負(fù)壓傷口治療中負(fù)壓值與傷口疼痛及周圍皮膚損傷的相關(guān)性分析

朱玉玲,謝郝婷,蔣琪霞,王華軍,李秀蕓,王 倩,王 豹

解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科,南京 210002

負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy,NPWT)是通過NPWT系統(tǒng)實(shí)施的一種傷口治療技術(shù),可改善組織灌注和肉芽增殖,促進(jìn)愈合[1]。NPWT在全球急性和慢性傷口治療中已成為標(biāo)準(zhǔn)化方法[2-3],但負(fù)壓泵和負(fù)壓值選擇國內(nèi)外有差異,國外多使用可精確控制壓力和吸引模式的智能泵,根據(jù)不同傷口類型負(fù)壓值設(shè)定于-75～-175mmHg[1-2]。而在治療骨髓炎創(chuàng)面時(shí)國外有報(bào)道建議采用-300～-600mmHg的負(fù)壓值結(jié)合生理鹽水或抗菌溶液灌注實(shí)施滴注式NPWT,以達(dá)到清潔創(chuàng)面、控制感染的目的[3]。國內(nèi)既有使用智能泵[4-6],也有中心負(fù)壓實(shí)施NPWT的報(bào)告[3]?？紤]到中心負(fù)壓連接管道有壓力衰減作用,國內(nèi)專家共識(shí)建議負(fù)壓值>-80～-125mmHg[7]。實(shí)際應(yīng)用中多采用-150 ～-300mmHg的負(fù)壓值[8],還有專家認(rèn)為>-450mmHg的負(fù)壓值引流效果更好[9]。而筆者觀察到,當(dāng)負(fù)壓值較大時(shí),患者常主訴傷口疼痛加重,時(shí)有壓力相關(guān)性周圍皮膚損傷出現(xiàn)。為此,課題組采用觀察性研究設(shè)計(jì),旨在分析負(fù)壓值與傷口疼痛、周圍皮膚損傷之間的關(guān)系,并探明適宜的負(fù)壓值,為臨床安全、有效使用NPWT技術(shù)提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究期內(nèi)入住東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科,在清創(chuàng)后實(shí)施NPWT的各類傷口患者;(2)意識(shí)清楚,語言溝通正常;(3)年齡≥18歲;(4)性別不限;(5)未使用預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病情危重需搶救;(2)有心理和精神問題;(3)NPWT干預(yù)不足1d,失訪。本研究收治NPWT成年患者100例,患者及家屬均簽署知情同意書,本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019NZKY-010-01)并在中國臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)(ChiCTR1900022165)。

2 NPWT應(yīng)用方法

納入研究的觀察組均采用中心負(fù)壓并實(shí)施持續(xù)模式的患者,治療時(shí)間≥5d,填充敷料統(tǒng)一選擇美國產(chǎn)聚氨酯泡沫敷料(GranuFoamTM,黑色泡沫敷料)填充創(chuàng)面,自粘性半透膜封閉創(chuàng)面、外置吸引管(吸盤式負(fù)壓引流管)連接中心負(fù)壓表。治療后7d對(duì)植皮、皮瓣創(chuàng)面換藥,其余創(chuàng)面隔日1次進(jìn)行創(chuàng)面打開評(píng)估、處理傷口和更換填充敷料。

3 資料收集工具

課題組經(jīng)過兩輪討論,修改制定了資料收集表,內(nèi)容包括一般資料(性別、年齡、傷口類型)、負(fù)壓傷口治療相關(guān)資料[負(fù)壓治療部位、墻式負(fù)壓表顯示的負(fù)壓值、引流液量、周圍皮膚有無損傷(包括浸漬、發(fā)紅和水皰)]、傷口疼痛評(píng)估資料 [包括視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、是否使用止痛藥]、預(yù)后評(píng)估資料(包括是否二次手術(shù)、傷口是否愈合)。

4 資料收集方法

課題組統(tǒng)一培訓(xùn)相關(guān)護(hù)士有關(guān)資料收集表的內(nèi)容和觀察、記錄方法,觀察、收集資料時(shí),護(hù)士使用相同的問候語和引導(dǎo)性語言說明目的,舒緩患者情緒,取得配合,避免使用暗示性語言。例如在使用VAS評(píng)估患者疼痛時(shí),使用客觀性語言“你能否標(biāo)出你所感受到的疼痛強(qiáng)度”讓患者在10cm的痛尺上選擇疼痛計(jì)分,而不使用“你是否感到傷口很痛或不痛”此類暗示性語言。每次評(píng)估結(jié)束,及時(shí)記錄評(píng)估結(jié)果,0分=無痛,1～3分=輕度疼痛,4～6分=中度疼痛,7～10分=重度疼痛[10]。觀察周期從開始NPWT至結(jié)束,患者出院時(shí)收集記錄愈后資料。

5 質(zhì)量控制

為確保資料收集的準(zhǔn)確性,研究開始前課題組制定培訓(xùn)計(jì)劃,包含資料收集工具內(nèi)容與使用方法、流程與方法,并采用線下授課培訓(xùn)方式培訓(xùn)全科相關(guān)護(hù)士。培訓(xùn)后進(jìn)行問卷星及案例考核,得分≥90分獲得資料收集資格,6名參研護(hù)士均考核合格。將數(shù)據(jù)收集時(shí)間設(shè)定為上午7:00,固定的時(shí)間可以縮小數(shù)據(jù)誤差,并排除日間集中治療對(duì)患者情緒及傷口感受產(chǎn)生影響,同時(shí)避免環(huán)境因素干擾對(duì)患者的疼痛評(píng)估確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 一般資料

本研究共納入100例,NPWT時(shí)間5～9d,平均6.9d;年齡18～85歲,平均50.8歲;其中男性66例、女性34例。傷口類型:慢性傷口18例(壓瘡8例,下肢潰瘍10例),燒創(chuàng)傷82例(燒傷16例,電擊傷6例,皮膚撕脫傷33例,皮膚切割傷27例)。本組患者接受NPWT后均接受了植皮或皮瓣移植手術(shù),傷口愈合出院83例,愈合不良再次手術(shù)者17例。負(fù)壓治療部位分別為頭面頸部12例,軀干24例,上肢20例,下肢44例。負(fù)壓值按照醫(yī)囑設(shè)定在-75～-450mmHg(0.01Mpa=75mmHg),平均壓力-208.2mmHg。

2 NPWT期間周圍皮膚損傷評(píng)估結(jié)果及相關(guān)性分析

本組NPWT期間共出現(xiàn)周圍皮膚損傷13例,發(fā)生率13%,其中水皰6例(6.0%),發(fā)紅5例(5.0%),浸漬2例(2.0%)。發(fā)生時(shí)間:以負(fù)壓值分組,不同負(fù)壓組發(fā)生皮膚損傷比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.646,P=0.380),見表1。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果:相關(guān)系數(shù)r=-0.089,P=0.377。

表1 不同負(fù)壓組周圍皮膚損傷發(fā)生率比較(%)

3 NPWT期間傷口疼痛評(píng)估結(jié)果及相關(guān)性分析

采用配對(duì)t檢驗(yàn)兩兩比較分析100例患者1～7d的負(fù)壓值,發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。采用配對(duì)t檢驗(yàn)兩兩比較分析100例患者治療后1～7d的傷口疼痛計(jì)分,發(fā)現(xiàn)差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),說明術(shù)后壓力和疼痛計(jì)分在術(shù)后1～7d內(nèi)均無明顯變化。采用Pearson相關(guān)性分析,發(fā)現(xiàn)NPWT 1～3d VAS與性別(r=-0.042,P=0.680)、年齡(r=-0.121,P=0.232)、傷口類型(r=0.163,P=0.106)、負(fù)壓治療部位(r=-0.147,P=0.143)、負(fù)壓治療時(shí)間(r=-0.041,P=0.684)均無明顯相關(guān)(P>0.05)。分析1～7d NPWT的負(fù)壓值和疼痛計(jì)分之間的關(guān)系,結(jié)果顯示,均有正相關(guān)關(guān)系,表明隨著負(fù)壓值增加,疼痛程度也加重,以治療后1～2d最明顯(r≥0.40)。見表2。

表2 負(fù)壓值與疼痛計(jì)分之間相關(guān)性分析結(jié)果

討 論

1 負(fù)壓治療期間負(fù)壓值對(duì)傷口相關(guān)性疼痛的影響

傷口相關(guān)性疼痛(wound related pain,WRP)指與開放性傷口有關(guān)的不愉快感覺與情感體驗(yàn),主要分為傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛[11]。NPWT治療期間由于壓力對(duì)傷口局部會(huì)產(chǎn)生宏觀形變作用(機(jī)械性牽拉傷口邊緣向中央收縮),因此給傷口帶來刺激性疼痛。本研究重點(diǎn)觀察了術(shù)后負(fù)壓壓力機(jī)械性刺激相關(guān)的傷口疼痛。結(jié)果顯示(表2),NPWT 1～7d的負(fù)壓值與疼痛計(jì)分呈正相關(guān)關(guān)系(P均<0.05),表明壓力越大疼痛越明顯。此結(jié)果與美國FDA報(bào)告和國內(nèi)研究報(bào)告一致,即NPWT實(shí)施過程中患者出現(xiàn)疼痛或疼痛加重通常與負(fù)壓值有密切關(guān)系[3,11]。分析此結(jié)果可能與下列因素有關(guān):(1)NPWT在傷口產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力是NPWT發(fā)揮促進(jìn)肉芽組織增生和增強(qiáng)傷口血管化作用的重要媒介。負(fù)壓值增加后,機(jī)械應(yīng)力也增加,對(duì)傷口邊緣牽拉作用也增強(qiáng),一方面發(fā)揮收縮傷口、促進(jìn)敷料與傷口基底接觸、平均分布負(fù)壓壓力和清除傷口滲出以及感染源的作用[1],另一方面也可能因?yàn)闄C(jī)械性刺激傷口末梢神經(jīng)而引起疼痛。本研究在臨床觀察也發(fā)現(xiàn)了此特征,當(dāng)中心吸引負(fù)壓值達(dá)到-300mmHg時(shí),9例患者主訴疼痛明顯加劇,負(fù)壓值調(diào)至-150mmHg時(shí)疼痛轉(zhuǎn)為輕度,據(jù)此可以推測(cè),負(fù)壓值增加的機(jī)械應(yīng)力有可能增加傷口的疼痛。(2)NPWT期間周圍皮膚損傷會(huì)增加患者疼痛的感受,本組6例水皰中5例出現(xiàn)在-151～-300mmHg負(fù)壓組,發(fā)生率高達(dá)9.3%。水皰是表皮損傷,神經(jīng)末梢分布豐富,疼痛敏感,因此會(huì)增加患者的疼痛感受。研究[12]表明醫(yī)院內(nèi)對(duì)疼痛處理延遲,是引起醫(yī)患矛盾主要因素之一,而有效管理疼痛也可以降低病死率、縮短住院時(shí)間,提高患者滿意度。從相關(guān)系數(shù)分析,負(fù)壓值與疼痛在1～7d呈正相關(guān)關(guān)系,其中1～2d相關(guān)系數(shù)最大(r=0.440、0.401,P均<0.001),術(shù)后3d相關(guān)系數(shù)開始逐漸降低。分析結(jié)果可能有以下原因,術(shù)后1～2d由于術(shù)后創(chuàng)傷炎性介質(zhì)釋放帶來的相關(guān)性疼痛,這也同樣說明了止疼泵的應(yīng)用原理。1～2d內(nèi)負(fù)壓宏觀形變作用會(huì)加劇傷口刺激性疼痛,術(shù)后3d組織開始進(jìn)入修復(fù)狀態(tài),負(fù)壓的宏觀形變作用對(duì)傷口刺激逐漸減少,表現(xiàn)為疼痛計(jì)分的逐漸下降。由此可以推測(cè),1～2d的負(fù)壓值對(duì)于術(shù)后相關(guān)疼痛更加明顯,因此可以適當(dāng)降低負(fù)壓值緩解傷口疼痛,但究竟降低多少壓力值,有待臨床進(jìn)一步研究。因而,在使用NPWT時(shí)應(yīng)當(dāng)重視患者的疼痛感受。NPWT期間應(yīng)控制負(fù)壓值在適宜范圍內(nèi)以減輕WRP,當(dāng)患者主訴傷口局部疼痛時(shí)可以適當(dāng)調(diào)整壓力值,增加患者的舒適度和對(duì)NPWT的耐受性?；?75～-150mmHg負(fù)壓組疼痛最輕、皮膚損傷發(fā)生率最低的結(jié)果,結(jié)合指南推薦急性傷口實(shí)施NPWT的初始負(fù)壓值以-75mmHg或-80mmHg為宜,后逐漸增加至-125mmHg,可提高患者的耐受性的建議分析[1],課題組認(rèn)為,適宜的負(fù)壓值應(yīng)該設(shè)定為-75～-150mmHg,此結(jié)果與專家共識(shí)和文獻(xiàn)報(bào)道也一致[3,5-6]。

2 負(fù)壓治療期間負(fù)壓值對(duì)周圍皮膚損傷的影響

NPWT期間出現(xiàn)的水皰與機(jī)械應(yīng)力有關(guān),所以又稱張力性水皰,作為NPWT的并發(fā)癥不但會(huì)延遲傷口愈合,還會(huì)增加局部感染發(fā)生率[1]。國內(nèi)研究報(bào)告指出,負(fù)壓是周圍皮膚張力性水皰形成的重要原因[13]。本研究發(fā)現(xiàn),在負(fù)壓宏觀形變作用下,相關(guān)區(qū)域皮膚在壓力作用1～3d開始出現(xiàn)發(fā)紅,3～6d開始出現(xiàn)水皰。張力性水皰的發(fā)生率在-151～-225mmHg高壓力組下顯示最高,為13.3%。據(jù)此推測(cè),維持NPWT適宜負(fù)壓值,可以降低患者皮膚張力性水皰的發(fā)生率,減輕患者痛苦。但由于各組間患者數(shù)量不均衡,尤其高壓力組病例數(shù)少,未能探明負(fù)壓值與周圍皮膚損傷之間的相關(guān)關(guān)系,該問題需要進(jìn)一步探索。

本研究雖然總樣本量達(dá)到100例,但作為觀察性研究設(shè)計(jì),無法使不同負(fù)壓值組樣本量均衡,因此所獲結(jié)果有一定局限性。今后可采用干預(yù)性研究設(shè)計(jì),納入足量樣本,并進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照研究,以獲得更為確切的結(jié)果,指導(dǎo)臨床安全、有效使用NPWT技術(shù)。

作者貢獻(xiàn)聲明：朱玉玲:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、文章撰寫;謝郝婷、王華軍、李秀蕓、王倩、王豹:采集數(shù)據(jù)、支持性貢獻(xiàn);蔣琪霞:設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、分析/解釋數(shù)據(jù)、修改文章