基于CIPP模型的全科基層實踐基地指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力提升項目評價研究

吳玲燕，徐志杰，童鈺鈴，俞瑩瑩，毛玲娜，李博涵，孫雪，郭誼，宋震亞

310009 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

全科基層實踐基地培訓(xùn)是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，全科住院醫(yī)師在基層實踐基地指導(dǎo)醫(yī)師（簡稱基層指導(dǎo)醫(yī)師）的協(xié)助下實踐臨床思維與技能，熟悉基層醫(yī)療服務(wù)的基本模式和內(nèi)容?；鶎又笇?dǎo)醫(yī)師具有較強(qiáng)的門診教學(xué)能力是保證全科住院醫(yī)師在基層實踐基地有效提升全科醫(yī)療服務(wù)技能水平的關(guān)鍵因素。2021年7月，中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布《全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科教學(xué)門診規(guī)范》（簡稱教學(xué)門診規(guī)范），明確了全科教學(xué)門診是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要手段和核心內(nèi)容，也是基層指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)的主要任務(wù)［1］。目前，國內(nèi)開設(shè)全科教學(xué)門診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量逐漸增多；在該領(lǐng)域相關(guān)研究方面，虞智杰等［2］和王園美等［3］介紹了社區(qū)全科教學(xué)門診的實踐模式；陳亮等［4］通過考核評價的方法檢驗了短期培訓(xùn)在社區(qū)教學(xué)門診中取得的效果。然而，尚無研究使用成熟的理論模型對社區(qū)教學(xué)門診的整體實施情況進(jìn)行綜合評價，其組織和實施過程中面臨的阻礙因素和應(yīng)對策略仍不清晰，不利于社區(qū)教學(xué)門診的普及和發(fā)展。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡稱浙大二院）全科專業(yè)基地自2021年5月起在其全科基層實踐基地啟動“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項目，該項目通過指導(dǎo)基層指導(dǎo)醫(yī)師在教學(xué)門診中對全科住院醫(yī)師的培訓(xùn)，旨在提升基層指導(dǎo)醫(yī)師的門診教學(xué)能力，為社區(qū)全科師資隊伍建設(shè)提供技術(shù)支持。本研究基于CIPP模型收集和分析“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項目的相關(guān)資料，對該培訓(xùn)項目的實施情況進(jìn)行系統(tǒng)評估，為探明培訓(xùn)實施現(xiàn)狀與阻礙因素，以及制定以問題導(dǎo)向的應(yīng)對策略提供理論參考和策略支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 基層指導(dǎo)醫(yī)師與全科住院醫(yī)師：于2021年10月—2022年1月，采用目的性抽樣的方法選擇研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）基層指導(dǎo)醫(yī)師：①參加過省級及以上全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，并獲得師資培訓(xùn)證書；②參加浙大二院“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項目≥3個月。（2）全科住院醫(yī)師：①浙大二院全科專業(yè)基地2018—2021級全科住院醫(yī)師；②接受≥1個月社區(qū)教學(xué)門診培訓(xùn)?；鶎又笇?dǎo)醫(yī)師與全科住院醫(yī)師的排除標(biāo)準(zhǔn)相同，均為“拒絕參與研究或簽署知情同意書”與“口音較重可能影響錄音資料的文本轉(zhuǎn)錄”。本研究已通過浙大二院倫理委員會審批［（2021）倫審研第（0877）號］。

1.1.2 政策文件、制度文件與電子文獻(xiàn)：CIPP模型中的背景與輸入評價中涉及政策文件、制度文件與電子文獻(xiàn)的內(nèi)容分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）政策文件：①政策文件來源于中國醫(yī)師協(xié)會與國家衛(wèi)生健康委員會及其下設(shè)機(jī)關(guān)的官方網(wǎng)站；②我國建立全科醫(yī)生制度以來，中國醫(yī)師協(xié)會與國家衛(wèi)生行政部門出臺的一系列有關(guān)全科師資培訓(xùn)的政策文件；③政策文件內(nèi)容須涉及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）制度文件：①制度文件來源于浙大二院內(nèi)部網(wǎng)站、全科專業(yè)基地電子文件集和基層實踐基地內(nèi)部文件；②浙大二院全科專業(yè)基地成立以來關(guān)于住院醫(yī)師師資培訓(xùn)的一系列制度文件。（3）電子文獻(xiàn)：①2011-01-01以來發(fā)表的涉及我國社區(qū)全科師資培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求的電子文獻(xiàn)；②來源包括經(jīng)過同行評議的學(xué)術(shù)期刊、學(xué)位論文與省級以上學(xué)術(shù)會議的論文集。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）政策文件：地方各級醫(yī)師協(xié)會或衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)上級文件精神制定的政策文件。（2）制度文件：未被浙大二院全科專業(yè)基地正式執(zhí)行或已廢除的制度文件。（3）電子文獻(xiàn)：勘誤、短篇評論、案例報告等文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 CIPP模型評價法：CIPP模型是由美國學(xué)者斯塔弗賓于20世紀(jì)60至70年代提出并系統(tǒng)確立的一種教育項目評估模型，又稱“改良導(dǎo)向的評價模型”，秉承“評價不是為了證明，而是為了改進(jìn)”的核心思想，力求以綜合全面的視角評價教育培訓(xùn)項目的各個方面，找出培訓(xùn)項目中各環(huán)節(jié)存在的問題，通過有效信息的及時反饋將評價結(jié)果作為教育項目改進(jìn)的依據(jù)，從而實現(xiàn)教育培訓(xùn)項目質(zhì)量的可持續(xù)提升［5］。

CIPP模型由背景（Context）評價、輸入（Input）評價、過程（Process）評價和成果（Product）評價4個方面綜合而成［5-6］。背景評價是根據(jù)國家和社會發(fā)展需要和培訓(xùn)對象的實際需求，對培訓(xùn)目標(biāo)本身做出的價值判斷；輸入評價是對達(dá)到目標(biāo)所需且可能獲得的環(huán)境和資源進(jìn)行評價，本質(zhì)上是對培訓(xùn)方案的可行性評價；過程評價是對培訓(xùn)計劃在實施的過程進(jìn)行持續(xù)的核查、監(jiān)督和反饋，評價者對是否按計劃以及是否以有效的方式實施方案等方面進(jìn)行評價；成果評價是對方案實施結(jié)果的評價，評價者通過測量、解釋和判斷培訓(xùn)取得的成果，確認(rèn)培訓(xùn)對象的需求得到滿足的程度。

本研究基于CIPP模型，使用內(nèi)容分析法、專家會議法、深度訪談法、專家評分法、問卷調(diào)查法等研究方法，對浙大二院全科基層實踐基地開展的“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項目進(jìn)行分階段評估，具體評估方法和內(nèi)容如表1所示。

1.2.2 教學(xué)小組的組建：全科專業(yè)基地自2016年起組建教學(xué)小組，小組成員包括專業(yè)基地主任、教學(xué)主任及教學(xué)秘書，基層實踐基地教學(xué)主任及教學(xué)秘書，專業(yè)臨床基地和基層實踐基地指導(dǎo)醫(yī)師代表。教學(xué)小組每季度召開例會，討論全科教學(xué)相關(guān)事宜。本研究項目相關(guān)內(nèi)容包括專業(yè)基地督導(dǎo)老師遴選、社區(qū)全科師資遴選、訪談提綱確立以及各項考核結(jié)果的匯總評價等，均由教學(xué)小組成員在會議中充分探討和分析后確定。

1.2.3 政策文件、制度文件與電子文獻(xiàn)的收集：于2021年10月，通過檢索官方網(wǎng)站、醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、全科專業(yè)基地電子文件集，基層實踐基地教學(xué)管理人員提供的相關(guān)文件，以及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和中國知網(wǎng)（CNKI）的方法收集培訓(xùn)項目相關(guān)的政策、制度與文獻(xiàn)，檢索的主題詞包括：社區(qū)/基層全科師資、社區(qū)/基層指導(dǎo)醫(yī)師、師資培訓(xùn)、教學(xué)門診、門診帶教、門診教學(xué)等。

1.2.4 訪談資料的收集：基于文獻(xiàn)回顧結(jié)果［7-9］制定訪談提綱草稿，由訪談?wù)邔?名全科住院醫(yī)師和2名基層指導(dǎo)醫(yī)師分別開展預(yù)訪談后修訂提綱，由教學(xué)小組討論并審核確定提綱終稿。訪談提綱主要圍繞全科住院醫(yī)師/基層指導(dǎo)醫(yī)師在社區(qū)教學(xué)門診的經(jīng)歷和看法兩個方面，受訪者描述其參與社區(qū)教學(xué)門診的整個過程并發(fā)表自己的看法。用目的性抽樣法選擇參與教學(xué)門診的10名基層指導(dǎo)醫(yī)師和7名2019級全科住院醫(yī)師為訪談對象。訪談開始前，主持人向受訪者說明訪談的流程和注意事項，受訪者完成知情同意書的簽署。訪談?wù)甙凑找粚σ话虢Y(jié)構(gòu)化深度訪談的方法［10］，詢問受訪者關(guān)于參與社區(qū)教學(xué)門診的體驗與觀點。訪談?wù)呤褂娩浺粼O(shè)備（科大訊飛-sr501）記錄訪談內(nèi)容，每次訪談時長控制在30～45 min。

1.2.5 考核與評價資料的收集：對全科住院醫(yī)師的考核包括出科考核與年度考核兩部分。（1）出科考核由基層實踐基地按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》組織落實，考核項目包含理論考核和技能考核（滿分為100分），成績由教學(xué)秘書上傳至“浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息系統(tǒng)網(wǎng)站”。（2）年度考核的臨床實踐能力考核對標(biāo)《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實踐能力結(jié)業(yè)考核要求》，采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核的方式，共設(shè)病人接診（病史采集、體格檢查）、醫(yī)療文書書寫、臨床思維與決策、基本技能操作、?？萍寄懿僮?個考站，由培訓(xùn)基地教學(xué)管理部門負(fù)責(zé)組織落實、組織命題及成績統(tǒng)計（滿分為100分）。

對基層指導(dǎo)醫(yī)師的評價，采用《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估指標(biāo)（全科）》中的《接診考核表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，由全科專業(yè)臨床基地指導(dǎo)醫(yī)師作為督導(dǎo)老師觀察基層指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師門診接診的整個過程并進(jìn)行評價。評價內(nèi)容包括主觀資料（20分）、客觀檢查（20分）、評估（25分）、處置計劃（25分）、整體印象（10分），評價結(jié)果由基層實踐基地教學(xué)秘書整理并反饋到全科專業(yè)基地，經(jīng)分析后在教學(xué)小組會議上進(jìn)行反饋。此外，教學(xué)小組采用自制問卷于2022年1月底邀請全科住院醫(yī)師及基層指導(dǎo)醫(yī)師使用Likert五級評分法對培訓(xùn)項目進(jìn)行滿意度評價，內(nèi)容包括教學(xué)場所與設(shè)施、指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)能力、教學(xué)制度及落實、教學(xué)激勵制度，以及培訓(xùn)形式、內(nèi)容和效果等7個維度。

1.2.6 資料整理與分析：由2名研究者按照納入標(biāo)準(zhǔn)對政策文件、制度文件與電子文獻(xiàn)資料獨(dú)立進(jìn)行篩選，由第3位研究者負(fù)責(zé)裁定分歧；按照自制的表格提取入選資料信息，包括名稱、發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)布時間、主要內(nèi)容等，由1名研究者采用內(nèi)容分析法對資料進(jìn)行分析，使用文本對分析結(jié)果進(jìn)行描述性呈現(xiàn)［11］。訪談?wù)咴诿看尾稍L后24 h內(nèi)，反復(fù)聽錄音，將錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文本資料。對訪談資料的分析由2名研究者按照Colaizzi七步法進(jìn)行，在資料分析過程中通過持續(xù)比較法不斷完善主題［12-13］。定性資料的分析在MAXQDA 2020軟件中完成。對全科住院醫(yī)師考核結(jié)果的數(shù)據(jù)分析方法為描述性分析法，其中計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，相關(guān)統(tǒng)計分析在Excel 2016軟件中完成。

2 結(jié)果

2.1 背景評估

2.1.1 培訓(xùn)需求評估：優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生和促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要保證［8，14］。2012年原衛(wèi)生部、教育部、財政部等聯(lián)合出臺的《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實施意見（試行）》（衛(wèi)辦科教發(fā)〔2012〕151號）明確指出“通過提高全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)能力和水平，保證全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量”。2018年《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》中亦強(qiáng)調(diào)了全科師資培訓(xùn)的重要性，提出“制定全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)”“將教學(xué)業(yè)績納入績效考核，帶教經(jīng)歷和教學(xué)質(zhì)量作為職稱晉升的重要因素”。

基層實踐基地培訓(xùn)是全科住院醫(yī)師從理論走向?qū)嶋H，實現(xiàn)理論知識向?qū)嶋H工作能力轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。全科門診是全科醫(yī)生的主要工作崗位，培養(yǎng)住院醫(yī)師在全科門診的崗位勝任力是全科住培的核心內(nèi)容。自《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2019年修訂版）》起，全科住院醫(yī)師在基層實踐基地輪轉(zhuǎn)時間延長至7個月，并強(qiáng)調(diào)以門診培訓(xùn)為主，突顯了在全科醫(yī)生培養(yǎng)過程中基層實踐教學(xué)，尤其是社區(qū)全科門診教學(xué)的重要性。表2呈現(xiàn)了部分具有代表性的政策文件信息。

作為社區(qū)全科門診教學(xué)的主體，基層指導(dǎo)醫(yī)師的門診教學(xué)能力是確保門診教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。當(dāng)前基層指導(dǎo)醫(yī)師普遍存在“教學(xué)意識不足，教學(xué)方法不會，教學(xué)評價不懂”等問題，其教學(xué)能力的欠缺影響了基層實踐基地的教學(xué)質(zhì)量［8，15］。因此，積極培養(yǎng)基層指導(dǎo)醫(yī)師的門診教學(xué)能力，推動社區(qū)全科師資隊伍的建設(shè)，對于提升全科住院醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量有著舉足輕重的作用。既往調(diào)查研究提示，基層指導(dǎo)醫(yī)師普遍認(rèn)同全科門診教學(xué)在全科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的重要作用，并認(rèn)為自身存在臨床診療能力和教學(xué)能力不足是影響教學(xué)效果的主要因素，并希望獲得有助于提升門診教學(xué)能力的培訓(xùn)［16-18］。同時，基層指導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)為相較于以往授課式的培訓(xùn)，反復(fù)實踐和帶有針對性反饋的培訓(xùn)方式更有助于提升教學(xué)能力［19］。浙大二院全科專業(yè)基地自2016年簽約兩家社區(qū)基層實踐基地以來，定期下派全科師資前往社區(qū)基層實踐基地指導(dǎo)教學(xué)工作，其中包括開展教學(xué)門診等工作。從以往的指導(dǎo)工作中發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)基層指導(dǎo)醫(yī)師已經(jīng)經(jīng)過規(guī)范的全科師資培訓(xùn)，但在教學(xué)實踐中仍普遍存在教學(xué)意識、教學(xué)方法和教學(xué)評價等方面的不足，亟須得到針對性的實踐培訓(xùn)。

2.1.2 培訓(xùn)目標(biāo)確立與評價：浙大二院自2021年5月起在小營街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2家基層實踐基地開展“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項目，該項目以提升基層指導(dǎo)醫(yī)師的門診教學(xué)能力為目標(biāo)，促進(jìn)社區(qū)全科師資隊伍建設(shè)，實現(xiàn)全科住培質(zhì)量的提升。該培訓(xùn)目標(biāo)的確立基于培養(yǎng)基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力，強(qiáng)化社區(qū)全科師資隊伍建設(shè)的需求。通過“一對一”指導(dǎo)、反復(fù)實踐、快速反饋等個體化、針對性的培訓(xùn)，實現(xiàn)基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力提升的目標(biāo)。

2.2 輸入評估

2.2.1 教學(xué)門診相關(guān)制度建設(shè)：浙大二院培訓(xùn)基地及全科專業(yè)基地始終秉承“以住院醫(yī)師為中心，以能力為導(dǎo)向”的理念，制定了一系列教學(xué)門診相關(guān)的培訓(xùn)制度，包括《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)績效管理制度》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)獎懲制度》《臨床教學(xué)質(zhì)量考核和評價制度》《全科專業(yè)基地住院醫(yī)師管理制度》《全科專業(yè)基地師資管理制度》等，2家基層實踐基地分別制定了《帶教老師考核和激勵制度》作為住院醫(yī)師、基層指導(dǎo)醫(yī)師及督導(dǎo)老師的管理、考核和獎懲依據(jù)。表3呈現(xiàn)了部分具有代表性的培訓(xùn)制度文件的信息。

制度文件的分析結(jié)果表明，培訓(xùn)基地及全科專業(yè)基地的制度涵蓋了對于全科專業(yè)臨床基地、全科指導(dǎo)醫(yī)師及全科住院醫(yī)師的管理、考評和獎懲，但基層實踐基地所制定的考核和激勵制度未能很好地與專業(yè)基地的制度銜接，缺少實施細(xì)則，無具體評優(yōu)評先、體現(xiàn)績效及優(yōu)先晉升等詳實的實施方案。根據(jù)“教學(xué)門診規(guī)范”相關(guān)要求，教學(xué)小組制定了“浙大二院全科教學(xué)門診知情同意書”“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診流程圖”（圖1），并使用中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估指標(biāo)（全科）》中的《接診考核表》作為督導(dǎo)老師的評分標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 全科專業(yè)基地基本情況和督導(dǎo)老師的遴選：浙大二院全科專業(yè)基地是浙江省首批全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，原衛(wèi)生部首批全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及首批國家重點全科住培基地?；亻_設(shè)獨(dú)立的全科門診和全科病區(qū)，2021年全年門診量7萬余人次，出院1 600余人次?；赜腥漆t(yī)學(xué)科醫(yī)師26名，其中省級及以上全科師資8名；在培全科住院醫(yī)師52名，轉(zhuǎn)崗醫(yī)師7名。基地住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核通過率連續(xù)3年達(dá)100.0%，2020年和2021年首次執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核通過率分別為75.0%和92.3%。本培訓(xùn)項目遴選了本專業(yè)基地內(nèi)8名全科師資（副高職稱5名，高年資主治醫(yī)師3名）作為督導(dǎo)老師，要求參加過國家或省級全科醫(yī)學(xué)師資班培訓(xùn)并獲得證書，具有3年及以上全科住培教學(xué)經(jīng)驗及豐富的全科門診教學(xué)經(jīng)驗。

2.2.3 基層實踐基地的教學(xué)門診硬件建設(shè)和基層指導(dǎo)醫(yī)師遴選：本全科專業(yè)基地于2016年簽約小營和南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基層實踐基地，兩家基地均滿足《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》中全科基層實踐基地的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照“教學(xué)門診規(guī)范”要求開設(shè)“全科教學(xué)門診”。本培訓(xùn)項目在2家基地各遴選5名基層指導(dǎo)醫(yī)師，共10名，其中女性8名（80%），平均年齡（42.7±4.4）歲（年齡范圍為37～51歲），分別有6名（60%）和2名（20%）具有高級職稱和研究生學(xué)歷，平均工作年限為18年。

2.3 過程評估

2.3.1 培訓(xùn)項目進(jìn)展情況：全科專業(yè)臨床基地與基層實踐基地均設(shè)置教學(xué)秘書，由教學(xué)秘書為督導(dǎo)老師、基層指導(dǎo)醫(yī)師及住院醫(yī)師制定了詳盡的教學(xué)門診排班表，以確保培訓(xùn)計劃的順利實施。2021年5月—2022年1月有8名的專業(yè)基地督導(dǎo)老師，10名基層指導(dǎo)醫(yī)師、27名住院醫(yī)師參與了本項目，共完成了57人次“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”，每位基層指導(dǎo)醫(yī)師參與4～7次，住院醫(yī)師以7名2019級全科住院醫(yī)師為主，每人參加4～8次，3名2018級住院醫(yī)師在結(jié)業(yè)考核前亦參與了本項目，每人參與1～2次，其余17名2020級和2021級住院醫(yī)師每人參加1～2次。

2.3.2 利益相關(guān)人員的反饋：對全科住院醫(yī)師和基層指導(dǎo)醫(yī)師的半結(jié)構(gòu)化深度訪談結(jié)果提示了“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項目在實施過程中得到的認(rèn)可與面臨的阻礙因素。在成果上，受訪者一致認(rèn)可基層實踐基地為教學(xué)門診專設(shè)了獨(dú)立的診間，擁有完備的硬件設(shè)施，能滿足日常門診教學(xué)需求；部分受訪者提及基層實踐基地設(shè)置兼職教學(xué)秘書負(fù)責(zé)教學(xué)門診相關(guān)人員排班、各項表單的準(zhǔn)備和整理等相關(guān)工作，在程序上確保了教學(xué)門診的順利開展；此外，亦有受訪者對教學(xué)門診中基層指導(dǎo)醫(yī)師和全科住院醫(yī)師的較高的積極性和參與度表示認(rèn)同，并肯定了督導(dǎo)老師在教學(xué)門診中的積極作用。另一方面，受訪者反映培訓(xùn)項目面臨3個方面的實施阻礙因素。一是教學(xué)激勵制度不健全：2家基層實踐基地制定的《帶教老師考核和激勵制度》內(nèi)容較為簡單粗糙，激勵措施不夠細(xì)化，如僅表述為“與晉升掛鉤、優(yōu)先評優(yōu)”等，缺少具體的考核辦法和標(biāo)準(zhǔn)，忽視對教學(xué)質(zhì)量的考察；二是教學(xué)門診患者招募困難：社區(qū)教學(xué)門診患者的參與積極性不高，時間充裕、病史典型的“優(yōu)質(zhì)”患者較少，難以滿足教學(xué)門診需求；三是教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容適用性不足：部分基層指導(dǎo)醫(yī)師反映全科專業(yè)基地督導(dǎo)老師對基層醫(yī)療工作不夠熟悉，對患者病情及其家庭背景未能提前了解，在指導(dǎo)社會因素、患者依從性及健康教育等方面缺乏針對性。表4展示了部分利益相關(guān)人員的訪談結(jié)果。

表4 部分利益相關(guān)人員訪談結(jié)果Table 4 Results of interviews among partial stakeholders

2.4 結(jié)果評估

2.4.1 基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力得到提升：對基層指導(dǎo)醫(yī)師的評價結(jié)果顯示，隨著師資培訓(xùn)工作的推進(jìn)，基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力的評分結(jié)果整體呈上升趨勢，從第1輪次的（78.6±5.7）分提升至第7輪次的（87.8±4.5）分，平均分值漲幅達(dá)11.7%。表5呈現(xiàn)了7輪評分的整體結(jié)果。

表5 基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力評分（±s，分）Table 5 Evaluation scores of community preceptors' abilities of ambulatory training

表5 基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力評分（±s，分）Table 5 Evaluation scores of community preceptors' abilities of ambulatory training

總分（100分）第一輪17.9±1.315.3±2.118.2±3.120.1±2.57.1±1.378.6±5.7第二輪17.3±1.415.5±2.217.9±3.220.5±2.57.3±1.478.5±6.0第三輪17.6±1.416.1±1.918.5±3.520.9±2.77.8±1.380.9±6.3第四輪17.7±1.516.8±1.818.7±3.920.3±3.17.8±1.581.3±7.1第五輪18.2±1.417.2±1.619.5±3.821.4±2.58.2±0.784.5±6.0第六輪18.4±1.317.7±1.620.3±3.021.6±2.28.4±0.786.4±4.6第七輪18.5±1.117.9±1.521.4±3.221.6±2.18.4±0.787.8±4.5輪次主觀資料（20分）客觀檢查（20分）評估（25分）處置計劃（25分）整體印象（10分）

2.4.2 全科住院醫(yī)師各項考核結(jié)果：參與本項目的住院醫(yī)師以7名2019級全科住院醫(yī)師為主，其他年級住院醫(yī)師參與頻次較低，本研究僅分析這7名醫(yī)師的考核結(jié)果。全科住院醫(yī)師臨床思維考核的成績均在90分及以上；2021年12月全體通過年度考核，在病史采集、體格檢查、臨床思維和首程書寫等門診接診相關(guān)技能考核項目成績均超過合格分值（80分）。全科住院醫(yī)師的基本特征和考核結(jié)果見表6。

表6 2021年度全科三年級住院醫(yī)師基本信息及其社區(qū)實踐基地出科考核及年度考核結(jié)果Table 6 Basic information and assessment results of third-grade GP residents in 2021

2.4.3 項目滿意度評價：全科住院醫(yī)師與基層指導(dǎo)醫(yī)師對培訓(xùn)項目整體滿意度良好。全科住院醫(yī)師與基層指導(dǎo)醫(yī)師對“教學(xué)場所與設(shè)施”“培訓(xùn)形式”“培訓(xùn)內(nèi)容”及“培訓(xùn)效果”的滿意度（即填寫“滿意”或“非常滿意”的比例）分別為97.3%（36/37）、94.6%（35/37）、94.6%（35/37）和91.9%（34/37）；分別有81.5%（22/27）和92.6%（25/27）的全科住院醫(yī)師對基層指導(dǎo)醫(yī)師的“教學(xué)能力”和“教學(xué)制度的落實”表示“滿意”或“非常滿意”，但基層指導(dǎo)醫(yī)師對“教學(xué)激勵制度”的滿意度僅為20.0%（2/10）。40.0%（4/10）基層指導(dǎo)醫(yī)師對“教學(xué)制度及落實”的表示“不滿意”或“非常不滿意”。

3 討論

3.1 培訓(xùn)項目實施現(xiàn)狀分析

本研究基于CIPP模型，從背景評價、輸入評價、過程評價和結(jié)果評價4個方面對浙大二院“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項目的階段性實施情況進(jìn)行評價。對相關(guān)政策文件的分析結(jié)果表明，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊伍建設(shè)，是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生和促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要保證。基層指導(dǎo)醫(yī)師作為基層實踐培訓(xùn)的實際實施者，其教學(xué)能力的培養(yǎng)已逐漸受到我國全科醫(yī)學(xué)研究者的重視，有關(guān)其培養(yǎng)思路、模式和成效的觀點和研究在近十年的報道越來越多。與此同時，很多研究也指出了基層指導(dǎo)醫(yī)師在教學(xué)積極性和教學(xué)能力方面普遍存在短板，影響了全科基層實踐基地的教學(xué)質(zhì)量［15］。為加快基層實踐基地全科師資隊伍的建設(shè)，本研究所在單位啟動了“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項目，對2家基層實踐基地的教學(xué)門診按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善，并遴選了10名基層指導(dǎo)醫(yī)師參與培訓(xùn)，根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會和浙大二院教學(xué)部的相關(guān)政策和培訓(xùn)制度擬定了社區(qū)教學(xué)門診的操作規(guī)范與評價標(biāo)準(zhǔn)，為培訓(xùn)項目的順利開展提供了必要的保障。

不同于以短期理論授課為主的師資培訓(xùn)班［20］，“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項目重視實踐在基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力提升中的核心地位，通過督導(dǎo)老師連續(xù)在社區(qū)教學(xué)門診開展現(xiàn)場評價并提供及時反饋意見，基層指導(dǎo)醫(yī)師盡可能在教學(xué)實踐中獲得更直觀的門診教學(xué)水平提升，因而該培訓(xùn)項目在實施過程中獲得了基層實踐基地的支持。從過程評價的結(jié)果上看，在9個月的培訓(xùn)周期中10名基層指導(dǎo)醫(yī)師共完成了57人次社區(qū)教學(xué)門診培訓(xùn)，通過對基層指導(dǎo)醫(yī)師和全科住院醫(yī)師代表的深度訪談，多數(shù)受訪者提及了教學(xué)門診具備“硬件設(shè)施完善”“組織安排合理”和“培訓(xùn)參與度高”的優(yōu)勢，表明培訓(xùn)項目中基層實踐基地及各方人員對培訓(xùn)項目的實施較為重視，培訓(xùn)項目的運(yùn)行已經(jīng)步入正軌。

另一方面，深度訪談結(jié)果提示“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項目在實施過程中面臨3個方面的阻礙因素，即“教學(xué)相關(guān)激勵制度不健全”“教學(xué)門診患者招募困難”“教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容存在隔閡”。首先，基層指導(dǎo)醫(yī)師參與教學(xué)門診的積極性仍有提升空間。對激勵制度的優(yōu)化能促使基層指導(dǎo)醫(yī)師在參加教學(xué)門診前更專注地準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容。其次，教學(xué)門診患者招募困難，有客觀層面患者配合度較低等方面因素，亦與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對教學(xué)門診的宣傳重視不足相關(guān)。部分社區(qū)患者由于不了解教學(xué)門診的過程和作用，參與教學(xué)門診的積極性不足。第三，全科專業(yè)臨床基地督導(dǎo)老師提出的教學(xué)改進(jìn)建議存在適用性不強(qiáng)的問題，這一問題可能與全科專業(yè)臨床基地的督導(dǎo)老師缺少基層醫(yī)療實踐經(jīng)驗、在參與社區(qū)教學(xué)門診活動前未提前與基層指導(dǎo)醫(yī)師深入溝通有關(guān)。

3.2 對培訓(xùn)項目結(jié)果評價的探討

本研究統(tǒng)計了基層指導(dǎo)醫(yī)師在培訓(xùn)期間參加的7輪門診教學(xué)能力考核結(jié)果，評價總分呈逐步上升趨勢，該結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)基層指導(dǎo)醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)果類似。例如，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院對臨床教學(xué)基地及5家基層實踐基地的60名全科師資（其中基層指導(dǎo)醫(yī)師25名）開展了包括社區(qū)教學(xué)門診在內(nèi)的培訓(xùn)，結(jié)果顯示參與培訓(xùn)后全科師資在理論考試、基本技能考試和教學(xué)查房3個方面均有顯著提升［21］。鑒于多數(shù)基層指導(dǎo)醫(yī)師已能夠適應(yīng)培訓(xùn)項目的評價規(guī)范，下一階段的培訓(xùn)應(yīng)適當(dāng)提升對基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力的考核要求，鼓勵其更充分地準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容。

本研究收集了7名2019級全科住院醫(yī)師出科考核和年度考核成績，結(jié)果顯示7名住院醫(yī)師均通過兩考，且其具備合格的社區(qū)門診接診能力。既往研究表明，對基層指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)能力培訓(xùn)有助于提升全科住院醫(yī)師的臨床能力。例如，上海市楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對16名基層指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行理論課程、教學(xué)演練、教學(xué)實踐三階段形式的系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)后期帶教的全科住院醫(yī)師在全科理論知識、體格檢查和臨床操作技能3個方面均有顯著提升［22］。目前的門診接診能力偏重于疾病的診斷，鑒于慢病管理在社區(qū)全科醫(yī)生日常工作中的重要性，在下一階段的培訓(xùn)中，本研究團(tuán)隊考慮加強(qiáng)對全科住院醫(yī)師門診環(huán)境下慢病管理能力的培訓(xùn)。

除考核評價外，本研究還使用問卷調(diào)查了基層指導(dǎo)醫(yī)師和全科住院醫(yī)師對培訓(xùn)項目的滿意度。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，項目培訓(xùn)的形式、內(nèi)容、效果和設(shè)施得到認(rèn)可，但僅有二成的基層指導(dǎo)醫(yī)師對教學(xué)激勵政策表示滿意，提示激勵制度可能沒有發(fā)揮預(yù)期作用。本研究調(diào)查得到的滿意度高于短期理論授課為主的師資培訓(xùn)班，例如重慶市全科醫(yī)學(xué)教育中心在2008年對參與短期培訓(xùn)的136名全科師資（其中基層指導(dǎo)醫(yī)師53名）開展的培訓(xùn)滿意度調(diào)查顯示，培訓(xùn)的整體滿意度為58.8%，僅有30.9%的受訪者認(rèn)可其能夠掌握培訓(xùn)內(nèi)容［20］。對培訓(xùn)項目的滿意度差異可能與不同的培訓(xùn)模式有關(guān)，但由于本項目納入的研究對象較少，且無法排除人際關(guān)系等因素的影響，調(diào)查結(jié)果應(yīng)當(dāng)?shù)玫街?jǐn)慎解讀。

3.3 培訓(xùn)項目的改進(jìn)策略

3.3.1 持續(xù)優(yōu)化基層指導(dǎo)醫(yī)師激勵制度：建立細(xì)化與合理的教學(xué)能力考核和激勵制度是促進(jìn)社區(qū)師資隊伍建設(shè)的重要保障。相關(guān)制度的制定應(yīng)在充分聽取利益相關(guān)者意見的基礎(chǔ)上，囊括基層指導(dǎo)醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)、評優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)、職稱晉升及外派進(jìn)修名額等方面，從而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力范圍內(nèi)有效激勵基層指導(dǎo)醫(yī)師保質(zhì)保量地完成教學(xué)工作。臨床專業(yè)基地亦應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基層指導(dǎo)醫(yī)師的培養(yǎng)和激勵，如招募其參加醫(yī)院常規(guī)的各項師資培訓(xùn)活動，包括臨床知識技能、教學(xué)能力及科研能力提升培訓(xùn)等，提供基層指導(dǎo)醫(yī)師外出培訓(xùn)機(jī)會并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，基地內(nèi)評選優(yōu)秀帶教老師時優(yōu)先考慮表現(xiàn)突出的基層指導(dǎo)醫(yī)師，重點打造基層指導(dǎo)醫(yī)師中的“種子”選手等。

3.3.2 拓展招募途徑，為教學(xué)門診招募適合教學(xué)患者：為應(yīng)對社區(qū)教學(xué)門診患者招募難的問題，基層指導(dǎo)醫(yī)師有必要積極拓寬招募途徑，在日常診療工作中留意適合教學(xué)的典型患者，在溝通中適當(dāng)引導(dǎo)，鼓勵其預(yù)約教學(xué)門診。在社區(qū)教學(xué)門診中，基層指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)重視健康管理的理念和方法，指導(dǎo)住院醫(yī)師對患者進(jìn)行全面的風(fēng)險評估和適當(dāng)?shù)慕】到逃?，提升患者就醫(yī)獲得感和滿意度；同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對社區(qū)居民進(jìn)行有關(guān)教學(xué)門診的宣傳，結(jié)合老年人體檢、社區(qū)義診等活動提高教學(xué)門診在居民中的知名度，吸引其主動預(yù)約教學(xué)門診，并通過對患者的深度評估和健康管理，打造全科醫(yī)療的連續(xù)性特色，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

3.3.3 開展面向基層醫(yī)療實際需求的教學(xué)方法培訓(xùn)：面向基層指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)技能培訓(xùn)，內(nèi)容上應(yīng)基于基層醫(yī)療的實際需求結(jié)合實際社區(qū)臨床教學(xué)場景，以提升其以教學(xué)能力為目標(biāo)開展有針對性的教學(xué)技能的培訓(xùn)。例如，在門診教學(xué)中的“一分鐘教學(xué)法”“三明治反饋法”等內(nèi)容，都是基層指導(dǎo)醫(yī)師在實際教學(xué)工作中需要熟練使用的教學(xué)技能。通過反復(fù)培訓(xùn)實用教學(xué)技能，能夠幫助基層指導(dǎo)醫(yī)師快速掌握并在實際教學(xué)工作中應(yīng)用教學(xué)技能，從而提升對全科住院醫(yī)師的門診教學(xué)效果。針對基層指導(dǎo)醫(yī)師反映的教學(xué)改進(jìn)建議不適用問題，可鼓勵基層指導(dǎo)醫(yī)師在教學(xué)門診活動前主動聯(lián)系督導(dǎo)老師，共享患者的病史資料和門診中需要解決的問題，由后者提前評估門診教學(xué)中適合使用的方法及注意事項，從而提升門診教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容的適用性。

3.4 小結(jié)

本研究采用CIPP模型對浙大二院“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項目的實施情況進(jìn)行系統(tǒng)評估，其優(yōu)勢在于使用了多種研究方法收集定性和定量資料，為全科專業(yè)基地的管理者提供了全面的觀察視角，將整個評價活動貫穿于培訓(xùn)項目的全過程，充分體現(xiàn)了評價的形成性功能，并有機(jī)地結(jié)合多種方法探明培訓(xùn)項目存在的不足，有助于切實提出問題導(dǎo)向的質(zhì)量改進(jìn)措施。然而，CIPP模型自身存在適用性不足的局限性，由于本培訓(xùn)項目實施的時間較短，參與其中的全科住院醫(yī)師和基層指導(dǎo)醫(yī)師的數(shù)量有限，評價指標(biāo)的選擇不夠客觀全面，因而需要結(jié)合培訓(xùn)的實際謹(jǐn)慎地分析評價結(jié)果，進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍以加強(qiáng)研究結(jié)果的可推廣性。

綜上，本培訓(xùn)項目在初步實施9個月后在基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力提升、全科住院醫(yī)師臨床能力以及對培訓(xùn)項目的滿意度上取得了較為理想的反饋。然而，在完善教學(xué)相關(guān)激勵制度、加大教學(xué)門診患者招募力度、傳授基層指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)方法等方面仍有較大的改進(jìn)空間，在下一階段的培訓(xùn)中需要結(jié)合基層實踐基地的實際情況制定相應(yīng)的策略，以持續(xù)地改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量。

致謝：對小營街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心羅原醫(yī)師、周曄寧醫(yī)師，南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心許美群醫(yī)師、葉華醫(yī)師參與社區(qū)教學(xué)門診項目的效果評估工作表示感謝，同時感謝參與深度訪談的其他社區(qū)全科指導(dǎo)醫(yī)師和全科住院醫(yī)師，并特別感謝首都醫(yī)科大學(xué)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心杜雪平教授為項目實施提供的寶貴指導(dǎo)意見！

作者貢獻(xiàn)：吳玲燕負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻(xiàn)和資料收集與整理、論文撰寫與修訂；徐志杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文撰寫與修訂；李博涵、孫雪負(fù)責(zé)文獻(xiàn)和資料收集與整理；宋震亞、童鈺鈴、郭誼、毛玲娜、俞瑩瑩負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；宋震亞對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。