基于陳可冀院士“動(dòng)靜結(jié)合”思想開拓中國(guó)特色心臟康復(fù)之路

晁田田　王承龍

摘要由于人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的持續(xù)加速，我國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)日益沉重。心臟康復(fù)以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，通過運(yùn)動(dòng)、心理、藥物、健康教育和生活方式改變等綜合干預(yù)手段，可提高病人生活質(zhì)量、改善心血管預(yù)后，幫助其回歸家庭和社會(huì)。我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)缺乏專業(yè)康復(fù)設(shè)施，現(xiàn)有心臟康復(fù)模式近期很難在全國(guó)大規(guī)模推廣、落實(shí)。在傳承中醫(yī)康復(fù)理論精華、弘揚(yáng)陳可冀院士“動(dòng)靜結(jié)合”康復(fù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，并基于國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心工作經(jīng)驗(yàn)，本團(tuán)隊(duì)提出“形神調(diào)和”心臟康復(fù)模式。

關(guān)鍵詞心臟康復(fù)；動(dòng)靜結(jié)合；中國(guó)特色；形神調(diào)和；陳可冀

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.001

Exploration of Cardiac Rehabilitation with Chinese Characteristics Based on Academician Chen Keji′s Thought of "Integration of Motion and Quietness"

CHAO Tiantian， WANG Chenglong

National Clinical Research Center for Chinese Medicine Cardiology， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China

Corresponding AuthorWANG Chenglong， E-mail： WCL796@163.com

Abstract Due to the continuous growth of the aging population，the burden of cardiovascular disease in China is? increasing.Cardiac rehabilitation is performed through comprehensive interventions such as exercise，psychology，drugs，health education，and lifestyle changes to improve patients′ quality of life，improve cardiovascular prognosis，and help patients to return to families and society.China′s regional economic development is extremely uneven，rural and remote areas lack professional rehabilitation facilities，and the existing cardiac rehabilitation model is difficult to promote and implement with a large scale in the near future.On the basis of inheriting the essence of traditional Chinese medicine（TCM） rehabilitation theory，academician Chen Keji′s rehabilitation thought of "integration of motion and quietness"，combining with the research progress of modern cardiac rehabilitation medicine，and based on the work experience of national clinical medical research center of TCM cardiovascular diseases，our team has proposed to establish a cardiac rehabilitation theory of " harmony of body and spirit".

Keywordscardiac rehabilitation; integration of motion and quietness; Chinese characteristics; harmony of body and spirit; Chen Keji

中國(guó)心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，使心血管病患病人數(shù)持續(xù)攀升，疾病負(fù)擔(dān)日益沉重［1］。提升二級(jí)預(yù)防醫(yī)療水平及促進(jìn)心臟康復(fù)的普及和推廣對(duì)解決這一重大公共衛(wèi)生問題，提升全民健康素養(yǎng)水平至關(guān)重要。中國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)主要借鑒歐美國(guó)家發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，基于心肺耐力評(píng)估制定運(yùn)動(dòng)處方，并在醫(yī)學(xué)監(jiān)督下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。我國(guó)不同區(qū)域交通、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)發(fā)展極不平衡，廣大農(nóng)村、少數(shù)民族、偏遠(yuǎn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后，缺乏專業(yè)康復(fù)場(chǎng)地、設(shè)施和人才，使得現(xiàn)有心臟康復(fù)模式近期很難在全國(guó)大規(guī)模推廣、落實(shí)，這在很大程度上制約了心臟康復(fù)的良性發(fā)展，難以體現(xiàn)其醫(yī)療和社會(huì)價(jià)值。如何基于我國(guó)國(guó)情，充分發(fā)揮中醫(yī)藥養(yǎng)生康復(fù)的特色和優(yōu)勢(shì)，建設(shè)具有中國(guó)特色的心臟康復(fù)模式對(duì)實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要意義。隨著我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)邁向挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存的發(fā)展時(shí)期，陳可冀院士創(chuàng)新性提出“動(dòng)靜結(jié)合”“傳統(tǒng)與現(xiàn)代相融合”的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)思想，為開拓中國(guó)特色心臟康復(fù)之路指明了發(fā)展方向。

1中國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)

由于人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的持續(xù)加速，中國(guó)心血管病的發(fā)病率和死亡率不斷升高，《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》［2］顯示，心血管病現(xiàn)患人數(shù)約3.3億人，其中冠心病1 139萬人，心血管病死亡是城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因，每5例死亡中就有2例死于心血管病。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013—2016年中國(guó)接受冠狀動(dòng)脈搭橋（coronary artery bypass grafting，CABG）治療人數(shù)共56 776例［3］，2021年中國(guó)大陸地區(qū)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）總病例數(shù)高達(dá)116.4萬例。我國(guó)心血管診療技術(shù)發(fā)展迅速，急性心血管病的搶救與治療處于世界領(lǐng)先水平，但對(duì)發(fā)病后的康復(fù)重視不夠，大量發(fā)病后的病人得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院、醫(yī)療開支不堪重負(fù)［4］。中國(guó)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病人1年內(nèi)再發(fā)心肌梗死率為2.5%，而再發(fā)心肌梗死病人1年死亡率升高25.42倍［5］。穩(wěn)定型心絞痛病人5年心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)35%［6］。中國(guó)心血管病死亡率的下降尚未出現(xiàn)拐點(diǎn)，推動(dòng)心臟康復(fù)事業(yè)發(fā)展迫在眉睫、勢(shì)在必行！

2心臟康復(fù)和人類健康管理

心臟康復(fù)是一種復(fù)雜的、多成分的干預(yù)措施，根據(jù)心臟病病人的個(gè)性化需求，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、體力活動(dòng)促進(jìn)、健康教育、心血管風(fēng)險(xiǎn)管理和心理支持，其不僅可以改善病人的運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)心理健康，還可以降低發(fā)病率、死亡率和再住院率［7-8］。心臟康復(fù)作為一種不可或缺的醫(yī)療保健策略，尤其適用于急性冠脈綜合征病人、所有接受再灌注的病人和慢性心力衰竭病人［9］。作為一種“全面康復(fù)”方案，其核心內(nèi)容包括完整的醫(yī)療評(píng)估、社會(huì)心理評(píng)估、醫(yī)療監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心血管病危險(xiǎn)因素管理、病人教育、行為學(xué)評(píng)估、用結(jié)果導(dǎo)向性思維進(jìn)行干預(yù)結(jié)果的評(píng)估［10］。醫(yī)學(xué)評(píng)估對(duì)制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方和體力活動(dòng)計(jì)劃至關(guān)重要，根據(jù)病人的體力、骨骼、肌肉力量、共病狀況、心血管功能及有無心絞痛癥狀和心肌缺血狀態(tài)，結(jié)合日常生活和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，抗阻運(yùn)動(dòng)補(bǔ)充，柔韌平衡性運(yùn)動(dòng)用于熱身和恢復(fù)階段［11］。

心臟康復(fù)改善心血管預(yù)后的證據(jù)得到普遍證實(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，與非參與者相比，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可使AMI病人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低26%，心源性死亡降低36%，再梗死風(fēng)險(xiǎn)降低47%［12］；心臟康復(fù)可使PCI病人6年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低45%～47%［13］，CABG病人10年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低46%［14］。心臟康復(fù)帶來的獲益與參與次數(shù)有關(guān)，參加次數(shù)越多，獲益就越大［15］。運(yùn)動(dòng)帶來心血管獲益的機(jī)制主要包括降低交感神經(jīng)張力、改善迷走神經(jīng)活性，提高心率變異性，抗心律失常；抑制血小板聚集，減少纖維蛋白原生成，促進(jìn)纖維蛋白溶解，降低血黏度，抗血栓形成；提高胰島素敏感性，降脂、降壓、抗炎，抗動(dòng)脈粥樣硬化；減少心肌重構(gòu)，改善心肌缺血，改善內(nèi)皮功能；增加社交互動(dòng)。緩解心理應(yīng)激，改善抑郁情緒［16］?？棺柽\(yùn)動(dòng)能夠增加心內(nèi)膜下血流灌注，改善心肌缺血，增加骨骼肌力量和質(zhì)量［17］。然而心臟康復(fù)的參與率卻不容樂觀，研究顯示，13.9%的AMI病人或31.0%的CABG病人在術(shù)后參加心臟康復(fù)，并且在登記的病人中只有18.0%參加了36次康復(fù)［18］。在少數(shù)民族、婦女、老年人以及農(nóng)村和社會(huì)經(jīng)濟(jì)貧困群體中，心臟康復(fù)服務(wù)的參與率更亟待提高。

3中國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀與困境

中國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)與心血管介入技術(shù)起步時(shí)間相似，但因心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性受到質(zhì)疑，學(xué)界對(duì)其重視欠佳，導(dǎo)致中國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)在最初發(fā)展階段停滯不前，并未跟上介入治療的步伐。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)從“以治療為中心”向以“人民健康為中心”的偉大轉(zhuǎn)移，我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)再次煥發(fā)出新的生機(jī)與活力，實(shí)現(xiàn)數(shù)次重要跨越，目前進(jìn)入蓬勃發(fā)展時(shí)期。宏觀梳理全國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展勢(shì)頭，我國(guó)心臟康復(fù)也面臨一定的困境。目前，更多著重于心臟康復(fù)中心的搭建和普及心臟康復(fù)的意義，與歐美國(guó)家相比，真正規(guī)范的心臟康復(fù)臨床實(shí)踐尚未完全開展?，F(xiàn)代心臟康復(fù)模式以運(yùn)動(dòng)康復(fù)占主導(dǎo)，局限于肢體康復(fù)，對(duì)心理、生活質(zhì)量和職業(yè)康復(fù)落實(shí)不夠［19］；處方呈普適性，缺乏個(gè)體性，對(duì)處方的執(zhí)行監(jiān)管落實(shí)也不足［20］。病人對(duì)心臟康復(fù)的重要性認(rèn)識(shí)不足，主觀能動(dòng)性差；或由于距離較遠(yuǎn)、工作時(shí)間等實(shí)際問題限制，參與率較低。醫(yī)保報(bào)銷比例較低或不報(bào)銷，又進(jìn)一步限制了病人的積極性。醫(yī)療層面：沒有系統(tǒng)的心臟康復(fù)人才培訓(xùn)和準(zhǔn)入體系，專業(yè)人才匱乏、康復(fù)設(shè)備缺乏［19］；心臟康復(fù)中心數(shù)量少，不能滿足病人需求，估計(jì)1億人口中僅13.2所醫(yī)院能開展心臟康復(fù)［21］；心臟康復(fù)主要在大的綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院開展，社區(qū)心臟康復(fù)開展極少，未建立強(qiáng)大的社區(qū)和家庭心臟康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。高齡冠心病病人常合并肌肉減少癥、認(rèn)知障礙、衰弱、睡眠障礙、關(guān)節(jié)和骨骼病變，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)心臟康復(fù)處方難以完成［22-23］。這一群體缺乏更加個(gè)體化、科學(xué)化的運(yùn)動(dòng)方案。

4中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)發(fā)展模式探討

心臟康復(fù)是一個(gè)整合的理論與實(shí)踐體系，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“治未病”“整體觀”“標(biāo)本兼治”的思想一脈相承，貫穿于心血管病預(yù)防治療全過程。陳可冀院士認(rèn)為重視中醫(yī)是重視心臟康復(fù)的開端，要立足中西醫(yī)結(jié)合探索中國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展新模式，應(yīng)將傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)理念的精髓引入現(xiàn)代心臟康復(fù)治療中，強(qiáng)調(diào)中西結(jié)合，并且要有“本土情懷和全球化視野”，尤其倡導(dǎo)“動(dòng)靜結(jié)合，形神共養(yǎng)”思想在心臟康復(fù)實(shí)踐中的應(yīng)用［24］。

中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的特色和優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面：1）整體康復(fù)。從整體觀念出發(fā)，在充分考慮人體自身的統(tǒng)一性、完整性以及與自然界、社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)的基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的養(yǎng)生、康復(fù)計(jì)劃。2）辨證康復(fù)。辨證是確定心臟康復(fù)方案，選擇具體方法的前提和依據(jù)。以病證結(jié)合理念進(jìn)行康復(fù)管理，針對(duì)證候要素及早運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行干預(yù)，可發(fā)揮未病先防以及既病防變作用［25］。3）雜合而治、綜合康復(fù)?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩疲骸笆ト穗s合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈?！贬槍?duì)心血管病病人多因素致病、多病理改變、多層次受累、多功能改變的特點(diǎn)，單一的康復(fù)手段恐難以奏效［26］，采用雜合而治的綜合康復(fù)理念，更有利于病人整體康復(fù)。4）功能康復(fù)。陳可冀院士認(rèn)為，心臟康復(fù)不僅要讓病人在器官水平保持良好狀態(tài)，還要涵蓋社會(huì)學(xué)水平，讓病人更好地回歸社會(huì)、回歸工作，提高生活質(zhì)量是醫(yī)療、保健、康復(fù)與養(yǎng)生學(xué)界的共同使命。中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)通過調(diào)理臟腑陰陽氣血的功能，能促進(jìn)病人社會(huì)職能的恢復(fù)。5）預(yù)防與康復(fù)相結(jié)合。與傳統(tǒng)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的養(yǎng)生康復(fù)理念相似，中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)將心血管病一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防與患病后康復(fù)結(jié)合起來，防止疾病的發(fā)生、演變以及復(fù)發(fā)，以促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)。6）社區(qū)/家庭康復(fù)。中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)多為取源自然的療法，不需要復(fù)雜的設(shè)備，不受場(chǎng)地和器材條件限制，最適合在社區(qū)或家庭內(nèi)施行，能夠緩解國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)醫(yī)療資源緊張的局勢(shì)［27］。

中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)理論與實(shí)踐不是中醫(yī)療法和西醫(yī)療法的簡(jiǎn)單整合，而是理論上的有機(jī)結(jié)合、技術(shù)上的優(yōu)化組合，將中醫(yī)元素有機(jī)整合到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)體系中，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同增效。目前，中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)大多只是在西醫(yī)運(yùn)動(dòng)處方基礎(chǔ)上增加一些中醫(yī)元素，沒有體現(xiàn)中醫(yī)藥的特色。今后應(yīng)該深入挖掘、整理、總結(jié)傳統(tǒng)康復(fù)文獻(xiàn)資料，建立系統(tǒng)的中醫(yī)心臟康復(fù)理論和實(shí)踐體系，并利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與完善，基于循證實(shí)踐探索臨床療效最大化的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式，最終實(shí)現(xiàn)繼承、轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新發(fā)展。

5 “形神調(diào)和”心臟康復(fù)模式

心臟康復(fù)是全國(guó)心臟病防治管理的大勢(shì)，在傳承中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)理論精華、弘揚(yáng)陳可冀院士“動(dòng)靜結(jié)合”康復(fù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，并基于國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心工作經(jīng)驗(yàn)，本團(tuán)隊(duì)提出“形神調(diào)和”心臟康復(fù)模式。人是“形”“神”相互為用構(gòu)成的統(tǒng)一體，“形體不敝”則“精神不散”，“形為神之體，神為形之用”，二者相輔相成、密不可分。《素問·生氣通天論》：“內(nèi)外調(diào)和，邪不能害”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸把?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！薄昂汀北磉_(dá)了一種協(xié)調(diào)、和諧的狀態(tài)?！秶?guó)語·鄭語》中說：“夫和實(shí)生物，同則不繼”，“和”是萬物產(chǎn)生和發(fā)展的基礎(chǔ)，是陰平陽秘的前提與保證［28-29］?！靶紊裾{(diào)和”心臟康復(fù)理論指在中醫(yī)理論和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，采用一切適宜的技術(shù)和方法，調(diào)和心血管病病人形和神的功能，改善其心肺耐力，增強(qiáng)防病和適應(yīng)環(huán)境的能力，提高生活質(zhì)量，使其回歸家庭和社會(huì)。其具體內(nèi)容包括以下方面。

5.1圍繞一個(gè)目標(biāo)：陰平陽秘

《素問·生氣通天論篇》曰：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕?！标幤疥柮厥菍?duì)整個(gè)人體在物質(zhì)、功能和信息3個(gè)方面達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡最和諧狀態(tài)的描述，是在一定范圍內(nèi)可調(diào)節(jié)的有序自穩(wěn)狀態(tài)［30］。心血管病病人是介于“陰平陽秘”和“陰陽離決”之間的過渡狀態(tài)，是一個(gè)漸進(jìn)演變的、正邪交爭(zhēng)的狀態(tài)，針對(duì)這種狀態(tài)，中醫(yī)始終以求“和”的思想來認(rèn)識(shí)其趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸。心臟康復(fù)的目標(biāo)便是通過綜合干預(yù)、整體調(diào)控使心血管病病人呈現(xiàn)出一種相對(duì)的“階段穩(wěn)態(tài)”，達(dá)到“陰平陽秘”。

5.2堅(jiān)持二項(xiàng)原則：整體康復(fù)＋辨證康復(fù)

人是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)體，形神相互依存、臟腑經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，同時(shí)人與自然、社會(huì)環(huán)境也是有機(jī)聯(lián)系的。心臟康復(fù)不僅要關(guān)注心臟本身，還要關(guān)注心臟與其他臟腑的聯(lián)絡(luò)，在恢復(fù)心肺耐力的基礎(chǔ)上，注重脾為氣血生化之源、肝主疏泄、腎主藏精的作用，以“天人相應(yīng)”“形神合一”的整體觀作為中醫(yī)康復(fù)的理論核心。中醫(yī)康復(fù)學(xué)既重視辨病，更重視辨證，講究辨病因、病位、病性、病勢(shì)及個(gè)體稟賦差異，制定個(gè)體化方案，基于辨病和辨證結(jié)果，分別確立總體和階段性康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)治則和治法。

5.3制宜三張?zhí)幏剑核幬锾幏剑\(yùn)動(dòng)處方＋體質(zhì)處方

藥物處方：在接受現(xiàn)代循證指南指導(dǎo)的最佳藥物治療的基礎(chǔ)上，心血管病病人仍有較高的殘余風(fēng)險(xiǎn)［31］，且二級(jí)預(yù)防藥物也存在不可忽視的不良反應(yīng)，如藥物抵抗［32］、不耐受［33］、消化道出血［34］等問題。中西藥聯(lián)用能夠“增效減毒”，具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)［35］?！耙蜃C立法，隨法選方，據(jù)方施治”是制定中醫(yī)藥物處方的根本原則。規(guī)范的心血管中醫(yī)診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥在心臟康復(fù)藥物處方中的價(jià)值具有重要意義。

運(yùn)動(dòng)處方：目前國(guó)際身體活動(dòng)指南建議老年人每周至少進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)老年人的運(yùn)動(dòng)建議與對(duì)中年人的建議并無顯著區(qū)別［36］。許多老年人常久坐不動(dòng)，進(jìn)行中高強(qiáng)度鍛煉會(huì)有更高的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。因多種共病、虛弱、殘疾、骨性疾病、認(rèn)知障礙及平衡障礙等身體原因，也很少有老年人能達(dá)到指南推薦的運(yùn)動(dòng)水平［37］。與“以動(dòng)為主”的西方康復(fù)觀念不同，中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“動(dòng)靜結(jié)合、形神共養(yǎng)”“動(dòng)而不勞、靜而少慮”。動(dòng)需循序漸進(jìn)、勞而不倦；靜并非絕對(duì)靜止，而是指精神專一，摒除雜念，無使心過勞。太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)是具有廣泛代表性的動(dòng)式養(yǎng)生功法。靜坐、調(diào)息和六字訣等靜功也可以調(diào)暢血?dú)?、安養(yǎng)五臟，具有深厚的養(yǎng)生康復(fù)機(jī)制，在心臟康復(fù)中也有極高的應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是，即使進(jìn)行低于目前指南推薦水平的運(yùn)動(dòng)量，也足以為老年人帶來實(shí)質(zhì)性的獲益［38］。只要運(yùn)動(dòng)就有獲益，少量運(yùn)動(dòng)也優(yōu)于久坐不動(dòng)。建議患有慢性病的老年人首先以輕強(qiáng)度的身體活動(dòng)取代久坐，量力而行，逐漸增加身體活動(dòng)的類型和強(qiáng)度，并將功能鍛煉融入日常生活中。

體質(zhì)處方：中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為機(jī)體各狀態(tài)下具有不同的體質(zhì)特點(diǎn)，未病是“陰陽平和”，欲病是“陰陽失和”，已病是“陰陽不和”。偏頗體質(zhì)呈現(xiàn)明顯的病態(tài)，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血均出現(xiàn)明顯偏頗，具有特定的發(fā)病傾向和易感性。研究發(fā)現(xiàn)，心血管健康指標(biāo)與中醫(yī)體質(zhì)類型具有顯著相關(guān)性［39］，如陽虛質(zhì)與吸煙、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹血糖、飲食相關(guān)；痰濕質(zhì)與運(yùn)動(dòng)、血壓、BMI、空腹血糖、飲食相關(guān)。偏頗體質(zhì)又是可以調(diào)整的，這使防病治病成為可能。因體質(zhì)是在遺傳基礎(chǔ)上，在環(huán)境因素的緩慢的、潛在作用下，逐漸形成的個(gè)體特殊性，非一因一時(shí)之功，因此，其臨床治療也應(yīng)采取多種療法，并長(zhǎng)期系統(tǒng)治療。

5.4規(guī)范四種行為：起居＋飲食＋情志＋勞逸

起居調(diào)攝?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸捌降┤藲馍罩卸枤饴?，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露。”《素問·四氣調(diào)神大論》指出春季應(yīng)“夜臥早起，廣步于庭”；夏季“夜臥早起，無厭于日”；秋季“早臥早起，與雞俱興”；冬季“早臥晚起，必待日光”。陳可冀院士認(rèn)為合理的睡眠及運(yùn)動(dòng)與心血管健康密切相關(guān)，人們應(yīng)該順應(yīng)大自然晝夜陰陽變化的規(guī)律，動(dòng)靜結(jié)合，寤寐適度，方能達(dá)到健康防病的目的［40］。

飲食調(diào)攝?！端貑枴づK氣法時(shí)論篇》云：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”“飲食自倍，腸胃乃傷”“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄”。忽思慧在《飲膳正要》中提到：“春氣溫，宜食麥以涼之……秋氣燥，宜食麻以潤(rùn)其燥，禁寒飲”。簡(jiǎn)而言之，中醫(yī)飲食養(yǎng)生的基本原則為“飲食有節(jié)”，基本方法包括謹(jǐn)和五味、饑飽適宜、寒熱適中、順應(yīng)四時(shí)。

情志調(diào)攝?！端貑枴け静≌摗罚骸叭藨n愁思慮即傷心?！薄鹅`樞·口問》：“故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，情志異常首先影響心臟、心神。情志調(diào)攝需注意清靜養(yǎng)神、積精全神和怡情暢神。清靜養(yǎng)神即少思寡慮，清虛寂然，保持內(nèi)心平靜以修養(yǎng)神氣?！鹅`樞·平人絕谷》：“血脈和利，精神乃居?！狈e精全神即通過調(diào)和氣血陰陽、五臟精氣，使神保持旺盛、充沛狀態(tài)。怡情暢神即保持情緒愉悅，勿大喜、大悲、大怒，使心情舒暢、豁達(dá)、樂觀。

勞逸調(diào)攝。勞逸包括過度勞累和過度安逸兩個(gè)方面。過勞主要因勞力過度、勞神過度或房勞過度。形神勞傷、調(diào)養(yǎng)失宜導(dǎo)致精氣不足，臟腑失養(yǎng)是勞病的主要病機(jī)?！端貑枴づe痛論》說：“勞則氣耗”。張介賓曰：“五臟受氣，強(qiáng)弱各有常度，勉強(qiáng)過用，必?fù)p其真?！币虼?，《內(nèi)經(jīng)》提出“勞而不倦”的原則。逸病的病機(jī)主要包括心懶志閑、神志過逸，久坐久臥、形體過逸，嗜食膏粱厚味、奉養(yǎng)過度，生活放縱、縱情生樂導(dǎo)致氣機(jī)壅滯。劉完素《傷寒直格·內(nèi)外八邪》曰：“久勞則安閑以保其極力之處，久逸則導(dǎo)引以宣其積滯之氣”。過勞過逸均對(duì)人體有害，會(huì)損傷形體，應(yīng)量力而行、勞逸結(jié)合。

5.5謹(jǐn)戒五勞、六極、七傷

中醫(yī)對(duì)五勞有多種認(rèn)識(shí)［41］，如五勞傷五體、五臟之勞、五種過勞的致病因素（志勞、思勞、心勞、憂勞、瘦勞）及五臟所藏精氣受損（心勞神損，肺勞氣損，脾勞食損，肝勞血損，腎勞精損）。雖見解不同，但都從五臟立論、五臟勞傷，使其所主功能、所屬五體及所藏精氣受損。關(guān)于“七傷”，目前較為主流的看法為《諸病源候論·虛勞病諸候》的“大飽傷脾，大怒氣逆?zhèn)?，?qiáng)力舉重、久坐濕地傷腎，形寒寒飲傷肺，憂愁思慮傷心，風(fēng)雨寒暑傷形，大恐懼不節(jié)傷志”。極者，盡也，“六極”指6種極度耗損的病證。《圣濟(jì)總錄》謂：“虛勞之病……勞傷之甚，身體瘦極，則為六極?！敝嗅t(yī)借用《內(nèi)經(jīng)》中五體的概念來構(gòu)建“六極”病概念的理論框架［42］，主要包括氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極。五勞、六極、七傷是對(duì)機(jī)體極度虛損狀態(tài)的一種描述，或因稟賦薄弱、后天失養(yǎng)，或因病久體虛，導(dǎo)致積勞內(nèi)傷、久虛不復(fù)，一般病程較長(zhǎng)，多為久病痼疾，其轉(zhuǎn)歸及預(yù)后不良。因此，在生活中，應(yīng)注意調(diào)攝形神，謹(jǐn)戒五勞、六極、七傷。

5.6管理八項(xiàng)危險(xiǎn)因素：血壓＋血脂＋血糖＋尿酸＋吸煙＋酗酒＋體重＋睡眠

高血壓、高血糖和血脂異常是心血管病明顯的、可改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，往往隱匿發(fā)生，常常在檢出時(shí)已經(jīng)導(dǎo)致血管病變，甚至已經(jīng)造成心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重事件。因此，我國(guó)心血管病防治應(yīng)關(guān)口前移，加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的行為管理和藥物干預(yù)。目前相關(guān)指南建議，在病人能夠耐受的前提下，應(yīng)將血壓＜130/80 mmHg作為多數(shù)高血壓病人的控制目標(biāo)［43］；極高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病病人低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）應(yīng)控制在1.8 mmol/L以下［44］，超高危病人LDL-C應(yīng)降低至1.4 mmol/L以下［45］；對(duì)于大多數(shù)病人，糖化血紅蛋白目標(biāo)應(yīng)控制在＜7.0%［10］；血尿酸目標(biāo)值應(yīng)＜357 μmol/L［46］。生活方式管理方面：推薦BMI應(yīng)保持在正常范圍（18.5～＜24 kg/m2）；避免任何煙草消費(fèi)，并應(yīng)避免被動(dòng)吸煙；嚴(yán)格限制酒精攝入量在每周≤100 g，或酒精攝入量成年男性＜25 g/d、成年女性＜15 g/d，肝腎功能不良、高血壓、心房顫動(dòng)、妊娠或青少年個(gè)體不應(yīng)飲酒［47］；保持7～8 h健康睡眠，加強(qiáng)睡眠呼吸暫停的管理，有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)［48］。

6結(jié)語

全面的心臟康復(fù)已被認(rèn)為是確保各種心血管疾病取得良好結(jié)果的最具成本效益的干預(yù)措施，但目前我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展尚不能滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，需要?jiǎng)?chuàng)新的思維和與時(shí)俱進(jìn)的技術(shù)手段拓展心臟康復(fù)服務(wù)的可及性與可持續(xù)性，以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)計(jì)劃或許可以成為傳統(tǒng)的以醫(yī)療中心為基礎(chǔ)的康復(fù)方案的一種替代模式。因地制宜、因陋就簡(jiǎn)，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從我國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)中汲取養(yǎng)生康復(fù)智慧，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合方針，走具有中國(guó)特色的心臟康復(fù)之路，是符合我國(guó)國(guó)情的正確選擇。形神調(diào)和心臟康復(fù)模式成本低，病人接受度高、依從性好，可改善目前心臟康復(fù)治療的困境。

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（收稿日期：2022-11-14）

（本文編輯王雅潔）