我國不同場所老年人失能狀況的差異化分析：基于23 922例老年人的調查研究

孫可，孫超，郝金娟，許華釗，馬燕，胡慧秀

1.100730 北京市，北京醫(yī)院院辦公室 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

2.100730 北京市，北京醫(yī)院護理部 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

老齡化背景下，失能老年人口數(shù)逐漸增多［1］。老年人一旦失能，不僅增加死亡等不良結局的發(fā)生率，還會嚴重影響其生活質量，增加社會負擔［2-4］?！蛾P于加強新時代老齡工作的意見》［5］中指出要加強失能老年人長期照護服務和保障，完善從專業(yè)機構到社區(qū)、家庭的長期照護服務模式。因此，有必要了解社區(qū)、養(yǎng)老機構和醫(yī)院老年人的失能狀況［6-7］，進而分析家庭、社區(qū)及專業(yè)機構對于失能照護服務開展的差異化需求，從而實施針對性的資源分配，開展相應的預防或管理措施，促進失能老年人長期照護服務模式的完善［8］。但現(xiàn)有研究較多關注于單一場所的失能狀況，較少關注不同場所老年人失能狀況的差異及不同方面功能障礙的差異［9］。因此，本研究旨在探討社區(qū)、養(yǎng)老機構與醫(yī)院老年人整體失能狀況的差異，并著重分析不同場所老年人各方面功能障礙的差異，以期為不同場所資源分配及失能長期服務模式的完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究采用多階段抽樣的方法，于2022年1月—2023年1月在我國華東、華南、華中、華北、西南地區(qū)分別便利選取1～2個省市，每個省市分別便利選取3所三級醫(yī)院、2所二級醫(yī)院、2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和1個養(yǎng)老機構作為研究場所。最終納入9個省市（北京市、湖南省、江蘇省、廣東省、福建省、新疆維吾爾自治區(qū)、貴州省、海南省、四川?。┑?7所三級醫(yī)院、18所二級醫(yī)院、18個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和9個養(yǎng)老機構的老年人作為研究對象。調查對象納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）無自我報告聽力障礙，能夠正常溝通交流。排除標準：（1）患有精神分裂、抑郁癥等精神疾??；（2）疾病急性期（如手術等）。所有調查對象知情同意，本研究獲北京醫(yī)院倫理委員會審批（批件號：2021BJYYEC-325-01）。

1.2 方法

1.2.1 調查內(nèi)容及評估工具

（1）一般資料：由研究者根據(jù)研究目的設計一般資料調查表，包含來源場所、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地類別和患慢性病種類。其中，來源場所包含社區(qū)、養(yǎng)老機構、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。

（2）基礎性日常生活活動能力（Basic Activity of Daily Living，BADL）：采用巴氏指數(shù)（Barthel Index，BI）量表評價BADL，該量表由MAHONEY等［10］于1965年構建，共包含10個方面的能力，分別為進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走和上下樓梯。BI量表總分100分，得分越高，表示BADL越高?？偡郑?0分為重度失能，41～60分為中度失能，61～99分為輕度失能，100分為能自理。其中，如一種能力沒有達到滿分（例如進食能力沒有達到10分），則認為該種能力處于失能狀態(tài)。

（3）工具性日常生活活動能力（Instrumental Activity of Daily Living，IADL）：采用Lawton-Brody工具性日常生活活動能力量表進行IADL測定，該量表由LAWTON等［11］于1969年構建，共包含8個方面的能力，分別為上街購物、交通工具、食物烹飪、家務維持、洗衣服、使用電話、服用藥物和處理財務，總分為24分，得分越高，IADL越高。總分24分為獨立，否則，為IADL失能。

1.2.2 資料收集方法與質量控制：通過預試驗，完成一份評估所需時間為15～20 min，且評估工作一般情況是在工作時間（8：00am～10：00pm）。

本研究在每個單位設評估員負責數(shù)據(jù)收集。數(shù)據(jù)收集使用課題組前期設計的“京醫(yī)策老年人功能評估平臺”微信小程序，由課題組采用線上會議的形式對所有參與單位的評估員進行評估平臺使用方法的統(tǒng)一培訓。資料收集前，各單位評估員使用統(tǒng)一的指導語，向老年人解釋研究目的與內(nèi)容，取得知情同意后，進行數(shù)據(jù)收集。同時，為保證數(shù)據(jù)收集過程中的質量，研究者每周在后臺查閱問卷評估時間和用時，并聯(lián)系評估時間在22：00～次日8：00或評估用時在15 min以下的評估者，保證數(shù)據(jù)的真實性。

1.2.3 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計。量表數(shù)據(jù)缺失、一般資料數(shù)據(jù)缺失＞15%、問卷結果均一致或呈波浪形、問卷有邏輯錯誤的個案被刪除。計量資料采用（±s）描述，計數(shù)資料采用相對數(shù)描述。因不滿足平行性檢驗P＞0.05，不滿足有序多分類Logistic回歸條件，因此采用無序多分類Logistic回歸分析探討來源場所與BADL失能程度、采用二元Logistic回歸分析探討來源場所與IADL失能程度以及不同方面功能失能發(fā)生狀況的關系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年人一般資料

本研究共回收問卷27 344份，有效問卷23 922份，有效回收率為87.5%。老年人年齡為60～122歲，平均（71.5±7.8）歲；華北地區(qū)1 801例（7.5%）、華東地區(qū)4 387例（18.3%）、華中地區(qū)2 140例（8.9%）、華南地區(qū)3 487例（14.6%）、西南地區(qū)4 732例（19.7%）和西北地區(qū)7 375例（30.8%）；其他特征見表1。

表1 不同來源場所老年人的一般特征［例（%）］Table 1 General characteristics of older adults in different settings

2.2 老年人的失能狀況

老年人BI總分為（89.07±20.44）分，其中自理13 604例（56.9%）、失能10 318例（43.1%，其中輕度失能31.8%、中度失能6.4%、重度失能4.9%）。各個場所BADL失能發(fā)生率為社區(qū)29.0%、養(yǎng)老機構74.9%、二級醫(yī)院54.0%、三級醫(yī)院44.6%，各個場所間BADL失能發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=967.295，P＜0.001），進一步進行不同場所間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Lawton-Brody工具性日常生活活動能力量表總分為（18.38±6.20）分，其中功能獨立4 722例（19.7%）、失能19 200例（80.3%）。各個場所IADL失能發(fā)生率分別為：社區(qū)74.6%、養(yǎng)老機構96.4%、二級醫(yī)院83.6%、三級醫(yī)院81.1%，各個場所間IADL失能發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=248.282，P＜0.001）,進一步進行不同場所間的兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。老年人不同功能失能發(fā)生率見圖1。

圖1 老年人不同功能失能發(fā)生率Figure 1 Incidence of functional disability in older adults

2.3 老年人失能程度的影響因素

以BADL失能狀況為因變量，以來源場所為自變量，并使用一般資料變量，包含年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地類別和患慢性病種對模型進行校正，進行Logistic回歸分析，各因變量、自變量與控制變量賦值情況見表2。結果顯示，不同來源場所是老年人BADL失能程度的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 Logistic回歸分析變量賦值表Table 2 Assignment for variables in Logistic regression analysis

表3 不同來源場所老年人失能程度影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysiss of settings influencing disability degree for older adults

以IADL失能狀況為因變量，以來源場所為自變量，進行二元Logistic回歸分析，并使用一般資料變量，包含年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地類別和患慢性病種對模型進行校正，各因變量、自變量與控制變量賦值情況見表2。結果顯示不同來源場所是老年人IADL失能程度的影響因素（P＜0.001），見表3。

2.4 老年人失能狀況影響因素

以老年人不同方面功能是否發(fā)生失能為因變量，以來源場所為自變量，進行二元Logistic回歸分析，并使用一般資料變量，包含年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地類別和患慢性病種對模型進行校正。各因變量、自變量與控制變量賦值情況見表2。結果顯示，不同來源場所是老年人BADL與IADL失能狀況的影響因素（P＜0.001），見表4～5。

表4 不同來源場所老年人BADL失能功能狀況的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of settings influencing BADL functional disability for older adults

3 討論

3.1 老年人BADL和IADL失能狀況不容樂觀

本研究結果顯示，43.1%的老年人存在BADL失能，80.3%的老年人存在IADL失能，高于HAI等［12］基于新加坡老齡化隊列的研究（納入社區(qū)老年人，平均年齡66.6歲）和MACINKO等［13］基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查（納入社區(qū)老年人，平均年齡63.3歲）的研究。原因可能是本研究中調查對象的年齡較高（平均年齡71.5歲），且除了社區(qū)老年人外，樣本來源還包含養(yǎng)老機構與醫(yī)院。相對于社區(qū)，養(yǎng)老機構與醫(yī)院老年人多病共存等的患病率較高，影響了其功能狀況。

進一步針對各功能的研究結果顯示，BADL各方面功能中功能障礙發(fā)生率最高的3個方面分別為床椅轉移、上下樓梯與平地行走，陳申等［7］在246例居家與養(yǎng)老機構老年人中的調查也顯示出相似的結果，以上3方面功能均與離床相關能力、下肢功能密切相關。一項納入17個研究的綜述顯示，隨著時間增加，相較于上肢功能，老年人下肢功能下降較快［14］。分析原因可能是老年人久坐較多［15］，長期的久坐行為會影響下肢柔韌性、有氧耐力、平衡狀況，增加衰弱或肌少癥的發(fā)生率，進而對下肢功能影響較大［16-17］。以上現(xiàn)象也提示BADL也可能存在變化軌跡，未來可開展縱向研究，探索BADL的變化軌跡，從而實施針對性的預防和管理措施。除此之外，社區(qū)、養(yǎng)老機構和醫(yī)院的護理人員應著重關注老年人的床椅轉移、上下樓梯與平地行走能力，并早期實施針對性的強化干預。IADL失能發(fā)生率最高的3個方面功能為交通工具、家務維持、上街購物，與PROVENCHER等［18］對1 643例社區(qū)老年人的研究中失能發(fā)生率排名前3的功能相同，但排序不同（家務維持、上街購物、交通工具），原因可能是PROVENCHER等［18］的研究開展地點在加拿大，不同國情導致老年人對各方面功能的需求不一致，從而導致功能狀況排序的差異。這3個方面功能失能發(fā)生率最高的原因可能是相對于其余IADL功能，這3項功能與老年人移動能力與下肢功能的相關性更大。針對IADL發(fā)生率較高的功能，護理人員應增加關注，可采取虛擬現(xiàn)實等技術增加老年人對IADL相關能力的體驗，從而達到預防和改善IADL的目的［19］。

3.2 不同來源場所老年人失能程度與失能功能狀況存在差異

本研究結果顯示，不論是失能程度，還是大多數(shù)功能狀況，養(yǎng)老機構老年人均有最差的表現(xiàn)。陳申等［7］的研究通過對場所之外的變量進行傾向值匹配，發(fā)現(xiàn)相對于居家老年人，養(yǎng)老機構老年人的失能狀況更差。養(yǎng)老機構老年人輕、中、重度失能發(fā)生率均最高的原因可能是養(yǎng)老機構老年人一般狀況相對較差，在國內(nèi)，自評健康狀況較差、家庭照護不能滿足需求的老年人更傾向于選擇入住養(yǎng)老機構［20］。其次，本研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機構洗澡、穿衣、上下樓梯、上街購物、食物烹飪、家務維持、洗衣服、服用藥物功能尤為不佳（OR＞4），分析原因可能是因為這部分功能在養(yǎng)老機構中需求程度較低。相反，根據(jù)OR值，本研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機構進食、如廁、床椅轉移、平地行走功能失能發(fā)生風險低于二級醫(yī)院，原因可能是大多數(shù)養(yǎng)老機構需要1位照護者照護多位老年人，照護者無法在短暫的進食時間同時完成對多位老年人的喂飯，對于老年人的進食自主性就有一定的要求，多數(shù)養(yǎng)老機構會在日常工作中安排如行走等簡單的活動，因而平地行走功能相對鍛煉的較多。綜上，不同功能狀況在養(yǎng)老機構中存在差異的原因主要是需求程度與使用頻率等的差異。而老年人失能狀況的發(fā)生常伴隨著認知功能的下降，甚至導致生存時間縮短［21］。鑒于此，未來仍需探索新的養(yǎng)老模式，既可以提供一個集中的養(yǎng)老場所與相對專業(yè)的照護，又可以鍛煉老年人諸如食物烹飪等功能，以最大限度維持現(xiàn)有功能，延緩功能下降進程。

本研究結果顯示，醫(yī)院老年人BADL與IADL失能發(fā)生率處于中等水平，二級醫(yī)院老年人BADL與IADL失能發(fā)生率高于三級醫(yī)院。分析其原因可能是由于相較于社區(qū)，醫(yī)院的老年人較多處于急性期狀態(tài)，且有較多的慢性病，以上因素均與失能狀況密切相關［22］。研究顯示，失能狀態(tài)可影響住院老年人預后，增加其死亡率和再入院率［23-24］。其次，本研究發(fā)現(xiàn)，在所有BADL功能與大多數(shù)IADL功能中，二級醫(yī)院老年人表現(xiàn)更差，原因可能是現(xiàn)有的背景下，不同于三級醫(yī)院多提供對于危重患者的救治，二級醫(yī)院參與較多康復工作，聚集了部分有康復需求的失能老年人。但比較特殊的發(fā)現(xiàn)是在使用電話功能方面，三級醫(yī)院失能發(fā)生率低于社區(qū)老年人，分析原因可能是在三級醫(yī)院由于陪護和探視制度的限制，家屬與患者見面機會有限，從而增加了使用電話的頻率，且由于住院增加了親朋好友間的電話聯(lián)系，也提高了此方面的能力。未來可進一步探索不同能力在不同場所存在差異背后的機制，以便開發(fā)更具有針對性的干預措施。

本研究結果顯示社區(qū)老年人BADL與IADL發(fā)生率最低。原因可能是相對于醫(yī)院與養(yǎng)老機構老年人，社區(qū)老年人健康狀況更好，因而這部分老年人的失能發(fā)生率相對較低［25］。除此之外，本研究結果顯示，在BADL中，超過五分之一的老年人存在上下樓梯困難，但仍有較多老年人居住在只有樓梯的小區(qū)內(nèi)，因此，政府應對居住老年人較多的小區(qū)進行適老化及無障礙改造，安裝電梯等便民設施，從外界環(huán)境角度便利社區(qū)失能老年人的生活［26］。其次，社區(qū)IADL失能發(fā)生率達74.6%，其中交通工具和家務維持失能發(fā)生率較高，因此，可探索老年人交通工具失能原因，針對性地采取如公共交通服務適老化改造等措施，幫助交通工具失能老年人獨立完成日常生活活動［27］，另外，進一步增加對互聯(lián)網(wǎng)相關服務的支持力度，鼓勵使用互聯(lián)網(wǎng)服務協(xié)助家務維持，幫助失能老年人完成家務活動，以最大限度維持老年人的獨立性［28］。

本研究通過對全國范圍內(nèi)23 922例老年人的調查結果顯示，我國老年人BADL與IADL失能發(fā)生情況均不容樂觀，BADL中的床椅轉移、上下樓梯、平地行走與IADL中的交通工具、家務維持、上街購物更應引起關注。來源場所會影響老年人的失能程度與各方面功能失能發(fā)生率。養(yǎng)老機構老年人的各類程度失能發(fā)生率最高，其次是醫(yī)院與社區(qū)，但不同功能在不同場所間的差異存在異同，如三級醫(yī)院老年人使用電話功能優(yōu)于社區(qū)，社區(qū)老年人上街購物功能優(yōu)于醫(yī)院。因此，應增加對老年人失能狀況的重視度，對養(yǎng)老機構失能老年人傾斜更多的資源，進一步探索不同功能在不同場所存在差異背后的機制。雖然本研究為全國性的大樣本調查，但僅為橫斷面研究，建議未來可開展縱向研究進一步探索不同場所老年人失能狀況的變化軌跡，探索背后的因果關系，促進失能長期照護服務體系的進一步完善。

作者貢獻：孫可進行數(shù)據(jù)處理、結果分析與文章撰寫；孫超進行文章構思與設計、文章的質量控制及審校，對文章整體負責；郝金娟、許華釗、馬燕進行數(shù)據(jù)收集；胡慧秀進行統(tǒng)計學處理與結果分析。

本文無利益沖突。