武 洵,涂世成,方志宇,杜 浩
河南科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科,河南 洛陽 471003
后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)堅韌度最大的韌帶,能夠協(xié)同膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他韌帶維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,避免膝關(guān)節(jié)過度活動[1]。PCL起于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面,止于脛骨髁間隆起后部、外側(cè)半月板后角。PCL脛骨止點撕脫骨折是發(fā)生率較高的膝關(guān)節(jié)損傷,可因過度運(yùn)動、交通事故引發(fā)[2]。近年來,隨著我國工業(yè)、交通業(yè)快速發(fā)展,PCL脛骨止點撕脫骨折發(fā)生率也呈現(xiàn)升高趨勢。PCL脛骨止點撕脫骨折常表現(xiàn)出膝蓋部不同程度疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、活動受限等,對日常生活影響較大[3]。臨床治療方式為非手術(shù)與手術(shù),對于骨折位移程度輕的患者可適用非手術(shù)治療,其余患者則推薦手術(shù)干預(yù)。對于PCL撕脫性骨折患者而言,外科手術(shù)可選方式較多,如不同入路切開手術(shù)復(fù)位手術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等,但目前尚未統(tǒng)一最佳手術(shù)入路方式,且關(guān)于此類研究報道較少[4-5]?;诖?筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗,采用回顧性研究筆者醫(yī)院2020年1月—2022年3月收治的94例PCL脛骨止點撕脫骨折患者臨床資料,分別采用腘部“S”形切口入路、關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路、腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路進(jìn)行治療,以期為臨床提供理論指導(dǎo)。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《臨床骨科診斷學(xué)》[6]中關(guān)于PCL脛骨止點撕脫骨折的定義,入院后經(jīng)影像學(xué)檢查確診為PCL脛骨止點撕脫骨折;(2)年齡≥18歲;(3)骨折時間在2周以內(nèi),屬新鮮PCL脛骨止點撕脫骨折;(4)經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)骨折移位>5mm,骨塊最短徑在8mm以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)PCL脛骨止點撕脫骨折無法進(jìn)行固定;(2)合并惡性腫瘤、凝血或免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、嚴(yán)重代謝性疾病;(3)入院前1個月傷側(cè)有開放性手術(shù)史;(4)傷側(cè)存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;(5)手術(shù)前傷側(cè)存在膝關(guān)節(jié)功能異?;蛱弁?、腫脹;(6)存在手術(shù)禁忌證。
本組共94例PCL脛骨止點撕脫骨折患者,男性51例,女性43例;年齡18~50歲,平均36.4歲;跌落傷21例,道路交通傷73例。根據(jù)手術(shù)方式分為A組(腘部“S”形切口入路,28例)、B組(關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路,36例)、C組(腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路,30例)。三組患者性別、年齡、患肢情況/功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(2023-03-K0007)。
表1 三組患者一般資料比較
三組患者均行X線片、CT檢查,評估韌帶、骨折塊移位情況,符合手術(shù)指征,麻醉耐受患者進(jìn)行術(shù)前簽字。手術(shù)開始后予硬膜外麻醉,取平臥位,于大腿根部準(zhǔn)備止血,常規(guī)消毒鋪巾。
2.1A組行腘部“S”形切口入路 于膝關(guān)節(jié)后方作20~25cm長“S”形切口,在遠(yuǎn)端切開腘筋膜至腘窩上角,半膜、半腱肌牽向內(nèi)側(cè),股二頭肌向外側(cè),游離并向外側(cè)牽引腘動、靜脈與脛神經(jīng),暴露并切開膝關(guān)節(jié)囊后部,屈伸膝關(guān)節(jié),確認(rèn)骨折塊體積與位置。保持屈膝40°時復(fù)位,用導(dǎo)針垂直骨折面固定,C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折塊位置與導(dǎo)針深度、角度,確認(rèn)核實后用空心鉆緩慢鉆孔,按照導(dǎo)針擰入3.5~4.5mm的可吸收螺釘(按照骨折塊大小增加墊圈)。固定結(jié)束后反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié),檢查穩(wěn)定性。沖洗傷口,縫合關(guān)節(jié)囊,屈膝30°石膏托固定,術(shù)后6周拆除石膏。典型病例見圖1。
圖1 患者男性,60歲,道路交通傷致右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折,行腘部“S”形切口入路可吸收螺釘固定。a.術(shù)前CT示右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況;b.術(shù)后DR示右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折修復(fù)情況;c.術(shù)后6個月CT正、側(cè)位片示右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折恢復(fù)情況
2.2B組行關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路 患者屈膝90°,置入關(guān)節(jié)鏡后評估PCL、關(guān)節(jié)軟骨等組織結(jié)構(gòu)情況,將關(guān)節(jié)鏡頭置于PCL與股骨內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室,取留置針刺入后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)鏡下觀察留置針位置,建立后內(nèi)側(cè)入路。在偏內(nèi)高位入路置入工作通道,貼緊脛骨平臺定位觀察通道,高位后內(nèi)側(cè)入路,將等離子刀深入后內(nèi)側(cè)室清理骨折斷端,使用大彎血管鉗,從前路復(fù)位骨折,用克氏針臨時固定骨折塊,C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位情況,固定方式與術(shù)后處理同A組。典型病例見圖2。
圖2 患者男性,23歲,劇烈運(yùn)動時損傷。左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折,行關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路可吸收螺釘固定。a.術(shù)前MRI示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況;b.術(shù)前CT示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況; c.術(shù)后MRI示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況;d.術(shù)后6個月CT正、側(cè)位片示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折恢復(fù)情況
2.3C組行腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路 于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)確定腓腸肌內(nèi)側(cè)頭體并與其表面作一5cm縱行切口。鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間,用寬拉鉤將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽引于外側(cè),顯露關(guān)節(jié)囊與PCL撕脫骨折塊,骨折塊固定方式與術(shù)后處理同A組。典型病例見圖3。
圖3 患者男性,49歲,道路交通傷致左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折,行腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路帶線鉚釘固定。a.術(shù)前MRI示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況;b.術(shù)前CT示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況;c.術(shù)后DR示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折修復(fù)情況;d.術(shù)后6個月CT正、側(cè)位片示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折恢復(fù)情況
(1)手術(shù)指標(biāo):記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、神經(jīng)損傷情況;(2)Lysholm評分:于治療前、治療后1、3、6個月評估患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分,Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)由8項問題組成,滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高,術(shù)后恢復(fù)越好;(3)國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDC)評分:于治療前、治療后6個月評估患者IKDC評分,總分為100分,分?jǐn)?shù)越高,膝關(guān)節(jié)功能越好;(4)抽屜試驗:于治療后6個月開展后抽屜試驗;(5)雙側(cè)脛骨后移距離差值:于治療前、治療后6個月測患者雙側(cè)脛骨后移距離并計算差值;(6)膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍(range of motion,ROM):于治療前、治療后6個月測患者ROM值。
B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度少于A組和C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),A組血管損傷占比大于B組、C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 三組手術(shù)指標(biāo)比較
三組Lysholm評分不同時間點水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);治療前,三組Lysholm評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后1、3、6個月,A組Lysholm評分明顯低于B組與C組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。
治療前,三組IKDC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后6個月,三組IKDC評分均升高,且A組IKDC評分低于B組、C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
治療后6個月,三組患者均行后抽屜試驗,結(jié)果顯示,94例患者后抽屜試驗結(jié)果均為陰性。治療前,雙側(cè)脛骨后移距離差值、ROM值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后6個月三組雙側(cè)脛骨后移距離差值均降低,ROM均升高,且A組雙側(cè)脛骨后移距離差值大于B組、C組,ROM小于B組、C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 三組雙側(cè)脛骨后移距離差值、ROM值比較
PCL損傷指膝關(guān)節(jié)受到直接暴力沖擊后出現(xiàn)PCL部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔训那闆r,PCL損傷后其連續(xù)性、張力受到破壞,患者常表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)與活動受限[7]。PCL脛骨止點撕脫骨折是PCL損傷的一種,當(dāng)機(jī)體在屈膝時脛骨前方受到前向后的暴力時就可能出現(xiàn)PCL脛骨止點撕脫骨折[8]。為了恢復(fù)PCL張力,避免后續(xù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)導(dǎo)致的早期退行性病變,通常建議存在移位的撕脫骨折患者進(jìn)行解剖復(fù)位與固定干預(yù)。臨床針對PCL脛骨止點撕脫骨折手術(shù)方式較多,不同手術(shù)入路方式優(yōu)勢不同,尚未有標(biāo)準(zhǔn)對最佳入路方式進(jìn)行定義[9]。
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與切開復(fù)位固定技術(shù)是臨床治療PCL脛骨止點撕脫骨折應(yīng)用頻率較高的手術(shù)方式,切開復(fù)位固定技術(shù)包括腘窩“S”形入路、腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路等,切開復(fù)位固定技術(shù)操作難度較低,內(nèi)固定方式固定牢靠,可以保證骨折早期穩(wěn)定,促進(jìn)骨折愈合,手術(shù)風(fēng)險整體可控,但其創(chuàng)傷較大,術(shù)中可能損傷機(jī)體血管與神經(jīng)[10]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包括前內(nèi)側(cè)入路、雙后內(nèi)側(cè)入路等,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠深入關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查,可發(fā)現(xiàn)半月板等其他組織結(jié)構(gòu)損傷情況,同時,手術(shù)創(chuàng)傷較小,患者接受程度高,但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作相對復(fù)雜,對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力要求較高[11-12]。
在本研究中,關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路患者手術(shù)時間(39.5±5.4)min、術(shù)中出血量(61.24±10.65)mL、切口長度(4.32±1.07)cm,明顯少于腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路、腘部“S”形切口入路,這說明關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路方式手術(shù)效率更高。同時,腘部“S”形切口入路血管損傷占比(25.0%)高于其他兩種入路,其治療1、3、6個月后Lysholm評分、IKDC評分、ROM值明顯低于其他兩種入路,雙側(cè)脛骨后移距離差值大于其他兩種入路,而關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路、腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路在上述指標(biāo)組間無明顯差異,說明關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路、腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路均可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能,而腘部“S”形切口入路改善效果相對較弱。這與張明濤等[13]研究關(guān)節(jié)鏡雙后內(nèi)入路與切開手術(shù)治療急性單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折早期療效時所得結(jié)論類似。原因在于腘部“S”形切口入路通過區(qū)域血管、神經(jīng)較多,暴露難度高,手術(shù)效率受到一定影響,且更容易出現(xiàn)醫(yī)源性損傷[14]。關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術(shù)創(chuàng)傷較小,能夠在關(guān)節(jié)鏡輔助下清理關(guān)節(jié)腔積血,手術(shù)效率更高,同時避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)可能出現(xiàn)的軟組織損傷和關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥[10]。
綜上所述,與腘部“S”形切口入路相比,腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路或關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路均可取得更好療效,但關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術(shù)效率更高。
作者貢獻(xiàn)聲明:武洵:研究設(shè)計、采集及分析數(shù)據(jù)、文章撰寫;涂世成、杜浩:設(shè)計試驗、文章審閱;方志宇:分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)