2021年中國(guó)基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告：定量研究、系統(tǒng)綜述和指南/共識(shí)部分

《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》定量研究、系統(tǒng)綜述和指南/共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組

作為WHO提出的14種發(fā)展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的杠桿之一，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究能夠通過產(chǎn)生和傳遞知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)，全面支持其他13種杠桿（如人力供給、支付方式改革、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等）的實(shí)施，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療體系的發(fā)展和全民健康狀況的改善［1］。2019年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》［2］規(guī)定，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩個(gè)方面，其中基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者是以全科醫(yī)生為主體的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。因此，在我國(guó)新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生改革的背景下，發(fā)展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)研究，對(duì)于推動(dòng)該學(xué)科的發(fā)展壯大和賦能我國(guó)基本醫(yī)療體系的發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一項(xiàng)基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的研究顯示，2021年我國(guó)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)表的原創(chuàng)研究數(shù)量達(dá)到3 122篇，約為美國(guó)的1.5倍、英國(guó)的3倍和澳大利亞的6倍以上，成為該領(lǐng)域原創(chuàng)研究發(fā)表數(shù)量最多的國(guó)家［3］。然而，在我國(guó)該領(lǐng)域科研論文產(chǎn)量快速增長(zhǎng)的同時(shí)，也存在限制科研工作和質(zhì)量的阻礙因素，如研究者在研究工作中普遍存在的孤立化和合作碎片化、不同地區(qū)的研究者科研水平參差不齊以及科研基礎(chǔ)設(shè)施不完善等［4-6］，以至于難以產(chǎn)生客觀、精確、可靠、完整和無偏倚的數(shù)據(jù)，以及穩(wěn)健、可重復(fù)和可推廣的結(jié)果［6］。

本研究基于學(xué)科發(fā)展的視角，試圖通過對(duì)2021年發(fā)表的具有代表性的定量研究、系統(tǒng)綜述和指南類文獻(xiàn)進(jìn)行橫斷面的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，以呈現(xiàn)我國(guó)該領(lǐng)域研究的總體方法學(xué)質(zhì)量特征。對(duì)這一領(lǐng)域研究方法學(xué)質(zhì)量的呈現(xiàn)和對(duì)相應(yīng)問題的分析，將有助于我國(guó)該領(lǐng)域的研究者在未來的科研工作中減少研究設(shè)計(jì)和方法學(xué)報(bào)告失誤，從而進(jìn)一步提升科研工作和成果的質(zhì)量。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索和抽樣

本研究所評(píng)價(jià)的論文來源于《2021年中國(guó)基本保健和全科醫(yī)學(xué)科研論文生產(chǎn)力研究》［3］中檢索和篩選的論文數(shù)據(jù)集。在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、Web of Science中系統(tǒng)檢索了我國(guó)2021年發(fā)布的，以基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)為研究環(huán)境的論文。由兩位具有文獻(xiàn)分析經(jīng)驗(yàn)且接受過培訓(xùn)的研究者通過EndNote 20.4.1（Clarivate Analytics，Philadelphia，United States，2020）和在線文獻(xiàn)篩選工具Rayyan（https://www.rayyan.ai）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行手動(dòng)對(duì)照篩選。文獻(xiàn)檢索策略和篩選過程參閱文獻(xiàn)［3］。

由于采用橫斷面調(diào)查（1 146篇）、非隨機(jī)對(duì)照干預(yù)（497篇）和隨機(jī)對(duì)照干預(yù)（1 276篇）的定量研究論文總量較大，為確保研究可實(shí)施，研究者采用了隨機(jī)抽樣設(shè)計(jì)，設(shè)置允許誤差為5%，置信度為95%，預(yù)期發(fā)生率為10%，計(jì)算單一類別論文需要隨機(jī)抽取的數(shù)量（表1）。根據(jù)該類論文發(fā)表于非核心期刊、中文核心期刊以及SCI/SSCI期刊的比例（與研究被學(xué)術(shù)界的認(rèn)可程度潛在相關(guān)），通過隨機(jī)數(shù)從發(fā)表在特定類別期刊的論文中分層隨機(jī)抽取了相應(yīng)數(shù)量的論文（共320篇）。因定量研究中的前瞻性縱向研究、回顧性縱向研究、系統(tǒng)綜述和指南（共識(shí)）發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量分別僅為20、48、20和7篇，均＜50篇，本研究納入了在該數(shù)據(jù)集中檢索到的全部論文。

表1 本研究抽樣的3種論文的數(shù)量（篇）Table 1 The number of three types of articles sampled in this study

1.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)者的招募和組成

為確保方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的客觀性和嚴(yán)謹(jǐn)性，以中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社為紐帶，在全國(guó)范圍內(nèi)邀請(qǐng)22位在2021年發(fā)表過較高水平原創(chuàng)論文的研究者組成了定量研究部分的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，其中10位研究人員來自不同的公共衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)，12位研究人員來自不同的全科醫(yī)學(xué)臨床和科研機(jī)構(gòu)。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組的協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)，數(shù)據(jù)清洗和可視化工作由中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社的2名科學(xué)編輯完成，但出于規(guī)避《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》作為學(xué)術(shù)期刊可能存在的潛在利益相關(guān)考慮，科學(xué)編輯不參加論文的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，也不對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果造成任何影響。

1.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)施

在正式的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作開始前：（1）方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組的成員接受方法學(xué)專家的培訓(xùn)和答疑，評(píng)價(jià)工作的培訓(xùn)工作由1名在國(guó)外知名循證醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)工作的方法學(xué)專家負(fù)責(zé)在1個(gè)月內(nèi)完成。在培訓(xùn)結(jié)束后成員之間相互溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)方法、統(tǒng)一意見，通過對(duì)少量其他文獻(xiàn)開展預(yù)評(píng)價(jià)，以實(shí)現(xiàn)工具使用和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。（2）方法學(xué)專家與篩選文獻(xiàn)的研究者就評(píng)價(jià)工具的選擇和使用，以及特定工具對(duì)納入文獻(xiàn)的適用性進(jìn)行了多次討論。

2022年8—12月方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組以2人1組的形式對(duì)選定的論文進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，按照《歐洲全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)和初級(jí)衛(wèi)生保健科研綱要》［7］推薦的方法學(xué)類別對(duì)論文分類，重新整理為與不同的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)工具［8-13］相匹配的6個(gè)新分類（表2），并按照每個(gè)方法學(xué)類別中的文獻(xiàn)數(shù)量，分配相應(yīng)數(shù)量的專家進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)組內(nèi)評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，與循證醫(yī)學(xué)和方法學(xué)專家討論解決。

表2 不同類別方法文獻(xiàn)的論文數(shù)量、專家數(shù)量和評(píng)價(jià)工具Table 2 Number of papers，number of experts and assessment tools for different categories of methodological research literature

1.4 結(jié)果生成和分析

對(duì)研究論文評(píng)價(jià)結(jié)果采用“是（yes）”“否（no）”和“不清楚（unclear）”表述。在指南或共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果中，對(duì)某些問題除表述為“是（yes）”“否（no）”和“不清楚（unclear）”外，也采用Likert 5級(jí)評(píng)分法表示質(zhì)量差異。使用Microsoft Excel 2019制作質(zhì)量評(píng)價(jià)表記錄評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，隨后導(dǎo)入Stata 17.0 SE（StataCorp）進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和制圖。

2 結(jié)果

2.1 橫斷面研究

如圖1所示，共納入114篇橫斷面研究，其中SCI/SSCI期刊12篇，中文核心期刊33篇，其他非核心期刊69篇。對(duì)橫斷面研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)包含5個(gè)條目，存在問題較普遍，即評(píng)價(jià)者做出否定判斷較為頻繁的條目為其中的3項(xiàng)：源人群是否代表目標(biāo)人群（47篇，占41.2%）、調(diào)查工具的可靠性和有效性是否可以確證（37篇，占32.5%）、該調(diào)查是否具有臨床意義（30篇，占26.3%）。

圖1 橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Figure 1 Quality evaluation results of the cross-sectional studies

2.2 隊(duì)列研究

25篇隊(duì)列研究中SCI/SSCI期刊15篇、中文核心期刊7篇、其他非核心期刊3篇。隊(duì)列研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)包含8個(gè)條目，其中評(píng)價(jià)者做出否定評(píng)價(jià)較為普遍的條目為是否對(duì)隊(duì)列進(jìn)行了充分隨訪（11篇，占44.0%）和各組之間的共同干預(yù)是否相似（14篇，占56.0%）。

得到肯定評(píng)價(jià)較普遍的項(xiàng)目為暴露與非暴露隊(duì)列是否來自同一人群（21篇，占84.0%），對(duì)暴露的評(píng)估是否有信心（17篇，占68.0%），以及對(duì)結(jié)局的評(píng)估是否有信心（20篇，占80.0%），見圖2。

圖2 隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Figure 2 Quality evaluation results of the cohort studies

2.3 干預(yù)前后研究

本研究共納入34篇干預(yù)前后研究，其中SCI/SSCI期刊1篇，中文核心期刊3篇，其他非核心期刊30篇。其中評(píng)價(jià)者做出否定評(píng)價(jià)較為集中的條目包括是否在干預(yù)前后多次測(cè)量目標(biāo)結(jié)局（33篇，占97.1%），樣本量是否足夠大、足以對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生信心（28篇，占82.4%），以及研究參與者能否代表符合條件的人群（21篇，占61.8%）。

評(píng)價(jià)者做出肯定評(píng)價(jià)較為集中的條目包括：是否清晰的描述干預(yù)并在研究人群中一致地實(shí)施（33篇，占97.1%），是否明確闡述了研究問題和目標(biāo)（27篇，占79.4%），統(tǒng)計(jì)方法是否比較了干預(yù)前后結(jié)局測(cè)量的變化（29篇，占85.3%）（圖3）。

圖3 干預(yù)前后研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Figure 3 Quality evaluation results of the pre- and post-intervention studies

2.4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

本研究共納入122篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中2篇發(fā)表在SCI/SSCI期刊，9篇發(fā)表在中文核心期刊，111篇發(fā)表在其他非核心期刊。出現(xiàn)否定評(píng)價(jià)的條目包括對(duì)不同的利益相關(guān)者實(shí)施盲法（31～75篇，占25.4%～61.5%）、對(duì)隨機(jī)分配的充分隱藏（51篇，占41.8%）及其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)（88篇，占72.1%）；肯定性評(píng)價(jià)出現(xiàn)較高的條目則為較少的失訪和結(jié)果數(shù)據(jù)缺失（97篇，占79.5%）及未選擇性報(bào)告結(jié)果（100篇，占82.0%），見圖4。

圖4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Figure 4 Quality evaluation results of the RCT

2.5 系統(tǒng)綜述

本研究共納入19篇系統(tǒng)綜述，其中17篇發(fā)表在中文核心期刊，2篇發(fā)表在其他非核心期刊。如圖5所示，存在否定性評(píng)價(jià)較為頻繁的條目主要為：是否報(bào)告了納入研究的資助來源（19篇，占100.0%）、綜述方法是否在綜述開始前制定（18篇，占94.7%）、是否合理的討論和解釋了異質(zhì)性（16篇，占84.2%）和是否考慮了個(gè)別研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)（16篇，占84.2%）。獲得肯定評(píng)價(jià)較多的條目則為：是否解釋了綜述納入的研究類型選擇（15篇，占78.9%）、是否重復(fù)進(jìn)行了數(shù)據(jù)篩選（15篇，占78.9%）和是否重復(fù)進(jìn)行了數(shù)據(jù)提?。?6篇，占84.2%），見圖5。

圖5 系統(tǒng)綜述質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Figure 5 Quality evaluation results of the systematic reviews

2.6 基層衛(wèi)生/全科醫(yī)學(xué)共識(shí)

如圖6所示，本研究共納入6篇基層衛(wèi)生/全科醫(yī)學(xué)共識(shí)，均發(fā)表在中文核心期刊。判斷為最低遵從度比例普遍很高，包括未考慮患者和公眾視角（6篇，占100.0%）、未報(bào)告檢索策略（5篇，占83.3%）、未報(bào)告研究選擇（5篇，占83.3%）、未對(duì)證據(jù)強(qiáng)度或質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)（5篇，占83.3%）、未對(duì)推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)級(jí)（5篇，占83.3%），以及未進(jìn)行外部審核（5篇，占83.3%）。

圖6 基層衛(wèi)生/全科醫(yī)學(xué)共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Figure 6 Quality evaluation results of the consensus

3 討論

本研究對(duì)我國(guó)2021年在基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)表的科研論文進(jìn)行了代表性的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，該領(lǐng)域的研究存在普遍的、系統(tǒng)性的質(zhì)量問題，在研究方法的設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告等方面均較為明顯。

3.1 橫斷面研究

從方法學(xué)質(zhì)量的角度來看，本研究納入的橫斷面研究質(zhì)量問題主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。首先，在超過40%的研究中，研究人群無法合理地代表目標(biāo)人群；此外，在接近40%的研究中，使用的測(cè)量工具或評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏足夠的可靠性，這兩個(gè)問題均可能嚴(yán)重限制研究結(jié)果的科學(xué)性［14］。

在橫斷面研究中，研究者選取的樣本應(yīng)充分代表目標(biāo)人群的總體特征，在滿足樣本量的需求下，盡可能確保樣本人群在年齡、性別等社會(huì)人口特征以及其他與研究相關(guān)的關(guān)鍵特征上與目標(biāo)人群保持一致［15］。因此，在抽樣前制定計(jì)劃和采取措施，將選擇偏倚控制在最小十分必要。此外，研究者還應(yīng)關(guān)注未參與調(diào)查的人群和樣本人群是否存在較大的差異，以減少無應(yīng)答偏倚的可能性［16］。不恰當(dāng)?shù)某闃臃椒赡軐?dǎo)致橫斷面研究結(jié)果偏離真實(shí)人群的情況。例如，在評(píng)價(jià)的一項(xiàng)橫斷面研究中，該研究的目的是分析臺(tái)灣北部某社區(qū)老年人同型半胱氨酸水平與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)性，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸水平與社區(qū)居民的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，然而該研究在未做樣本量計(jì)算的情況下僅對(duì)一家社區(qū)的396名居民進(jìn)行調(diào)查，缺少對(duì)受訪者抽樣和招募過程的具體說明，研究結(jié)果不僅無法反映臺(tái)灣北部的真實(shí)情況，抽樣過程是否消除了隨意性、偏見和人為因素等的影響也難以得到確認(rèn)［17］。

選擇和應(yīng)用可靠的測(cè)量工具是保證研究?jī)?nèi)容和結(jié)果精確可信的重要基礎(chǔ)。根據(jù)研究問題的需要，選擇已在類似研究和人群中得到驗(yàn)證的測(cè)量工具，或在暫無適合本土文化的測(cè)量工具的情況下選用或修改其他國(guó)家或地區(qū)學(xué)者開發(fā)的測(cè)量工具并進(jìn)行跨文化調(diào)整和檢驗(yàn)，均是較為簡(jiǎn)易和通行的做法［18］。如果現(xiàn)有工具均無法滿足研究需求，研究者也可以考慮開發(fā)和驗(yàn)證新的測(cè)量工具，并對(duì)其進(jìn)行可靠性檢驗(yàn)［19］。但如果上述步驟全部缺失，而無法保證測(cè)量工具的可靠性和科學(xué)性，其測(cè)量結(jié)果則可能存在偏離實(shí)際情況，從而得出錯(cuò)誤或不一致結(jié)論的風(fēng)險(xiǎn)。例如在另一項(xiàng)被評(píng)價(jià)的橫斷面研究中，研究者使用在線填寫的問卷評(píng)估某地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)藥師加入提供社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知。其中，調(diào)查問卷的一部分為自主編寫，最終問卷在10名家庭醫(yī)生成員中進(jìn)行初步測(cè)試并經(jīng)過修訂［20］。鑒于研究者對(duì)該問卷的檢驗(yàn)過程報(bào)告過于簡(jiǎn)略且預(yù)調(diào)查的樣本量過小，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組認(rèn)為該研究在此處存在明顯的質(zhì)量限制。

3.2 隊(duì)列研究

在納入的隊(duì)列研究中，質(zhì)量總體相對(duì)較好的條目為：暴露與非暴露隊(duì)列是否來自同一人群、對(duì)結(jié)局的評(píng)估是否有信心和對(duì)暴露的評(píng)估是否有信心。存在問題的條目則主要為是否對(duì)隊(duì)列進(jìn)行了充分的隨訪，約44%的隊(duì)列研究論文對(duì)隨訪相關(guān)信息的報(bào)告存在不足。

作為流行病學(xué)分析性研究的重要方法之一，隊(duì)列研究的基本原理是：按照研究開始時(shí)人群是否暴露于某因素將人群分為暴露組和非暴露組，然后進(jìn)行一定時(shí)間的隨訪，觀察并收集兩組所研究疾病或其他結(jié)局的發(fā)生情況，計(jì)算和比較暴露組和非暴露組結(jié)局發(fā)生率的差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)的程度［21-22］，其基本設(shè)計(jì)要求是暴露組與非暴露組之間具有可比性。由于一些研究隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，容易產(chǎn)生失訪，且研究對(duì)象的暴露情況可能在隨訪過程中發(fā)生變化，使結(jié)局受到影響［23］。因此，在隊(duì)列研究中清晰、詳細(xì)地報(bào)告隨訪相關(guān)信息非常重要。

既往文獻(xiàn)常見的對(duì)隨訪信息的遺漏可大體分為5類：（1）是否有隨訪結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失，以及缺失的比例大小；（2）缺失隨訪結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的原因；（3）暴露組與非暴露組間結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的缺失是否均衡，缺失原因是否相似；（4）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的缺失程度是否嚴(yán)重影響效果估計(jì)；（5）是否已使用適當(dāng)方法處理缺失數(shù)據(jù)。例如，本研究中評(píng)估了一篇關(guān)于人工流產(chǎn)經(jīng)歷與孕早期妊娠壓力關(guān)聯(lián)性的隊(duì)列研究，該論文說明了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時(shí)間，但沒有報(bào)告研究對(duì)象篩選人數(shù)、基線排除人數(shù)和原因及失訪人數(shù)和具體原因等。另一篇論文則通過隊(duì)列設(shè)計(jì)探索了血壓變異性與2型糖尿病腎病的關(guān)聯(lián)性。雖然該研究報(bào)告了隨訪過程中的失訪患者數(shù)量及失訪率，但沒有描述失訪人群在暴露組與非暴露組間的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失是否均衡，以及分析時(shí)是否使用適當(dāng)方法進(jìn)行了處理。這些遺漏的關(guān)鍵信息不可避免地會(huì)影響讀者對(duì)該研究結(jié)果的理解和證據(jù)穩(wěn)健性的評(píng)價(jià)。

加強(qiáng)流行病學(xué)中觀察性研究報(bào)告質(zhì)量（Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology，STROBE）聲明是一種普遍使用的、可以幫助研究者和編輯提高觀察性研究報(bào)告質(zhì)量的檢查清單，其中包含專門針對(duì)隊(duì)列研究的版本，可以作為隊(duì)列研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、報(bào)告和審核時(shí)的方法學(xué)參考［24］。此外，由于本研究最終篩選并納入的隊(duì)列研究文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)少，未明確區(qū)分前瞻性和回顧性隊(duì)列研究類型，未來仍需對(duì)既往不同類型的隊(duì)列研究進(jìn)行更為深入的對(duì)比分析。

3.3 干預(yù)前后研究

在本研究中，納入的干預(yù)前后研究主要存在的質(zhì)量問題表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是大多數(shù)研究沒有多次測(cè)量結(jié)局，二是樣本的代表性和樣本量存在缺陷。

干預(yù)前后研究的核心思想，一言概之，即為在開始干預(yù)之前測(cè)量一組參與者的結(jié)局，在干預(yù)之后再測(cè)量一次，并將結(jié)局的變化歸因于干預(yù)。相比于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，此類方法的優(yōu)勢(shì)是研究更為靈活，成本更低，但也具有一些根本劣勢(shì)，尤其是因?yàn)槿狈?duì)照組而很難排除可能由干預(yù)之外因素導(dǎo)致的結(jié)果變化［25-26］。為使干預(yù)前后研究的結(jié)果更為穩(wěn)健，多次測(cè)量結(jié)局成了一種較為通用的方法，其對(duì)于增強(qiáng)結(jié)果可信程度的主要貢獻(xiàn)在于通過多次重復(fù)測(cè)量，研究者可以更準(zhǔn)確地判斷干預(yù)效果在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)或階段的改變趨勢(shì)［27］。此外，在干預(yù)前后研究中，樣本的人群代表性以及樣本量限制則與橫斷面研究類似，這方面的缺失同樣會(huì)限制研究結(jié)果的外延性和統(tǒng)計(jì)效能，以至于使研究結(jié)果的適用范圍被限制在狹窄的小規(guī)模人群，或是研究所發(fā)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性結(jié)果難以在統(tǒng)計(jì)學(xué)上被置信［10］。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在運(yùn)用此類研究方法時(shí)，除上述內(nèi)容外，還存在另一種可以進(jìn)一步增強(qiáng)此類研究穩(wěn)健性的設(shè)計(jì)方式，即在選擇干預(yù)（暴露）組的同時(shí)，也隨機(jī)選擇一組對(duì)照組，在不實(shí)施干預(yù)的情況下同樣進(jìn)行前測(cè)和后測(cè)，通過綜合比較4組結(jié)果，從而使干預(yù)前后研究更趨近于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［28］。該方法有時(shí)也會(huì)和在不同時(shí)間點(diǎn)上多次測(cè)量結(jié)局的方法結(jié)合。此類研究設(shè)計(jì)方法在全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生領(lǐng)域的教育干預(yù)研究中應(yīng)用較為普遍。鄒川等［29］發(fā)表的相關(guān)方法學(xué)述評(píng)曾對(duì)此做出過全面的闡述。

3.4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，一方面大多數(shù)研究在隨訪過程中的數(shù)據(jù)丟失很少，在結(jié)果報(bào)告中沒有顯示出選擇性，展現(xiàn)出了數(shù)據(jù)的完整性和較為透明的結(jié)局報(bào)告方式；但另一方面，在80%～90%的論文中，對(duì)不同的利益相關(guān)者實(shí)施盲法、隱藏隨機(jī)分配以及其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)均普遍呈現(xiàn)出嚴(yán)重的設(shè)計(jì)和報(bào)告限制。

不恰當(dāng)?shù)拿し▽?shí)施或未對(duì)參與者實(shí)施盲法，以及未有效的隱藏隨機(jī)分配均可能會(huì)影響研究所涉及的、不同利益相關(guān)者的行為和判斷，進(jìn)而導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差，降低結(jié)果的可靠性。正如在Cochrane手冊(cè)中指出的，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中未設(shè)盲法可能會(huì)引發(fā)更為夸張地對(duì)干預(yù)效果的估計(jì)（平均為9%），而未隱藏分配序列可能導(dǎo)致試驗(yàn)效果的估計(jì)誤差更為夸張，平均值甚至高達(dá)18%［30］。這凸顯了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為一種較為精密和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母深A(yù)性研究，確保其設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性是實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確的結(jié)果估計(jì)的關(guān)鍵前提。

本研究的評(píng)價(jià)結(jié)果支持了此前的發(fā)現(xiàn)：在我國(guó)全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生研究領(lǐng)域，絕大部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)作者數(shù)量?jī)H為1～2人，這暗示了該領(lǐng)域研究可能普遍存在質(zhì)量問題［3］。但其背后也同樣隱藏著很多現(xiàn)實(shí)的研究困難，例如在一些使用針灸治療的研究中，盡管一些研究者探索性的嘗試對(duì)受試者、療效評(píng)價(jià)者以及統(tǒng)計(jì)分析師進(jìn)行盲法操作，以及通過采用安慰劑性的針灸技術(shù)（即針刺非經(jīng)絡(luò)穴位）來實(shí)現(xiàn)雙盲［31-32］，但雙盲法的實(shí)施仍然普遍面臨困難，可能仍需要進(jìn)一步完善相關(guān)的干預(yù)研究規(guī)范。

為提升隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)告質(zhì)量，建議研究者在設(shè)計(jì)和發(fā)表隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，更為深入地參考相關(guān)指南，這有助于避免過高估計(jì)干預(yù)措施的有效性和其他可能扭曲研究結(jié)果的偏見，從而設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?。也建議期刊編輯和審稿人對(duì)此類研究進(jìn)行基于該研究是否能形成有效證據(jù)視角的、更為審慎的審核。CONSORT 2010聲明為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供了詳盡指南，以改善試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量，確保讀者理解試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析、解釋，并準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)果［33］。目前，該指南已被翻譯成多種語(yǔ)言，包括中文，可為研究者、評(píng)審員、編輯及讀者評(píng)估隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量和可靠性提供方法學(xué)框架上的支持。

3.5 系統(tǒng)綜述

對(duì)納入的系統(tǒng)綜述的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，我國(guó)該領(lǐng)域近年發(fā)表的系統(tǒng)綜述可能存在某些共性：似乎整體強(qiáng)于對(duì)有效信息的識(shí)別和選擇，如文獻(xiàn)檢索和數(shù)據(jù)提取，而弱于對(duì)所獲取的信息進(jìn)行系統(tǒng)綜合，特別是關(guān)于分析和解釋一些可能存在風(fēng)險(xiǎn)以及導(dǎo)致偏倚性結(jié)論的孤立信息。考慮到系統(tǒng)綜述的根本作用，是以系統(tǒng)和透明的方式識(shí)別、選擇、綜合和評(píng)估給定的研究問題的所有證據(jù)［34］，這種“頭重腳輕”的格局，則很明顯會(huì)限制系統(tǒng)綜述形成的主要結(jié)果的中立性和穩(wěn)健性。對(duì)此，一個(gè)可能較為有效的解決方法是研究者在設(shè)計(jì)系統(tǒng)綜述時(shí)參考主要的國(guó)際循證醫(yī)學(xué)研究組織，如Cochrane或JBI制定的循證方法學(xué)手冊(cè)。例如JBI的證據(jù)生成手冊(cè)（JBI Manual for Evidence Synthesis）將系統(tǒng)綜述劃分為了12個(gè)類別，對(duì)于每一類均系統(tǒng)性的結(jié)合研究案例，展示了從基本介紹到開發(fā)設(shè)計(jì)方案再到數(shù)據(jù)合成和分析的逐步實(shí)施過程［35］。

另一個(gè)值得強(qiáng)調(diào)的問題是，絕大部分系統(tǒng)綜述沒有報(bào)告研究資助的信息，這是因?yàn)檠芯空咂毡榇嬖跐撛诘睦嫦嚓P(guān)，更契合實(shí)際情況的一種解釋可能是我國(guó)該領(lǐng)域的研究尚未充分和國(guó)際循證醫(yī)學(xué)體系接軌，以至于研究者很多時(shí)候僅看重系統(tǒng)綜述作為研究成果的一面，而尚未認(rèn)識(shí)到嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)綜述在形成高質(zhì)量證據(jù)、影響和改變實(shí)踐指南和衛(wèi)生政策方面的潛力［36］，因而未能高度重視維護(hù)系統(tǒng)綜述的中立性，以及規(guī)避利益相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

此外，本研究結(jié)果也強(qiáng)調(diào)了學(xué)術(shù)期刊和作者共同對(duì)系統(tǒng)綜述的報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行充分檢查的重要性。作為國(guó)際最通用的檢查清單之一，PRISMA 2020提供了一份27項(xiàng)清單，詳細(xì)列出了系統(tǒng)綜述報(bào)告應(yīng)包含的內(nèi)容，旨在確保報(bào)告的完整性和透明度，內(nèi)容包括標(biāo)題、摘要、引言、方法、結(jié)果、討論以及資金等［37］，從而提升系統(tǒng)綜述報(bào)告的質(zhì)量，增加其透明度，并使讀者能更好地理解和評(píng)估綜述的設(shè)計(jì)和結(jié)果。實(shí)際上，目前系統(tǒng)綜述論文的報(bào)告缺陷不僅在我國(guó)基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍存在，也同樣存在于其他學(xué)科中［38-39］，特別是在中文學(xué)術(shù)期刊中尤為明顯［40］。這也敦促我國(guó)的中文學(xué)術(shù)期刊進(jìn)一步完善手稿檢查和審核過程和質(zhì)量，以提升發(fā)表的系統(tǒng)綜述成為更高等級(jí)的循證證據(jù)的可能。

3.6 臨床指南/共識(shí)

對(duì)納入的臨床指南/共識(shí)的評(píng)估結(jié)果顯示，我國(guó)近年來在該領(lǐng)域的指南或共識(shí)的整體質(zhì)量相對(duì)較低。常見的問題包括忽視患者的意愿和價(jià)值觀，缺乏文獻(xiàn)證據(jù)的系統(tǒng)檢索，對(duì)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的描述不充分，缺失證據(jù)質(zhì)量和推薦意見的分級(jí)，缺乏外部審查，以及未詳述指南的更新策略等。這些問題凸顯了在本土研究稀缺且質(zhì)量普遍較差的有限條件下，合理構(gòu)建足夠嚴(yán)謹(jǐn)且符合實(shí)際的基層醫(yī)療領(lǐng)域指南的路徑，并逐步形成學(xué)科共識(shí)的重要性。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和方法學(xué)理論，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）將臨床實(shí)踐指南定義為根據(jù)證據(jù)的系統(tǒng)審查和對(duì)替代照護(hù)方案收益和成本的評(píng)估得出的，包含優(yōu)化患者照護(hù)建議的聲明；并強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的指南應(yīng)全面收集證據(jù)，由多學(xué)科專家組（包括患者代表）制訂，合理劃分患者人群并充分考慮患者價(jià)值觀，過程清晰、透明，合理控制偏見和利益沖突，明確證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度，并持續(xù)更新和升級(jí)［41］。然而，當(dāng)現(xiàn)有證據(jù)有限，無法提供足夠支持制定指南時(shí)，由專業(yè)協(xié)會(huì)制定的專家共識(shí)則成為一種現(xiàn)實(shí)中的替代方案，其與指南的主要區(qū)別在于其只能反映專家小組對(duì)特定主題的意見，常缺失報(bào)告的透明度，這一現(xiàn)象不僅在我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生領(lǐng)域常見，在國(guó)際研究中也常見［42］。

對(duì)此前5類研究的分析已經(jīng)證實(shí)：在當(dāng)前，乃至未來一段時(shí)間，我國(guó)在這一領(lǐng)域的研究可能會(huì)在產(chǎn)生大量低質(zhì)量研究的同時(shí)，難以產(chǎn)生充分、有效的臨床和衛(wèi)生服務(wù)證據(jù)。在這種情況下，準(zhǔn)確尋找優(yōu)質(zhì)證據(jù)較為充分，并受人口特性和外部環(huán)境因素影響較小的領(lǐng)域；基于國(guó)際證據(jù)制定適用于我國(guó)基層環(huán)境的指南；引入經(jīng)典的國(guó)際指南，如美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組和澳大利亞全科醫(yī)師學(xué)會(huì)開發(fā)的預(yù)防醫(yī)學(xué)指南［43-44］；組織跨學(xué)科醫(yī)患團(tuán)隊(duì)，基于充分的國(guó)內(nèi)外信息制訂國(guó)內(nèi)共識(shí)，均可作為支持和推動(dòng)我國(guó)在這一特定時(shí)期該領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)和實(shí)踐發(fā)展的較為務(wù)實(shí)的暫時(shí)性策略。然而，需要強(qiáng)調(diào)的是，無論選擇哪一種路徑，為產(chǎn)生可信賴且可行、可能對(duì)臨床產(chǎn)生影響的指南和共識(shí)，仍需要高度重視一些循證醫(yī)學(xué)和方法學(xué)原則，包括保證過程的透明度和開放性、促使多元利益相關(guān)者（包括患者）的全面參與、與本地背景和環(huán)境相協(xié)調(diào)、與國(guó)家政策相一致、采用科學(xué)和中立的共識(shí)制訂方法（包括但不限于德爾菲法或名義小組法）、做出更明確和合理的分級(jí)推薦指示、進(jìn)行充分的同行評(píng)審，以及邀請(qǐng)專業(yè)的方法學(xué)家充分參與其中［45-46］。

為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，可能需要借鑒一些現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外指南評(píng)價(jià)和開發(fā)工具。例如，全球廣泛使用的指南證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦意見強(qiáng)度系統(tǒng)GRADE［47］；WHO發(fā)布的指南制訂手冊(cè)［48］；麥克馬斯特大學(xué)開發(fā)的指南制訂清單［49］；美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)開發(fā)的兩種分別適用于臨床和藥學(xué)的證據(jù)評(píng)價(jià)工具SORT［50］和STEPS［51］；以及由我國(guó)多個(gè)機(jī)構(gòu)的循證醫(yī)學(xué)專家共同開發(fā)的臨床實(shí)踐指南評(píng)級(jí)工具STAR［52］。熟練應(yīng)用上述工具，將有助于更好地制定和評(píng)估這一領(lǐng)域未來的循證指南和共識(shí)，并使其可為從業(yè)者、患者，乃至整個(gè)社會(huì)所信服，使這些指南和共識(shí)可以真正深入人心，對(duì)臨床實(shí)踐和衛(wèi)生政策，以及隱藏于其后的患者和居民的健康和福祉產(chǎn)生切實(shí)的影響，而非僅停留于務(wù)虛的“影響力”和“學(xué)術(shù)成果”的理論層面。

3.7 系統(tǒng)性挑戰(zhàn)和改進(jìn)建議

基于對(duì)使用此前6類研究方法的研究論文、系統(tǒng)綜述和指南/共識(shí)的分析，目前存在于我國(guó)基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)科研中的問題可能正面臨著系統(tǒng)性挑戰(zhàn)。盡管我國(guó)該領(lǐng)域發(fā)表的研究論文數(shù)量已達(dá)到了世界領(lǐng)軍水平，但整體的質(zhì)量和有效性仍存在較為嚴(yán)重的局限性。作為被運(yùn)用得最頻繁、論文發(fā)表量遠(yuǎn)高于其他類別的研究方法，橫斷面研究、前后干預(yù)研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的論文質(zhì)量普遍受限嚴(yán)重，方法學(xué)質(zhì)量相對(duì)較好的隊(duì)列研究則數(shù)量相對(duì)有限，這種“上游”的阻塞，可能會(huì)潛在地削弱“中游”的系統(tǒng)綜述和指南/共識(shí)的有效證據(jù)來源；而“中游”的系統(tǒng)綜述和指南/共識(shí)，在信息收集、分析和報(bào)告方面的不嚴(yán)謹(jǐn)又可能繼而削弱身處“下游”的醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生從業(yè)者對(duì)“科研成果”的信任，從而造成循證醫(yī)學(xué)所指出的“形成證據(jù)”和“改進(jìn)實(shí)踐”兩個(gè)環(huán)節(jié)的脫節(jié)，以致正向循環(huán)無法持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)。

在現(xiàn)實(shí)中，這一困局則可能進(jìn)一步造成基于我國(guó)實(shí)際的醫(yī)療體系和社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況而產(chǎn)生的科學(xué)證據(jù)，在我國(guó)基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的衛(wèi)生政策、服務(wù)模式和臨床實(shí)踐規(guī)范的制訂中相對(duì)缺席，而不得不被在與我國(guó)醫(yī)療體系、社會(huì)情況和人口特點(diǎn)不完全一致的其他國(guó)家生成的國(guó)際證據(jù)，或是部分專家依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)集思廣益而形成的集體意見所替代，從而影響我國(guó)基層衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)發(fā)展方向和策略整體的科學(xué)性和務(wù)實(shí)性。從這個(gè)意義上說，提升我國(guó)基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科研能力，尤其是設(shè)計(jì)和實(shí)施高質(zhì)量研究的能力，以及開發(fā)高水平系統(tǒng)綜述、指南和共識(shí)的能力，可能在未來的很長(zhǎng)一個(gè)時(shí)期是一項(xiàng)需要學(xué)科整體自上至下，自學(xué)會(huì)、學(xué)術(shù)期刊、機(jī)構(gòu)乃至研究者個(gè)人集體關(guān)注，以求改觀的關(guān)鍵問題。

基于以上研究結(jié)果，結(jié)合全體評(píng)價(jià)者的共識(shí)意見，向?qū)W科相關(guān)的科研管理者、研究者和學(xué)術(shù)期刊編輯提出以下3項(xiàng)建議：

（1）在科研教育培訓(xùn)方面，應(yīng)在基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)和繼續(xù)教育中提高本學(xué)科科學(xué)研究的教學(xué)和培訓(xùn)質(zhì)量，尤其是關(guān)于科研設(shè)計(jì)和方法學(xué)質(zhì)量的部分，以為該領(lǐng)域的科研工作奠定務(wù)實(shí)的、牢固的、系統(tǒng)性的理論知識(shí)體系，持續(xù)改善研究者尤其是青年研究者在資源有限的情況下，識(shí)別、設(shè)計(jì)和運(yùn)用較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯砍晒闹R(shí)和能力。

（2）在研究的設(shè)計(jì)和審核方面，研究者、學(xué)術(shù)期刊的審稿人和編輯均應(yīng)更加重視原創(chuàng)科研論文和系統(tǒng)綜述的設(shè)計(jì)和報(bào)告的參考規(guī)范，以及透明的報(bào)告研究?jī)?nèi)容的重要性，從形成有效證據(jù)的角度進(jìn)一步設(shè)計(jì)、完善和審核可能會(huì)公開發(fā)表的論文，以使其可以更好地為讀者所了解和信任，并具備形成有效研究證據(jù)的潛力。

（3）在指南和共識(shí)開發(fā)方面，需要結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論和當(dāng)前我國(guó)該學(xué)科的實(shí)際情況制訂科學(xué)和可行的，開發(fā)基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)指南的方法學(xué)規(guī)范，以促使該領(lǐng)域在未來發(fā)布的指南和共識(shí)能夠使多元利益相關(guān)者參與其中，流程更為透明、嚴(yán)謹(jǐn)，推薦更為清晰合理，且包含可信的同行評(píng)審和持續(xù)更新設(shè)計(jì)。

通過對(duì)2021年發(fā)表的我國(guó)全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生領(lǐng)域的代表性科研論文的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，這一領(lǐng)域的科研成果近年在總體上仍存在較嚴(yán)重的質(zhì)量限制，且在橫斷面研究、干預(yù)前后研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等研究類別表現(xiàn)得尤為嚴(yán)重。此外，數(shù)量有限的臨床指南/共識(shí)的質(zhì)量也整體較低。以上發(fā)現(xiàn)凸顯了我國(guó)這一研究領(lǐng)域增強(qiáng)系統(tǒng)性的科研培訓(xùn)、重視科研報(bào)告規(guī)范以及制訂科學(xué)和務(wù)實(shí)的指南/共識(shí)方法學(xué)規(guī)范的迫切性和重要價(jià)值。

審核專家：梁萬年（清華大學(xué)萬科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院、健康中國(guó)研究院），楊輝（澳大利亞Monash大學(xué)）

《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》定量研究、系統(tǒng)綜述和指南/共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組成員名單：

執(zhí)筆人（根據(jù)姓氏筆畫順序排列）：葉志康（加拿大Michael G.DeGroote國(guó)家疼痛中心），汪洋（北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心），林愷（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科），趙洋（喬治全球健康研究院），徐志杰（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科）

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)（根據(jù)姓氏筆畫順序排列）：王志翊（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科），公為潔（深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系），朱俊利（首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院），劉晨曦（華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院），張金佳（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科），陳少凡（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院），鄒川（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科），林愷（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科），林春梅（國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心），金花（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科），郭然（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院），趙洋（喬治全球健康研究院），饒昕（四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心），姚彌（北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科），段紅艷（河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科），鐘陳雯（香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生和初級(jí)保健學(xué)院），徐仲卿（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院全科醫(yī)療科），高曉彤（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），黃艷麗（四川省成都市武侯區(qū)醫(yī)院管理服務(wù)中心），景日澤（中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院），廖靖（中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與流行病學(xué)系），潘子涵（北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科）

文獻(xiàn)篩選：汪洋（北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心），曹新陽(yáng)（中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社）

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：汪洋（北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心），徐真（河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物教研室/中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社）

本文無利益沖突。