中老年人群打鼾與動脈粥樣硬化心血管疾病10年發(fā)病評估風(fēng)險的相關(guān)性研究

羅元欣，彭德榮，張琳，劉海英，譚軍

200000 上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

以缺血性心臟病和缺血性卒中為主的動脈粥樣硬化心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是心血管系統(tǒng)中的常見疾病，主要由動脈粥樣硬化斑塊積聚導(dǎo)致的動脈狹窄引起［1］。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示，我國目前心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)約為3.3億，2019年在農(nóng)村及城市的死因占比分別為46.74%和44.26%［2］，ASCVD作為心血管疾病的重要組成部分，近5年來患病率逐年上升，且呈現(xiàn)出年輕化態(tài)勢［3］。打鼾是睡眠呼吸時由于氣道狹窄或體位不正導(dǎo)致呼吸阻力增加，引起周圍軟組織和氣管壁震動而產(chǎn)生的一種生理現(xiàn)象，長期或嚴(yán)重的打鼾常伴隨低氧血癥及高碳酸血癥等病理變化，與糖脂代謝異常及胰島素抵抗等問題相關(guān)，是阻塞性呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的重要指標(biāo)之一［4］。多項研究表明，打鼾是高血壓、心血管疾病、糖尿病及慢性腎病的影響因素［5-7］。本研究旨在通過監(jiān)測打鼾頻次及相關(guān)人口學(xué)信息，探討打鼾與ASCVD發(fā)病風(fēng)險及血脂指標(biāo)的關(guān)系，為制定ASCVD的預(yù)防控制策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

依托于上海市靜安區(qū)彭浦新村街道開展的“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)”項目，按照國家心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項目的標(biāo)準(zhǔn)于2018—2021年采取多階段分層整群抽樣的方法對上海市靜安區(qū)35～75歲常住居民（篩查前12個月內(nèi)在上海市靜安區(qū)居住6個月以上的居民）進(jìn)行調(diào)查。第一階段將轄區(qū)內(nèi)的小區(qū)根據(jù)相對位置分為東部、西部、南部、北部及中部5類，分別隨機(jī)抽取10%的小區(qū)。第二階段在各小區(qū)中隨機(jī)抽取20%的常住居民，將其中沒有參與意愿且不符合條件的居民剔除后，其余的設(shè)為研究對象。并盡量使登記對象符合上海市靜安區(qū)居民的年齡層結(jié)構(gòu)，避免職業(yè)人群集體篩查。篩查對象均簽署知情同意書。本研究依托于《國家心血管病中心心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項目》，在該項目技術(shù)方案中對倫理問題進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

1.2 研究方法

通過問卷調(diào)查和實驗室檢查收集數(shù)據(jù)。問卷調(diào)查的內(nèi)容包括基本人口學(xué)信息（年齡、性別、學(xué)歷等）、是否打鼾、打鼾頻次、身高、體質(zhì)量、腰圍等信息，調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)。實驗室檢查內(nèi)容包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）超重定義：24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2；（2）肥胖定義：BMI≥28 kg/m2；（3）打鼾頻率定義：每周打鼾1～2次為輕度打鼾；每周打鼾3～4次為中度打鼾；每周打鼾5～7次的為重度打鼾，回答“否”者為不打鼾；（4）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南2020》［8］制定；（5）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［9］制定；（6）吸煙定義：每天至少吸1支煙且持續(xù)時間≥6個月；（7）飲酒定義：每周至少飲酒1次且持續(xù)時間≥1年；（8）高三酰甘油血癥定義：TG≥1.70 mmol/L；（9）高總膽固醇血癥定義：TC≥5.18 mmol/L；（10）高低密度脂蛋白膽固醇血癥定義：LDL-C≥3.37 mmol/L；（11）低高密度脂蛋白膽固醇血癥定義：HDL-C＜1.04 mmol/L；（12）根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［10］中的流程及要求對研究對象進(jìn)行風(fēng)險評估，按ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險＜5%、5%～＜10%、≥10%分為低危組、中危組和高危組。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)＜5時，采用Fisher's確切概率法。對單因素分析有顯著意義的因素行有序多分類Logistic回歸分析，并計算OR及95%CI。分類變量用Mantel-Haenszel χ2檢驗進(jìn)行趨勢性檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上海市中老年人ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險

共計10 898名居民參與了本研究，剔除對個人打鼾情況不清楚的1 079名，共計9 819名被納入研究。其中男4 376名（44.6%），女5 443名（55.4%）；年齡（58.2±9.7）歲。隨著ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險等級上升，年齡、男性、超重或肥胖、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥、打鼾頻率比例均呈上升趨勢，高中以上學(xué)歷占比呈下降趨勢（P＜0.001）。見表1。

表1 上海市中老年ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險相關(guān)性分析［例（%）］Table 1 Correlation analysis of 10-year risk of ASCVD in middle-aged and elderly population in Shanghai

2.2 不同性別中老年人群打鼾頻率與ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險相關(guān)性的Logistic回歸分析

以ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險為因變量，以年齡、性別、高血壓、糖尿病、超重或肥胖、飲酒、高中及以上學(xué)歷、吸煙、打鼾程度為自變量（賦值見表2）進(jìn)行Logistic回歸分析。在總?cè)巳褐?，模?結(jié)果顯示與不打鼾相比，輕度打鼾、中度打鼾及重度打鼾均是ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險的危險因素（P＜0.05）。模型2在模型1的基礎(chǔ)上調(diào)整了年齡，模型3在模型2的基礎(chǔ)上調(diào)整了高血壓、糖尿病、超重或肥胖、吸煙、飲酒、學(xué)歷因素，結(jié)果顯示打鼾頻率上升會引起ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險等級上升，且隨著調(diào)整因素的增加，對應(yīng)OR值降低。進(jìn)一步將總?cè)巳喊凑招詣e劃分為男性和女性后，與不打鼾組相比，重度打鼾與ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險等級相關(guān)，且男性重度打鼾的風(fēng)險大于女性，但輕度打鼾及中度打鼾與ASCVD風(fēng)險不相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 上海市中老年人群打鼾頻率和未來10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of snoring frequency and risk of ASCVD in the next 10 years in middle-aged and elderly population in Shanghai

2.3 打鼾頻率與ASCVD風(fēng)險因素相關(guān)性的Logistic回歸分析

以打鼾頻率為因變量，高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥為自變量（賦值見表2）進(jìn)行Logistic回歸分析。在總?cè)巳褐姓{(diào)整了年齡、性別、高血壓、糖尿病、超重或肥胖、吸煙、飲酒和學(xué)歷后，結(jié)果顯示與不打鼾相比，重度打鼾是高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素［OR（95%CI）=1.32（1.07～1.64）、1.56（1.21～2.01）、1.49（1.01～2.21）和1.14（1.00～1.31），P＜0.05］。中度打鼾是高低密度脂蛋白膽固醇血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素［OR（95%CI）=1.39（1.03～1.87）、1.26（1.06～1.49），P＜0.05］。輕度打鼾與ASCVD風(fēng)險因素?zé)o關(guān)（P＞0.05）。見表4。

表4 上海市中老年人群打鼾頻率和ASCVD風(fēng)險因素相關(guān)性的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the correlation between snoring frequency and ASCVD risk factors in middle-aged and elderly population in Shanghai

3 討論

本研究選取的研究對象為上海市中老年人群，通過ASCVD風(fēng)險評估結(jié)果將研究對象分為低危組、中危組和高危組，占比分別為60.4%、18.3%及21.3%，首先將可能與ASCVD發(fā)生相關(guān)的風(fēng)險因素進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示肥胖、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥與ASCVD風(fēng)險等級相關(guān)，進(jìn)行趨勢性檢驗后，隨著ASCVD風(fēng)險等級的上升，以上指標(biāo)陽性占比呈上升趨勢，年齡及打鼾頻率的增加與ASCVD風(fēng)險等級呈正相關(guān)關(guān)系。疾病負(fù)擔(dān)研究（Global Bueden of Disease，GBD）結(jié)果顯示，高BMI導(dǎo)致的死亡占CVD總死亡人數(shù)的11.98%，與脂肪的過度堆積有關(guān)［11］。吸煙作為ASCVD的高危風(fēng)險因素，不僅與其直接相關(guān)，而且還可通過與高血壓及糖尿病的協(xié)同作用，加速該病進(jìn)程，降低個體預(yù)期壽命［3］。

進(jìn)一步探討打鼾頻率與ASCVD的關(guān)系，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，打鼾頻率增加會引起ASCVD風(fēng)險上升，二者顯著相關(guān)，且隨著調(diào)整因素的增加，對應(yīng)的OR值下降。進(jìn)一步將人群按照性別分為兩組，與不打鼾組相比中度打鼾及重度打鼾與ASCVD風(fēng)險等級顯著相關(guān)，且男性組重度打鼾程度的風(fēng)險大于女性組，但輕度打鼾則與ASCVD風(fēng)險等級不相關(guān)。李巖［12］的研究結(jié)果顯示，北京地區(qū)中老年人群的打鼾頻率與動脈粥樣硬化的患病率有正相關(guān)關(guān)系。孫海麗等［13］的研究顯示，經(jīng)過多因素調(diào)整后，隨著打鼾頻率的增加，ASCVD的患病風(fēng)險呈上升趨勢，本研究結(jié)果與之一致。打鼾作為OSAHS的重要指標(biāo)，與患者睡眠時上呼吸道塌陷引起的呼吸暫停和低通氣量相關(guān)，會導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加以及血氧分壓的降低，前者會使血小板活性升高，后者則會增加患心血管疾病的風(fēng)險［14］。

血脂異常作為ASCVD的主要危險因素，與該病的發(fā)生及進(jìn)展密切相關(guān)，因此本研究探討了打鼾與TG、TC、LDL-C、HDL-C的關(guān)系，為下一步研究打鼾影響ASCVD的機(jī)制提供依據(jù)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡、性別、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、飲酒、學(xué)歷因素后，與不打鼾者相比，重度打鼾是高三酰甘油血癥的危險因素（OR=1.32）。劉玲嬌等［15］陜西省的研究顯示，TG水平與ASCVD風(fēng)險呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系，本研究結(jié)果與之一致?？赡苁怯捎诖蝼殡S的間歇性缺氧導(dǎo)致血氧飽和度降低，可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生缺氧至復(fù)氧的循環(huán)，引起大量活性氧（ROS）的產(chǎn)生，此時機(jī)體為了保證供血，會釋放大量血管收縮內(nèi)皮素增加供血壓力，從而引起胰島素抵抗及糖異生水平的增加，間接提升了TG及葡萄糖水平［16］。與不打鼾者相比，重度打鼾也是高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素，而中度打鼾僅是高低密度脂蛋白膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素。夏艷杰［17］研究顯示，打鼾頻率與高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥的患病率呈顯著正相關(guān)關(guān)系。ZHANG等［18］的研究顯示中度及重度打鼾是血脂異常的危險因素，OR值分別為1.229及1.222，而打鼾是高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素，而非高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素。推測是由于高強(qiáng)度的打鼾常伴隨由血氧飽和度降低引起血小板聚集和血流動力學(xué)改變［19］、機(jī)體炎癥水平的升高［20］及交感神經(jīng)功能障礙［21］，間接導(dǎo)致了血脂水平的異常。

打鼾有別于高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒及血脂異常等ASCVD的常見危險因素，目前人群流行病學(xué)研究較少且缺乏相關(guān)機(jī)制研究。本研究結(jié)果顯示，打鼾頻率與ASCVD的風(fēng)險等級及血脂異常指標(biāo)具有顯著相關(guān)性，且僅集中在中度和重度打鼾人群，而與輕度打鼾人群無顯著相關(guān)關(guān)系，提示可將輕度及中度打鼾人群作為早期干預(yù)的重點人群，進(jìn)行睡眠質(zhì)量檢測，及時進(jìn)行ASCVD相關(guān)臨床指標(biāo)的檢查并糾正不良睡眠習(xí)慣，促進(jìn)ASCVD的早期防治。

本研究局限性：打鼾頻率的數(shù)據(jù)通過調(diào)查問卷收集，可能與實際情況存在一定的誤差，且本研究為橫斷面研究，不能確定打鼾情況與動脈粥樣硬化心血管疾病之間的因果關(guān)系，相關(guān)的機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探討。

作者貢獻(xiàn)：羅元欣提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施，撰寫論文；張琳、劉海英、譚軍進(jìn)行問卷設(shè)計，數(shù)據(jù)收集與整理及統(tǒng)計學(xué)處理；彭德榮負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。