失能老人照護(hù)與支持需求質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張錦欣，姚能亮，孫曉杰*

1.250012 山東省濟(jì)南市，山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心

2.250012 山東省濟(jì)南市，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（山東大學(xué)）

3.60173 美國(guó)伊利諾伊州紹姆堡鎮(zhèn)，美國(guó)居家醫(yī)療學(xué)院

4.22903 美國(guó)弗吉尼亞州夏洛茨維爾，弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院

隨著老齡化程度不斷加深，我國(guó)失能老人規(guī)模不斷擴(kuò)大。2020年我國(guó)城鄉(xiāng)失能老人人口數(shù)量達(dá)到4 375萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2050年將高達(dá)9 140萬(wàn)［1］。與普通老人相比，失能老人身體健康狀況普遍欠佳［2］，且存在諸多未被滿足的照護(hù)需求［3］，照護(hù)需求長(zhǎng)期未得到滿足將導(dǎo)致失能老人急性住院、死亡等不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加［4-5］，最終加重家庭與社會(huì)的照護(hù)負(fù)擔(dān)。基于失能老人照護(hù)需求設(shè)計(jì)照護(hù)方案已成為我國(guó)當(dāng)前緊迫的公共衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)［6］，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究主要聚焦于失能老人日常生活或某一方面需求［7-8］，國(guó)外相關(guān)研究則聚焦于多重共病老人［9-10］以及普通老人的照護(hù)需求和偏好［11-12］。近年來，失能老人照護(hù)需求相關(guān)質(zhì)性研究逐漸增多，所涵蓋的主題范圍包括健康、環(huán)境和技術(shù)等［7-10］。然而，各研究中失能老人照護(hù)需求尚且缺乏共識(shí)，并且單一的質(zhì)性研究結(jié)果并不能系統(tǒng)反映其照護(hù)需求的全貌。因此，本研究旨在通過全面收集失能老人照護(hù)需求相關(guān)的質(zhì)性研究，進(jìn)一步對(duì)質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行分析與歸納，以整體探究失能老人照護(hù)與支持需求，為政府決策部門制定基于研究證據(jù)的照護(hù)服務(wù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究基于質(zhì)性研究問題構(gòu)建模型［13］制定如下納入標(biāo)準(zhǔn)，（1）研究對(duì)象為身體功能受限的老年患者，不限慢性病類型與個(gè)數(shù)，無國(guó)別限制；（2）感興趣的現(xiàn)象為失能老人照護(hù)需求，不限研究地點(diǎn)；（3）研究類型為質(zhì)性研究、混合型研究；（4）評(píng)價(jià)內(nèi)容為照護(hù)和支持需求，不限家庭照護(hù)、正式照護(hù)需求或長(zhǎng)期照護(hù)需求；（5）研究方法包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象僅針對(duì)癡呆患者；僅針對(duì)非老人；僅針對(duì)父母、兄妹等家庭成員；僅針對(duì)保險(xiǎn)人員、醫(yī)護(hù)人員、社工、律師和法官等利益相關(guān)者；（2）研究?jī)?nèi)容為新生兒、兒童、青少年及其父母等育兒內(nèi)容；或僅針對(duì)性和生殖保健方面的需求；（3）無全文、非中英文的文獻(xiàn)；（4）結(jié)果僅來自混合型研究中的量性研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

于2022-12-03—2023-02-26系統(tǒng)檢索Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集從建庫(kù)至2023-02-26失能老人照護(hù)與支持需求相關(guān)的質(zhì)性研究。采用自由詞檢索與主題詞相結(jié)合的方式制定檢索策略，英文檢索詞包括：dependency/disability/activity daily/functional limitation*/bodily impairment*/physical impairment/disability*/function limit*/handicap /care*/concept/perspective*/need*/perception*；中文檢索詞包括：失能/功能障礙/功能限制/照護(hù)/照顧/需求/認(rèn)知/期望/觀點(diǎn)，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以保證檢索全面。以Embase為例，檢索策略如下所示。

#1 disability：ti OR dependency：ti OR 'function limitation'：ti OR 'functional limited'：ti OR 'physical disease'：ti OR 'activity limitation'：ti OR 'bodily impairment'：ti

#2 care：ti OR 'health care'：ti OR 'medical care'：ti OR 'patient care'：ti OR caring：ti OR 'social care'：ti OR support*：ti OR care*：ti

#3 need：ab，ti OR concept：ab，ti OR perspective：ab，ti

#4 'qualitative research'：ab，ti OR 'qualitative analysis'：ab，ti OR qualitative：ab，ti

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻(xiàn)的篩選和資料提取

根據(jù)檢索策略獨(dú)立檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。圍繞研究目的、文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，首先閱讀文題與摘要以排除無關(guān)文獻(xiàn)；其次閱讀潛在納入文獻(xiàn)的全文以確定納入文獻(xiàn)（見圖1）。資料提取的主要內(nèi)容包括第一作者/年份、國(guó)家、研究目的、研究對(duì)象、研究設(shè)計(jì)、資料收集方法、資料分析方法、主要發(fā)現(xiàn)（見表1）。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖Figure 1 Literature retrieval and screening flow chart

表1 納入質(zhì)性研究的基本特征（n=33）Table 1 Basic characteristics of the included qualitative studies

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［14］獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由10個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目組成，各項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果均有“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)選項(xiàng)。各評(píng)價(jià)項(xiàng)目完全滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即A級(jí)，表示該研究發(fā)生偏倚的可能性最小；部分評(píng)價(jià)項(xiàng)目滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即B級(jí)，表示該研究發(fā)生偏倚的可能性中等；評(píng)價(jià)項(xiàng)目完全不滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即C級(jí)，表示該研究發(fā)生偏倚的可能性大。本研究最終納入質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為A級(jí)和B級(jí)的文獻(xiàn)（見表2）。

表2 納入質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)（n=33）Table 2 Quality assessment of the included qualitative studies

1.5 Meta整合方法

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法Meta整合中的匯集性整合對(duì)結(jié)果進(jìn)行整合［14］。研究小組成員掌握Meta整合相關(guān)知識(shí)的運(yùn)用，通過反復(fù)閱讀納入的文獻(xiàn)，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行理解、分析和解釋，將相似的結(jié)果進(jìn)行組合，形成新的類別，然后將類別歸納為整合結(jié)果，形成新的主題。在整合過程中研究小組成員不斷對(duì)結(jié)果進(jìn)行反思、對(duì)比、討論，直至各引用實(shí)例與該類別高度相關(guān)、各類別與該主題高度相關(guān)，從而減少潛在的偏差，使結(jié)果較為可靠。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索、篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入33項(xiàng)質(zhì)性研究［15-47］，其中32項(xiàng)研究采用定性研究設(shè)計(jì)，1項(xiàng)研究采用混合研究方法；資料收集方法中深度訪談和半結(jié)構(gòu)式訪談被使用較多，見表1。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)4篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，29篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，見表2。

2.2 Meta整合結(jié)果

基于Meta整合分析，本研究確定了7個(gè)主題，共18個(gè)類別（圖2），7個(gè)主題包括：（1）日常生活相關(guān)需求（基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、照護(hù)特征）；（2）功能獨(dú)立性需求（身體功能獨(dú)立、自主決策獨(dú)立）；（3）衛(wèi)生保健相關(guān)需求（衛(wèi)生保健服務(wù)內(nèi)容、衛(wèi)生保健服務(wù)體驗(yàn)、衛(wèi)生保健服務(wù)需求表達(dá)）；（4）環(huán)境支持需求（客觀環(huán)境支持、政策支持）；（5）正性情緒支持需求（情感慰藉、精神關(guān)懷）；（6）社會(huì)支持需求（社區(qū)支持性服務(wù)、活動(dòng)參與、人際鏈接、信息鏈接）；（7）衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)需求（照護(hù)輔助設(shè)備、技術(shù)服務(wù)）。

圖2 失能老人照護(hù)與支持需求Meta整合結(jié)果Figure 2 Results of the Meta-synthesis of care and support needs for the disabled elderly

2.2.1 日常生活相關(guān)需求：類別1為基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)。大多數(shù)老人需要洗澡或淋浴的幫助，失能老人報(bào)告如廁無人幫助情況較為常見（“這次中風(fēng)后，大小便就不能自理了”［16］，“有時(shí)候大喊了七八次了，說要上廁所，都沒來幫忙”［21］）。大多數(shù)人睡眠質(zhì)量差、食欲不振。失能老人在依賴他人時(shí)，建立自己的日常生活是困難的（“他們來的時(shí)候，我通常都是半睡半醒的”［39］）。并且在家中用藥管理困難，出現(xiàn)漏服藥等現(xiàn)象，依從性不高（“我的血糖只有在醫(yī)院控制得好點(diǎn)，自己在家就不怎么管它”［16］）。

類別2為家務(wù)活動(dòng)。大多數(shù)老人在購(gòu)物、準(zhǔn)備飯菜、打掃衛(wèi)生、換床單、洗衣服和扔垃圾、財(cái)務(wù)管理、外出旅行或探親方面需要不同程度的幫助［“不，我不嘗試做飯，因?yàn)槲也荒芎芎玫刈プ|西，我害怕燙傷自己或把東西灑出來”［27］，“我過去每2年出去看他（兒子）一次……但我再也不能這樣做了”，“她幫我吸塵，我洗澡打過敏針的時(shí)候她就在這兒”［47］］。

類別3為照護(hù)特征。許多受訪者對(duì)照護(hù)地點(diǎn)、照護(hù)者、照護(hù)時(shí)間等照護(hù)需求做了具體的描述。首先，失能老人傾向于在家中接受照護(hù)。其次，認(rèn)為家人是照護(hù)者首優(yōu)選擇，至少有子女居住于附近。另外，被照護(hù)時(shí)間存在連續(xù)性，以便健康狀況發(fā)生變化時(shí)能被及時(shí)識(shí)別；失能老人希望家庭內(nèi)部是團(tuán)結(jié)、有凝聚力的（“傾向于居家養(yǎng)老”“愿意在家里養(yǎng)老，環(huán)境熟悉”［17］，“人們?cè)谧约杭依锔匀?、更放松”?1］，“良好的護(hù)理意味著照顧者他們讓你有機(jī)會(huì)通過安全可靠的方式過正常的生活”［44］）。

2.2.2 功能獨(dú)立性需求：類別1為身體功能獨(dú)立。失能老人認(rèn)為，長(zhǎng)期依賴他人幫助對(duì)失能老人來說是有壓力或失尊嚴(yán)的，會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂和不確定感，希望能夠控制自己的行為，減少對(duì)照護(hù)者的依賴。尤其是中國(guó)老人的個(gè)人價(jià)值觀和家庭價(jià)值觀是相互聯(lián)系的，迫切希望為家庭而改善獨(dú)立性，甚至能夠?yàn)榧彝プ鲐暙I(xiàn)（“現(xiàn)在要獨(dú)立的起來穿衣服還是不太行，但我還是想自己做到”，“想出去都出不去”［16］，“吃飯、洗澡我都會(huì)盡量自己來，我不習(xí)慣別人幫我的”［23］，“我每天都不開心……我希望我還能在地里干活”［30］，“我真的很想重新走路，像以前那樣站起來，像以前那樣行動(dòng)，我不知道我是否能做到。這可能需要一段時(shí)間”［47］）。

類別2為自主決策獨(dú)立。失能老人希望能夠?yàn)樽约赫兆o(hù)計(jì)劃做決策、為照護(hù)偏好做選擇，體驗(yàn)為自己做決定的滿足感。失能老人表示個(gè)人控制感在健康狀況和幸福感中起著至關(guān)重要的作用［“我很想站起來，就算站一下也可以，可是護(hù)工不讓我站”［21］，“她（照護(hù)者）可能會(huì)問我想要什么等等，我們能不能這樣做，那樣做能讓我和她都好過些”“我不能決定他們什么時(shí)候來打掃，因?yàn)樗麄円挥袝r(shí)間就來，我無法影響他們什么時(shí)候來”［37］］。

2.2.3 衛(wèi)生保健相關(guān)需求：類別1為衛(wèi)生保健服務(wù)內(nèi)容。受訪者存在一系列的衛(wèi)生保健需求，如衛(wèi)生保健信息、健康促進(jìn)、用藥、急救、康復(fù)與協(xié)調(diào)服務(wù)等。其中，疼痛是失能老人報(bào)告最多的癥狀（“知道要做肺功能鍛煉……要是有個(gè)人能給我指導(dǎo)一下就好了”［17］，“許多人都說這病得做康復(fù)鍛煉，但是具體怎么鍛煉也沒有詳細(xì)說”［22］，“希望能及時(shí)獲得救護(hù)車輛，協(xié)助應(yīng)對(duì)突發(fā)疾病”［23］，“真的真的很厲害……疼，絕對(duì)的痛苦”［45］，“試圖找到正確的藥物和劑量……處理副作用是一個(gè)長(zhǎng)達(dá)一年的過程，在此期間我感到茫然、困惑、抑郁和困倦”［40］）。

類別2為衛(wèi)生保健服務(wù)體驗(yàn)。受訪者還表述了理想的衛(wèi)生保健服務(wù)體驗(yàn)細(xì)節(jié)，包括衛(wèi)生保健提供者有人情味，與專業(yè)人員的關(guān)系和諧，以及照護(hù)的連續(xù)性。認(rèn)同基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生是建立持續(xù)性關(guān)系的首選［“從來不是同一個(gè)（護(hù)士）。不知道他們是多少不同的人”［38］，“上次我有另一個(gè)醫(yī)生，我不能習(xí)慣……我寧愿有自己的全科醫(yī)生，她了解我，我也了解她”“過去看全科醫(yī)生時(shí)，他有時(shí)間問我的孫子孫女怎么樣了。但現(xiàn)在情況不同了，他們只是沒有時(shí)間做這些”［41］］。

類別3為衛(wèi)生保健服務(wù)需求表達(dá)。一方面，失能老人殘障持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，害怕拖累家庭，以及秉持“家丑不可外揚(yáng)”的思想，不敢向他人表達(dá)自己的需求與感受。另一方面，失能老人會(huì)因經(jīng)歷嚴(yán)重痛苦或者認(rèn)為嚴(yán)重痛苦是不可避免的、與正常衰老有關(guān)，從而直接放棄表達(dá)自己的不適感、不愿尋求治療。失能老人極其渴望他人能夠著力揭示自己隱藏在視野之外的照護(hù)需求［“我仍然會(huì)感到疼痛，但我仍然會(huì)走路”［42］，“我不喜歡抱怨。你看，這真是浪費(fèi)時(shí)間（認(rèn)為表達(dá)需求是抱怨的一種隱蔽形式）”［32］，“我明年我就90歲了。也許他們花在我身上的錢可以用在一個(gè)更年輕的人身上”［46］］。

2.2.4 環(huán)境支持需求：類別1為客觀環(huán)境支持。失能老人表達(dá)了對(duì)物理環(huán)境的需求（如輔助工具、家庭改造），促進(jìn)失能老人生活在便利和安全的環(huán)境（“……護(hù)士都會(huì)囑咐我和家屬要特別注意我的安全…”［26］，“嗯，我的浴室是改裝的，廁所也是一樣的，廁所是標(biāo)準(zhǔn)的殘疾人高度廁所”［47］，“我要去修那該死的道路，我也需要修那該死的人行道”［27］）。

類別2為政策支持。失能老人認(rèn)為當(dāng)前的一些政策和實(shí)施效果并不一定總是積極的。首先，即便當(dāng)下存在針對(duì)失能老人的福利政策，但失能家庭通常難以獲得及時(shí)準(zhǔn)確的信息；其次，許多公共衛(wèi)生政策并未結(jié)合失能患者的特征與困境進(jìn)行設(shè)計(jì)［“誰(shuí)帶我去養(yǎng)老院?經(jīng)濟(jì)上我負(fù)擔(dān)不起，當(dāng)一個(gè)人抱怨時(shí)，沒有幫助（是一個(gè)老人在需要幫助時(shí)得不到傾聽的地方）”［28］，“花錢可以，最好納入醫(yī)保。國(guó)家出一半，我們出一半”［17］，“政策挺好的，但是我家在山區(qū)，護(hù)士會(huì)愿意過來嗎”［25］，“有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度保障后，就不用多次進(jìn)進(jìn)出出的住院，加上慢性病門診，可減輕醫(yī)療支出”［18］，“我們都沒什么文化，也沒單位，要是有單位照顧一下就好了，或者有什么政策能關(guān)照一下我們這種情況也行”［16］，“我們被忽視了……決策是在沒有殘疾人聲音的情況下做出的”［27］］。

2.2.5 正性情緒支持需求：類別1為情感慰藉。許多失能老人伴有負(fù)性情緒，例如不確定、自我貶低、絕望、矛盾等，希望從照護(hù)者那里得到足夠的同情和關(guān)懷［“現(xiàn)在就是變得很急躁，越治越?jīng)]信心……”“我家里沒什么人關(guān)心我，我都是自己花錢請(qǐng)陪護(hù)”［16］，“他們（兒子）都去做生意，哪有時(shí)間搭理你”［19］，“但是他們完全不會(huì)過來看我們”［21］，“以前的棋友也不能陪我下棋，有時(shí)覺得很孤單”［26］，“我不能照顧自己。我是個(gè)廢柴”“我總覺得我拖了兩個(gè)兒子的后腿”“我癱瘓了，我不能讓我的孩子為我做任何事?！薄案杏X與外界隔絕……”［30］，“唯一的感覺是管子讓我的喉嚨窒息……感覺我的生命就這樣結(jié)束了”［40］］。

類別2為精神關(guān)懷。失能老人報(bào)告其感知到他人和社會(huì)環(huán)境的排斥或歧視。例如，自己的隱私常得不到重視；在一些建筑物或者商店內(nèi)部感受到被排斥感、驅(qū)逐感（因?yàn)榻ㄖO(shè)施并沒有無障礙通道或失能老人無法參與）（“一種被所有的社會(huì)結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)，包括建筑環(huán)境，視為不值得同情的感覺”“殘疾是一件百分百消極的事情，嗯，是有偏見的”［27］，“我被稱為“坐在輪椅上的女孩”［40］）。

2.2.6 社會(huì)支持需求：類別1為社區(qū)支持性服務(wù)。失能老人希望各服務(wù)提供主體均發(fā)揮其照護(hù)優(yōu)勢(shì)，如家庭成員發(fā)揮管理和監(jiān)督作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮“補(bǔ)充”作用，其他社會(huì)人員/組織或非家庭成員（如鄰居或慈善機(jī)構(gòu)）發(fā)揮“替代”作用（“我們門口就1個(gè)養(yǎng)老院。每個(gè)月1萬(wàn)多。住不起。好的地方不容易進(jìn)去”［17］，“那還是希望社區(qū)來做些指導(dǎo)的”［16］，“現(xiàn)在找保姆基本很難找”［19］，“家庭是首要的，但公共服務(wù)是不可缺少的”“家庭和公共服務(wù)，兩者并不相互排斥”［28］）。

類別2為活動(dòng)參與。失能老人關(guān)心自己如何度過一天，重視自己的社會(huì)行為（就業(yè)、教育）、社區(qū)生活（休閑、健身）、社交生活等。失能老人表示身體活動(dòng)需求大多未得到滿足，社會(huì)參與愿望較強(qiáng)烈（“我喜歡玩麻將游戲，也喜歡聽京劇，我得找我的樂子，不然我得愁死了”［16］，“自己所在的村莊沒有針對(duì)失能老人的活動(dòng)場(chǎng)所和設(shè)施，村里也無人為失能老人組織任何活動(dòng)［24］）。

類別3為人際鏈接。從失能老人的角度來看，積極或消極照護(hù)體驗(yàn)的背后均與人際關(guān)系相關(guān)。失能老人無法與以往親友繼續(xù)互動(dòng)，更無法建立新的人際互動(dòng)，使其感到社會(huì)關(guān)系網(wǎng)缺失［“在房間一天到晚看電視……輪椅買不起”［19］，“我很想去，但（我認(rèn)識(shí)的）沒有人想組織任何事情。我們太老了，做不來了”［33］，“當(dāng)老人有機(jī)會(huì)與過去的人保持聯(lián)系時(shí)，他們也得到了很好的照顧”［44］］。

類別4為信息鏈接。失能老人強(qiáng)調(diào)了信息獲取是保持健康、獲取衛(wèi)生保健和社會(huì)服務(wù)至關(guān)重要的前提條件，但許多老人反映自己絕對(duì)的信息缺乏、不具備信息獲取意識(shí)、無法知曉信息獲取渠道，以及無法進(jìn)行信息選擇（甄別哪些是可用的服務(wù)）。很多人表示他們只是偶然發(fā)現(xiàn)所需的服務(wù)信息（醫(yī)院預(yù)約、協(xié)調(diào)服務(wù)、輔助設(shè)備的使用、住房改造等）（“怎么申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，具體我也不太清楚”［18］，對(duì)健康的理解不全面，表示“忍忍就過去了”［23］，“像我這樣的殘疾老人不太了解國(guó)家的康復(fù)政策。我希望有更多相關(guān)的信息來幫助我”［30］，“他們真的完全改變了我的生活，因?yàn)槲也恢牢矣羞@么多選擇……所有這些信息就像一扇完全打開的門”［43］）。

2.2.7 衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)需求：類別1為照護(hù)輔助設(shè)備。許多受訪者對(duì)輔助設(shè)備的理解較模糊。失能老人最常見是配備助行器，一些容易摔倒的人則重視安置警報(bào)器，手顫抖的人則配備廚房小工具、呼吸機(jī)等。許多輔助技術(shù)（如血壓監(jiān)測(cè)儀、跌倒探測(cè)器、警報(bào)）均是在急性事件（如中風(fēng)、跌倒）后提供的，并沒有改善失能老人的受傷體驗(yàn)［“扶著扶手拐杖也能稍微走一走……我家里人還是很注意保護(hù)我的安全”“出行不方便，我們這個(gè)輪椅根本就不好進(jìn)出”［16］，“在晚上嘗試了一種設(shè)備，但他無法呼吸。所以他什么都沒有”［33］，“這東西（購(gòu)物車），太棒了。機(jī)動(dòng)性好，穩(wěn)定性好，簡(jiǎn)直不可思議”“我的孫子，他是維修工。他要在我的床后面做點(diǎn)什么，這樣我就可以把機(jī)器放在那里了，省得我整天盯著它們看”［34］］。

類別2為技術(shù)服務(wù)。失能老人通過遠(yuǎn)程醫(yī)療或其他技術(shù)服務(wù)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)緊急事件、解決現(xiàn)存健康問題或獲取相關(guān)健康指導(dǎo)等。然而由于缺乏相關(guān)信息、設(shè)備成本等諸多原因，使得其家庭在獲得技術(shù)支持服務(wù)方面存在諸多障礙［“這個(gè)小區(qū)每戶人家里都安了呼叫器，和這個(gè)醫(yī)院連在一起，有什么突發(fā)情況醫(yī)院就能及時(shí)派人過來”［16］，“老人年齡大、并發(fā)癥多，小問題要是有電話或微信做遠(yuǎn)程指導(dǎo)就更好了”［18］，“我的聽力越來越差了，再買一個(gè)（助聽器）是沒有用的，我買了兩個(gè)，沒有一個(gè)有任何用處——毫無用處”［39］］。

3 討論

3.1 質(zhì)量較好的原始研究為Meta整合提供充足可靠的信息

納入的33篇原始研究方法學(xué)質(zhì)量較好，豐富的原始研究結(jié)果增加了本研究結(jié)果的豐富性和飽和性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老人照護(hù)和支持需求主要有7個(gè)主題，包括日常生活相關(guān)需求、功能獨(dú)立性需求、衛(wèi)生保健相關(guān)需求、環(huán)境支持需求、正性情緒支持需求、社會(huì)支持需求、衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)需求。本Meta整合結(jié)果很大程度上能代表不同文化、生活經(jīng)驗(yàn)下失能老人的經(jīng)歷和需求，彌補(bǔ)了以往單一質(zhì)性研究照護(hù)需求結(jié)果不詳盡［19，26，36］、樣本來源局限［34，43，45］、老人生活背景單一［15，19，22］等局限性，可為長(zhǎng)期照護(hù)政策制定者設(shè)計(jì)失能老人最佳照護(hù)方案提供循證依據(jù)。

3.2 失能老人“身-心-社-醫(yī)-環(huán)境”照護(hù)與支持需求具有復(fù)雜性和多樣性

失能老人照護(hù)與支持需求復(fù)雜多樣。首先，日常生活相關(guān)需求是納入研究中受訪者最常提及的主題，包括飲食起居、個(gè)人衛(wèi)生、食物準(zhǔn)備和藥物管理等，這與以往研究結(jié)果相似［17，20，42］，本研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)失能老人渴望被傾聽，外界能夠提供符合其偏好和習(xí)慣的日常生活照護(hù)。其次，失能老人認(rèn)為保持自主和獨(dú)立是維持生活質(zhì)量的關(guān)鍵，這與以往研究結(jié)果相似［36-37］，受訪者即便認(rèn)識(shí)到自己身體功能的脆弱性和依賴性，但極其渴望身體功能獨(dú)立、擁有自主決策的能力。此外，失能老人需要安全便利的物理環(huán)境，以及充滿關(guān)懷的政策環(huán)境。然而，一方面失能老人認(rèn)為衛(wèi)生專業(yè)人員并未能充分地對(duì)其周圍環(huán)境進(jìn)行調(diào)查以及提供解決辦法；另一方面，失能老人認(rèn)為衛(wèi)生政策制定者并未結(jié)合其健康問題，提供與其人口規(guī)模相稱的支持。此外，諸多失能老人缺乏積極/正性情緒（即具有正效價(jià)的情緒或愉悅感受），原因可能是因?yàn)槭芾先碎L(zhǎng)期缺少與他人溝通、照護(hù)者知識(shí)的缺乏或時(shí)間的限制，失能老人感受到來自外界諸多忽視與不關(guān)懷的態(tài)度；同時(shí)，可能由于自身身體殘疾，失能老人感受到來自外界諸多消極評(píng)價(jià)，使得其經(jīng)歷不同程度的消極情緒體驗(yàn)。這是以往許多研究提到但容易被現(xiàn)實(shí)情況忽視的照護(hù)需求［26，30］。最后，失能老人在表達(dá)家庭照護(hù)是第一位的同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了社區(qū)支持的重要性，以及需要使用輔助設(shè)備和技術(shù)來應(yīng)對(duì)身體殘疾、適應(yīng)周圍環(huán)境。失能老人強(qiáng)調(diào)了自身投入社會(huì)活動(dòng)的必要性，也表示良好的人際鏈接、及時(shí)準(zhǔn)確的信息鏈接會(huì)給生活做出積極的貢獻(xiàn)。值得注意的是，輔助設(shè)備和技術(shù)支持對(duì)失能老人是多樣且獨(dú)特的［34，39］。

3.3 需要整合“家庭-社區(qū)-機(jī)構(gòu)”資源應(yīng)對(duì)失能老人照護(hù)與支持需求

失能老人照護(hù)與支持需求復(fù)雜多樣，勢(shì)必要發(fā)揮“家庭-社區(qū)-機(jī)構(gòu)”多方力量以滿足其需求。總體而言，失能老人大多期望由家庭成員照護(hù)、在家中接受照護(hù)、并與照護(hù)者保持融洽、持續(xù)的關(guān)系。與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)是家庭照護(hù)的“補(bǔ)充/輔助”內(nèi)容，養(yǎng)老院/護(hù)理院照護(hù)則是家庭照護(hù)的“替代”方案，家庭成員應(yīng)成為失能老人健康的代言人和管理者，以及照護(hù)的監(jiān)督員。因此，迫切需要制定失能老人家庭照護(hù)公共政策，給予失能老人更多的健康福利和社會(huì)福利。

具體而言，在日常生活安排方面，失能老人渴望被傾聽、被尊重。因此，照護(hù)者應(yīng)以關(guān)心、尊重的溝通方式了解失能老人對(duì)照護(hù)安排的真正想法，從“關(guān)系視角”提供相應(yīng)的照護(hù)［36-37］，打破以往照護(hù)者主導(dǎo)的照護(hù)模式，并創(chuàng)造更多機(jī)會(huì)讓失能老人表達(dá)需求，體現(xiàn)個(gè)性化照護(hù)和以人為本的觀點(diǎn)［48］。在疾病與健康方面，除了健康教育（用藥、康復(fù)指導(dǎo)及功能鍛煉）、疼痛控制、疾病隨訪、與專業(yè)人員建立連續(xù)性關(guān)系等客觀需求外，失能老人的主觀需求表達(dá)因各種因素受到抑制，常期待其潛在需求能被主動(dòng)關(guān)注、詢問及解決。因此，照護(hù)者應(yīng)協(xié)助失能老人照護(hù)需求的有效表達(dá)，政策決策者不僅要在公共服務(wù)設(shè)計(jì)層面融入更多具體的需求與支持內(nèi)容（健康教育、疼痛控制），還應(yīng)創(chuàng)造更多失能老人獲得所需的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)的機(jī)會(huì)與渠道（如培訓(xùn)家庭照顧者照護(hù)技能、與全科醫(yī)生或基層醫(yī)生保持優(yōu)質(zhì)持續(xù)的治療關(guān)系）。此外，在社會(huì)心理方面，由于失能老人依賴于他人幫助進(jìn)行日?；顒?dòng)和社會(huì)活動(dòng)，在與他人的關(guān)系、與環(huán)境的關(guān)系互動(dòng)過程中常感知到被忽視和參與受限的不悅體驗(yàn)。由于失能老人的社會(huì)參與處于消極被動(dòng)地位［32］，因此，照護(hù)者一方面要主動(dòng)給予照護(hù)關(guān)懷，重視失能老人社會(huì)行為的自主性和價(jià)值體現(xiàn)；另一方面要根據(jù)具體情況適當(dāng)激發(fā)失能老人主觀能動(dòng)性、自我照顧的潛能以及賦予適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)角色［49］。在環(huán)境安全與技術(shù)支持方面，更多是在老人不良事件發(fā)生后才引起關(guān)注。因此，衛(wèi)生決策者應(yīng)倡導(dǎo)在失能早期評(píng)估老人照護(hù)環(huán)境的安全性、輔助用具或適老化需求。政府應(yīng)從群體角度關(guān)注失能老人照護(hù)資源的分配公平［50］，給予失能老人更多的社會(huì)福利服務(wù)。

4 結(jié)論

基于Meta整合分析結(jié)果，本研究確定了7個(gè)主題，共18個(gè)類別。納入的33項(xiàng)原始研究方法學(xué)質(zhì)量較好，可為Meta整合提供充足可靠的信息。失能老人存在“身-心-社-醫(yī)-環(huán)境”照護(hù)與支持需求，并具有復(fù)雜性和多樣性，應(yīng)該整合“家庭-社區(qū)-機(jī)構(gòu)”資源以應(yīng)對(duì)失能老人照護(hù)與支持需求，同時(shí)需要從群體角度關(guān)注失能老人的照護(hù)資源的分配公平，給予失能老人更多的社會(huì)福利。本研究存在一些局限性，首先，本研究結(jié)果建立在已發(fā)表的質(zhì)性研究之上，原始研究的作者背景和經(jīng)驗(yàn)有所不同，可能對(duì)結(jié)果的理解和解釋產(chǎn)生不同的影響；其次，本研究?jī)H考慮了中、英文文獻(xiàn)，沒有納入其他語(yǔ)種的相關(guān)文獻(xiàn)，這可能導(dǎo)致本研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。當(dāng)前，本研究主要聚焦在質(zhì)性研究上，未來研究可以融合定量方法，以獲取實(shí)證研究數(shù)據(jù)，從而提供更準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)信息，幫助政府更精確地制定照護(hù)方案；失能老人的照護(hù)需求不僅涉及日常生活照護(hù)，還牽涉醫(yī)療、社會(huì)、心理和政策等多個(gè)領(lǐng)域。未來的研究可以著眼跨學(xué)科研究，深入探討這些領(lǐng)域之間的相互影響，以制定更具綜合性的政策和方案，滿足失能老人的照護(hù)和支持需求。

作者貢獻(xiàn)：張錦欣負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理和結(jié)果整合、繪制圖表、論文撰寫和修訂；姚能亮負(fù)責(zé)結(jié)果整合、質(zhì)量控制；孫曉杰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。