶,徹底止血后逐層縫合傷口。

2.3術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)24h內(nèi)一代/二代頭孢預(yù)防感染,對(duì)癥支持治療(消腫、預(yù)防DVT、鎮(zhèn)痛等),理療促進(jìn)恢復(fù),肢體肌肉力量鍛煉及關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后2周傷口愈合后拆線。

3 觀察指標(biāo)

記錄并分析納入研究病例的受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、骨折骨性愈合時(shí)間、術(shù)后10個(gè)月Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的差異情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

21例患者均獲10～18個(gè)月門診隨訪或者家庭隨訪,平均 13.4個(gè)月。RTN組手術(shù)時(shí)間最短,術(shù)中出血量最少,完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間最短,術(shù)后10個(gè)月Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分最優(yōu),三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 脛骨遠(yuǎn)端閉合型骨折術(shù)中及術(shù)后情況比較

術(shù)后并發(fā)癥包括DVT、傷口感染、傷口愈合不良、脂肪液化、感覺麻木、內(nèi)固定斷裂。RTN組無并發(fā)癥。ETN組出現(xiàn)1例DVT、1例膝關(guān)節(jié)進(jìn)釘點(diǎn)傷口脂肪液化。LP組出現(xiàn)1例淺表感染,經(jīng)傷口敞開引流、換藥處理,傷口愈合;1例內(nèi)植物周圍感染,非計(jì)劃手術(shù)行清創(chuàng)、引流,創(chuàng)面清潔后局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,皮瓣供區(qū)植皮,愈合出院;1例足部?jī)?nèi)側(cè)隱神經(jīng)支配區(qū)域感覺麻木。三組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例見圖1～3。

圖1 患者男性,48歲,交通事故傷及右小腿致脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折伴皮膚缺損,行外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流后穿支皮瓣技術(shù)分期治療。a.傷后外觀圖;b.術(shù)前X線正側(cè)位片;c.外固定支架固定并負(fù)壓引流治療2周后外觀圖;d.內(nèi)外踝皮膚缺損區(qū)分別采用穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),術(shù)后第2天外觀圖;e.穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后2周,拆除打包植皮區(qū)外觀圖;f.骨折術(shù)后6個(gè)月外觀圖;g.骨折術(shù)后6月X線正側(cè)位片;h.術(shù)后18個(gè)月X線正側(cè)位片

圖1 RTN組:患者女性,27歲,道路交通傷。a、b.術(shù)前X線片、CT示左脛骨遠(yuǎn)端骨折合并外踝骨折,脛骨骨折線距踝關(guān)節(jié)面38.3mm(正位),Müller AO 43-A2.1型;c.術(shù)中先行脛骨骨折閉合復(fù)位RTN固定,再行腓骨骨折閉合復(fù)位逆向髓內(nèi)釘固定,C型臂X線機(jī)透視骨折解剖復(fù)位;d.內(nèi)外踝軟組織條件差;e、f.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片情況;g、h.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線片示完全骨性愈合;i～l.術(shù)后10個(gè)月患肢踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)同健側(cè),踝關(guān)節(jié)評(píng)分99分

圖2 ETN組:患者男性,49歲,道路交通傷。a、b.術(shù)前X線片示右脛骨遠(yuǎn)端骨折合并腓骨骨折,脛骨骨折線距踝關(guān)節(jié)面89.5mm(正位)、94.8mm(側(cè)位),Müller AO 43-A1.2型;c、d.術(shù)后復(fù)查脛骨骨折端解剖復(fù)位、腓骨骨折端非手術(shù)治療;e、f.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示骨折端大量骨性骨痂生長(zhǎng);g～i.術(shù)后10個(gè)月患肢踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)同健側(cè),踝關(guān)節(jié)評(píng)分92分

討 論

脛骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上常由高能量暴力引起,如交通事故、工廠事故、高處墜落。根據(jù)骨折端是否開放分為開放性骨折和閉合性骨折。開放性骨折由于個(gè)體差異復(fù)雜,治療方案不盡相同;閉合性骨折斷端呈現(xiàn)出粉碎形或者螺旋形,對(duì)位對(duì)線差,且常合并腓骨骨折,導(dǎo)致小腿力線偏移、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。由于小腿下端典型“皮包骨”特點(diǎn),使得該處骨折常合并嚴(yán)重軟組織損傷,局部血運(yùn)進(jìn)一步變差,是臨床治療的棘手之處,處理不當(dāng)容易導(dǎo)致傷口感染、皮膚軟組織壞死、內(nèi)植物外露、骨外露等,極端情況下甚至需要截肢治療。由于此處骨折非手術(shù)治療致殘率較高[8-10],因此手術(shù)治療仍是首選方案,但具體術(shù)式的選擇意見尚未統(tǒng)一。目前臨床上最主流的治療方法是髓內(nèi)釘固定及鋼板固定。髓內(nèi)釘是長(zhǎng)干骨骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11],但傳統(tǒng)髓內(nèi)釘由于遠(yuǎn)端鎖定孔數(shù)量較少、釘孔間距較遠(yuǎn)、釘尖距離踝關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)等原因,對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折常只能進(jìn)行單螺釘鎖定。然而脛骨遠(yuǎn)端髓腔在解剖上明顯擴(kuò)大,主要是松質(zhì)骨,導(dǎo)致主釘與皮質(zhì)骨接觸進(jìn)一步減少,力學(xué)傳導(dǎo)不良,結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性降低,主釘無法牢固固定骨折端,對(duì)骨折愈合產(chǎn)生負(fù)面效果,存在較高的失效風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此,后續(xù)推出的ETN設(shè)計(jì)上更加合理,更符合脛骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué),使用范圍較傳統(tǒng)型髓內(nèi)釘更加寬廣。近年來,針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折特點(diǎn),脛骨新型RTN經(jīng)過臨床實(shí)踐的檢驗(yàn),具有良好的抗扭轉(zhuǎn)、抗縱向軸應(yīng)力以及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,在脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)[13-15]?；贛IPPO技術(shù)的LP由于良好的力學(xué)穩(wěn)定性及軟組織、骨膜保護(hù),且對(duì)脛骨髓腔內(nèi)血運(yùn)無破壞,目前仍然廣泛用于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療,尤其是膝關(guān)節(jié)存在病變的患者,如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、脛骨平臺(tái)骨折、骨骺未閉合等。

本研究回顧性分析21例脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折病例資料,根據(jù)手術(shù)方式的不同分為RTN組、ETN組、LP組,對(duì)比分析三組相關(guān)資料,認(rèn)為RTN、ETN、LP均能有效固定脛骨遠(yuǎn)端骨折,但各有特點(diǎn):(1)RTN切口位于內(nèi)踝尖端,不需額外進(jìn)行骨折斷切開復(fù)位固定,對(duì)骨折端血運(yùn)影響最小,對(duì)軟組織損傷最輕,更能應(yīng)對(duì)小腿遠(yuǎn)端骨折暴力損傷情況。該型髓內(nèi)釘更適合脛骨遠(yuǎn)端寬大髓腔解剖結(jié)構(gòu),與骨質(zhì)接觸更加廣泛,可產(chǎn)生良好的生物力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后骨折愈合時(shí)間在三組中最短,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最好,不良并發(fā)癥最少。(2)ETN開口位于膝關(guān)節(jié)(髕上或髕下),髓內(nèi)釘自入釘點(diǎn)到骨折端距離較長(zhǎng),遠(yuǎn)端髓腔存在擴(kuò)大的解剖特點(diǎn),因此骨折端固定牢固程度對(duì)比RTN有所不足[16],常需要輔助骨折端切開復(fù)位固定及輔助阻擋釘,技術(shù)要求難度更高,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)在三組中最長(zhǎng),術(shù)中C型臂X線機(jī)透視次數(shù)相對(duì)較多。切開復(fù)位骨折端時(shí)對(duì)小腿軟組織要求相對(duì)較高,尤其在Tscherne Ⅱ、Ⅲ度軟組織損傷時(shí)更需要注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,否則存在閉合性骨折轉(zhuǎn)化為開放性骨折的風(fēng)險(xiǎn)[17],出現(xiàn)不可逆損傷,必要時(shí)可考慮分期手術(shù)。(3)LP目前主要是依靠MIPPO技術(shù),減少對(duì)骨膜及軟組織剝離,目前在脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折的治療中仍然占據(jù)重要位置,它可以更好地恢復(fù)肢體力線及減少畸形愈合[18]。手術(shù)技巧要求較髓內(nèi)釘?shù)?但是LP對(duì)局部軟組織手術(shù)條件要求在三組中最高,受傷至手術(shù)所需要的時(shí)間最久,術(shù)中出血量最多,術(shù)后存在較高的組織感染壞死風(fēng)險(xiǎn),骨愈合時(shí)間較前兩組更久,對(duì)骨折的血運(yùn)破壞明顯[19]。綜上所述,對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折,RTN更具優(yōu)勢(shì),更適合脛骨遠(yuǎn)端解剖、力學(xué)構(gòu)造,更適應(yīng)損傷暴力機(jī)制。

總結(jié)筆者治療經(jīng)驗(yàn)。(1)適應(yīng)證方面:RTN主要用于閉合性43-A型骨折,對(duì)于43-B/C型骨折,需要嚴(yán)格把控病例選擇;(2)腓骨骨折處理:大多數(shù)脛骨遠(yuǎn)端骨折合并腓骨骨折,對(duì)于踝關(guān)節(jié)以上10cm以內(nèi)骨折建議進(jìn)行手術(shù)復(fù)位固定,此處腓骨骨折常引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,固定方法可選擇腓骨髓內(nèi)釘或者腓骨鎖定鋼板,對(duì)于腓骨近端及中段骨折可考慮非手術(shù)治療;(3)手術(shù)時(shí)機(jī):RTN對(duì)于術(shù)區(qū)軟組織要求較ETN、LP低,但術(shù)前仍然需要盡量消腫,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在皮膚皺褶試驗(yàn)之后,一般5～7d,期間做好局部軟組織護(hù)理及治療,抽吸水皰內(nèi)液體,保護(hù)水皰表皮,對(duì)于血性水皰一定要謹(jǐn)慎對(duì)待,此類情況見于深部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷,壞死風(fēng)險(xiǎn)高[20];(4)術(shù)中先行閉合牽引復(fù)位骨折端,不要求解剖復(fù)位,但在C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視上需要恢復(fù)骨折端髓腔的對(duì)接,方便后續(xù)主釘置入,RTN主釘?shù)闹萌肟蛇M(jìn)一步促進(jìn)骨折端復(fù)位,達(dá)到治療目的;(5)術(shù)后治療:術(shù)后盡早恢復(fù)膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉,預(yù)防下肢DVT,加強(qiáng)消腫治療。

作者貢獻(xiàn)聲明：任磊、扈克治:論文撰寫、修改及審校、資料搜集;陳惠:文獻(xiàn)檢索;呂波、張世超、黃繼華:病例資料整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì);周艷蓮:論文修改、經(jīng)費(fèi)支持、病例隨訪、數(shù)據(jù)整理