單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)/電子計(jì)算機(jī)斷層掃描局部淋巴顯像在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫中的應(yīng)用與護(hù)理

王越，曾巧玲，劉羊，張毓瑩，林芝

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東廣州，510080）

乳腺癌屬于常見的惡性腫瘤之一，主要采取手術(shù)治療。但臨床發(fā)現(xiàn)［1］，乳腺癌患者術(shù)后易并發(fā)不同程度的上肢淋巴水腫，并逐漸被關(guān)注。研究指出［2］，淋巴水腫程度與患者自身因素存在較大關(guān)系，部分上肢淋巴管交通支發(fā)育不全、高齡、肥胖者，其術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率可能會(huì)更高。按照國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)（international society of lymphology，ISL）標(biāo)準(zhǔn)［3］，淋巴水腫可分為4 期：0 期（潛伏期）、Ⅰ期（輕度水腫期）、Ⅱ期（中度水腫期）、Ⅲ期（重度水腫期）。及時(shí)治療早期（0～Ⅰ期）淋巴水腫可有效改善臨床癥狀，防止發(fā)生組織學(xué)不可逆改變，但早期診斷淋巴水腫較為困難。淋巴顯像又稱放射性核素淋巴造影，在皮下或特定組織間隙內(nèi)注射放射性核素標(biāo)記的大分子或膠體物質(zhì)，經(jīng)毛細(xì)淋巴管吸收后，隨淋巴管回流到各級(jí)淋巴結(jié)，最后進(jìn)入體循環(huán)［4］。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（single photon emission computed tomography，SPECT）利用γ 照相機(jī)能夠探測(cè)該部位引流的各級(jí)淋巴管和淋巴結(jié)區(qū)的分布、形態(tài)與引流功能狀態(tài)影像。SPECT 只能顯像淋巴管體液回流狀況，對(duì)于淋巴管梗阻或不完全梗阻的解剖定位不能顯像。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)/電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）是SPECT 和CT 組合的3D 重建模式，可以對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行360°觀察，這對(duì)臨床工作中淋巴結(jié)示蹤具有非常重要的作用［5］。SPECT/CT 淋巴顯像融合了SPECT 功能圖像和CT解剖圖像，對(duì)于淋巴管梗阻或不完全性梗阻的臨床治療提供精準(zhǔn)方案。99mTc-硫膠體（99mTc-Sulfurcolloid，（99mTc-SC）淋巴顯像劑顆粒為4～5mm＜直徑25nm，是目前最適宜的淋巴顯像劑，其能清楚觀察到淋巴系統(tǒng)細(xì)胞的分布情況以及是否出現(xiàn)病變，是評(píng)估淋巴系統(tǒng)功能的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。但在以上檢查過程中可出現(xiàn)顯像劑污染，顯像劑副作用，雙上肢輪流注射顯像劑、檢查觀察持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)患者不配合等問題［7］，給臨床護(hù)理人員帶來挑戰(zhàn)。2019 年7 月—2022 年7 月本院核醫(yī)學(xué)科為29 例乳腺癌術(shù)后患者實(shí)施SPECT/CT 局部淋巴顯像，取得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果及護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年7 月—2022 年7 月在本院核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行SPECT/CT 局部淋巴顯像檢查的29 例女性乳腺癌術(shù)后患者，年齡34～76 歲，平均（51.7±15.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌術(shù)后診斷為上肢淋巴水腫者；②檢查前行上肢靜脈彩超顯示并無(wú)靜脈血栓、堵塞、畸形等者；③患肢有明顯水腫，活動(dòng)能力受限者；④無(wú)藥物過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者身體狀況差，無(wú)法耐受相關(guān)檢查者；②乳腺癌并非原發(fā)病灶，而是由于身體其他組織器官癌癥轉(zhuǎn)移所致者；③妊娠或哺乳期禁忌該項(xiàng)檢查。

1.2 檢查方法

SPECT 采用西門子Synbia T2，探頭配置低能通用型孔準(zhǔn)直器，采集3～6min 或預(yù)置計(jì)數(shù)（2～3）×105，患者取仰臥位，雙上肢置于身體兩側(cè)，掃描采集范圍（上臂1/2-頸根部）［8］。

1.2.1 SPECT/CT

1.2.1.1 檢查前 ①去除上半身體及手臂體外金屬物品（如胸罩金屬扣、手鏈等）。②選擇注射部位：本組均采用雙側(cè)手背虎口間皮下為注射部位，可顯示范圍：雙上肢、腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)。③顯像劑99mTc-SC為廣州市原子高科同位素醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，在中國(guó)藥品注冊(cè)（CYHL2200083）锝［99mTc］硫化膠體注射液。④給藥方式：顯像劑1mL注射器抽取，體積為0.1mL，劑量為37～55.5MBq（1～1.5mci），注射前回抽無(wú)回血再注射，防止顯像劑注入血液循環(huán)。給藥注意事項(xiàng)：本組乳腺癌術(shù)后患者淋巴顯像需要顯示雙上肢、腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)及淋巴管，因此兩側(cè)虎口皮下注射應(yīng)用同劑量、同體積、同時(shí)間注射，保證對(duì)比的準(zhǔn)確性。

1.2.1.2 檢查中 掃描：患者取仰臥位，叮囑患者不要改變體位，注射顯像劑后開始采集影像，15～20min/次，分別在注射后即刻、30min、1h、2h采集動(dòng)態(tài)顯像；靜態(tài)顯像在注射后2 h內(nèi)采集，如2h未采集到動(dòng)態(tài)顯像，必要時(shí)行延遲采集［8-9］。

1.2.1.3 檢查完成 ①圖像處理：采用西門子SPECT /CT局部淋巴顯像系統(tǒng)進(jìn)行處理，采集圖像通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)上傳至圖像處理工作站；②圖像分析：由1名醫(yī)師和1名技師組成的質(zhì)量控制小組，進(jìn)行圖像質(zhì)量甄別［8］。掃描采集淋巴管梗阻或不完全性梗阻，采用CT進(jìn)行解剖定位；如淋巴管無(wú)梗阻，無(wú)需采用CT，采用SPECT可進(jìn)行診斷。

1.2 圖像分析

①上肢淋巴管完全堵塞：注射顯影劑15～20min圖像采集，患側(cè)淋巴結(jié)不顯影，90min 采集圖像，未見淋巴鏈顯示；②上肢淋巴管不完全梗阻：注射顯像劑15～20min 圖像采集，患側(cè)淋巴鏈較清晰，淋巴鏈擴(kuò)張，淋巴結(jié)數(shù)量減少，放射性滯留，90min 采集圖像患肢未見淋巴鏈顯示；③正常影像：注射顯像劑15～20min 圖像采集，淋巴結(jié)顯示明顯，淋巴鏈連貫顯示良好，90min 采集圖像，顯示淋巴結(jié)放射性聚集進(jìn)一步增強(qiáng)，淋巴鏈及組織無(wú)放射性滯留［10］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率描述；連續(xù)性計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。

2 結(jié)果

29 例乳腺癌術(shù)后患者均順利完成 SPECT/CT 局部淋巴顯像，檢查時(shí)間60～90min，平均（88.3±6.0）min；均獲得優(yōu)質(zhì)清晰的檢查圖片，圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)率100.0%。診斷報(bào)告提示：術(shù)后患肢淋巴管完全性梗阻 9 例（31.0%），淋巴管不完全性梗阻17 例（58.7%），淋巴管通暢或無(wú)明顯異常3 例（10.3%）。檢查過程患者采用數(shù)字評(píng)定量表［11］評(píng)定疼痛的強(qiáng)度，均為輕度疼痛，而且正常上肢疼痛感強(qiáng)于患肢；注射部位滲血4 例（13.8%），采用無(wú)菌棉簽按壓后無(wú)滲血現(xiàn)象。

3 討論

3.1 SPECT/CT局部淋巴顯像在乳腺癌術(shù)后中的應(yīng)用價(jià)值

人體淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官、淋巴組織組成，其功能是協(xié)助體液回流及免疫功能［12］。乳腺癌術(shù)后患者易發(fā)生不同程度的上肢淋巴水腫，導(dǎo)致體液回流障礙，影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。淋巴顯像主要用于觀察淋巴管走行、淋巴結(jié)形態(tài)、淋巴引流功能狀態(tài)，觀察惡性腫瘤有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及手術(shù)及放療后淋巴管受損情況，協(xié)助放射治療布野，還可以用于淋巴水腫、淋巴漏等臨床診斷，其是一種安全非侵入性的檢查方法［13］。淋巴顯像首先是將顯像劑99mTc-硫膠體通過皮下注射的方式于上肢或下肢的第一指（趾）間，當(dāng)需要雙側(cè)進(jìn)行對(duì)比的時(shí)候，需在雙側(cè)肢體同時(shí)注射；本組選樣在雙手背拇指與食指間虎口處進(jìn)行皮下注射，顯像劑后采用

SPECT 的γ 相機(jī)動(dòng)態(tài)采集模式獲得連續(xù)圖像，必要時(shí)采取靜態(tài)顯像模式。常規(guī)SPECT 是3D 重建及多角度放射性投影模式，盡管相對(duì)于淋巴系閃爍顯像來說可以提供更多的信息，但是它的圖像分辨率仍然不盡滿意，分辨率只有1～2cm，且無(wú)法提供解剖結(jié)構(gòu)。SPECT/CT 中CT 的引入可以提供相對(duì)準(zhǔn)確的解剖結(jié)構(gòu)，并且可以用于自動(dòng)衰減校正，并對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行360°觀察，其對(duì)早期診斷淋巴水腫是否存在梗阻具有十分重要的作用［5］。及早發(fā)現(xiàn)早期淋巴水腫，及時(shí)治療，可最大限度保護(hù)患肢功能［13］。本組患者均獲得優(yōu)質(zhì)清晰的檢查圖片，圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)率為100.0%，診斷報(bào)告提示：術(shù)后患肢淋巴管完全性梗阻9 例（31.0%），淋巴管不完全性梗阻17 例（58.7%），淋巴管通暢或無(wú)明顯異常3 例（10.3%）。

3.2 護(hù)理

3.2.1 檢查前的準(zhǔn)備

3.2.1.1 患者準(zhǔn)備99mTc-SC的半衰期約為6h，為了保證檢查的效果，檢查前向患者說明檢查過程、檢查持續(xù)觀察的時(shí)間、檢查當(dāng)日應(yīng)按時(shí)報(bào)到注射99mTc-SC。由于過緊的衣服會(huì)導(dǎo)致淋巴管中淋巴液流動(dòng)受阻，影響通過淋巴管，因此檢查前指導(dǎo)患者穿著寬松衣服；檢查前仔細(xì)詢問患者是否在妊娠或哺乳期，該類患者禁忌該項(xiàng)檢查［9］。本組患者注射的99mTc-SC顯像劑為锝［99mTc］硫化膠體注射液，顯像劑中藥物成分锝可通過呼吸道吸入或操作不慎造成皮膚污染［14］，為了防止顯像劑污染治療臺(tái)，注射前在治療臺(tái)上鋪防水治療巾，并指導(dǎo)患者采用端坐位，雙手置于治療臺(tái)上，充分展示手背虎口間皮下注射部位，有利于護(hù)士注射。檢查前向患者及家屬講解乳腺癌術(shù)后可能出現(xiàn)淋巴水腫的相關(guān)知識(shí)，告知患者注射的目的及可能的風(fēng)險(xiǎn)，消除患者的心理負(fù)擔(dān)，本組患者均能配合完成準(zhǔn)備。

3.2.1.2 護(hù)士準(zhǔn)備 做好安全核查，核對(duì)患者疾病信息、注射部位、種類等。本組患者注射的99mTc-SC顯像劑的γ射線，當(dāng)作用于物質(zhì)可產(chǎn)生光電效應(yīng)、康普頓效應(yīng)和電子對(duì)效應(yīng)，其不會(huì)被物質(zhì)完全吸收，只會(huì)隨著物質(zhì)厚度的增加而逐漸減弱，但可導(dǎo)致人體外照射危害［14］。如直接照射可造成機(jī)體生物學(xué)損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥候群、生育功能降低、晶體損傷、胎兒畸形、流產(chǎn)、骨髓造血功能改變、致癌等［14］。因此，檢查時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要做好防護(hù)，穿鉛衣（99mTc-SC為γ射線的穿透力最強(qiáng)，射程最大，1 meV的γ射線在空氣中的射程有數(shù)10m遠(yuǎn)）、戴鉛圍脖、戴鉛眼鏡等。另外，99mTc-SC顯像劑有以下副作用：注射后患者可出現(xiàn)寒冷、皮膚濕滑、咳嗽、吞咽困難、頭暈、心跳快速、皮膚瘙癢等。護(hù)士需要掌握以上知識(shí)，向患者做好知識(shí)宣教，并在檢查過程嚴(yán)密觀察患者病情變化過程，發(fā)生異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)對(duì)癥處理。

3.2.2 注射顯像劑 SPECT/CT局部淋巴顯像是通過顯像劑使淋巴管和淋巴結(jié)顯影，然后應(yīng)用核醫(yī)學(xué)技術(shù)拍攝圖像進(jìn)行診斷的一種檢查方法［6］。注射時(shí)消毒穿刺部位后從防護(hù)針筒取出1mL注射器抽取0.1mL，回抽0.05mL，原因是減少藥物殘留［15］，再次擰緊針?biāo)?，注射深度?.5cm［9］，確?；爻闊o(wú)回血后直接推注藥物，注射完畢按壓局部2～5min。本組4例患者按壓5～10min仍然發(fā)生滲血，采用無(wú)菌棉簽繼續(xù)按壓后止血。出血的原因可能是在進(jìn)針過程中穿破毛細(xì)血管或該患者凝血功能障礙。本組為了觀察患者雙側(cè)對(duì)稱分布的淋巴結(jié)構(gòu)顯像，先在患側(cè)注射顯像，然后在對(duì)側(cè)以同法及同樣條件注射顯像劑，注射后給予注射部位不間斷的局部按摩［9］，以利于淋巴回流。

3.2.3 心理護(hù)理 乳腺癌術(shù)后患者可發(fā)生恐懼、焦慮、抑郁、多疑等心理問題，特別是發(fā)生局部腫脹時(shí)，并在未明確診斷前，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題［16］。另外，淋巴顯像使用放射性核素，患者和家屬擔(dān)心其對(duì)身體的影響，可產(chǎn)生不同程度的恐懼心理。本組有1例患者擔(dān)憂藥物對(duì)身體有影響，檢查前護(hù)士與患者加強(qiáng)溝通，對(duì)檢查過程、藥物放射性對(duì)身體影響相關(guān)知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)的介紹，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。3.2.4 疼痛護(hù)理 乳腺癌根治術(shù)后患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃可導(dǎo)致淋巴鏈被破壞，出現(xiàn)患肢淋巴水腫疼痛；另外，在注射過程，采用的注射部位為雙手背虎口間皮下，該部位分布著橈神經(jīng)淺支，橈神經(jīng)淺支屬于皮支，從肱骨外上髁前外側(cè)向下下行，一直下行轉(zhuǎn)向背側(cè)到手背區(qū)，分成4～5支指背神經(jīng)，分別分布于手背橈側(cè)半皮膚和橈側(cè)三個(gè)半手指近節(jié)背面的皮膚［12］，故此檢查過程可能加劇患者疼痛感。護(hù)士在操作前需要向患者告知注射時(shí)疼痛程度，做好心理準(zhǔn)備，操作者動(dòng)作嫻熟，盡量減輕患者的疼痛感。注射過程本組患者均表示有輕度疼痛，而且正常上肢疼痛感強(qiáng)于患肢，可能與患肢感覺障礙有關(guān)。研究顯示［3］，依據(jù)淋巴水腫的分期，腫脹程度越高肢體感知障礙癥狀越明顯。在注射時(shí)告知患者注射藥物會(huì)有一點(diǎn)疼痛，通過轉(zhuǎn)移患者注意力等方式減輕患者疼痛感。本組患者檢查過程表示注射部位為輕度疼痛，而且正常上肢疼痛感強(qiáng)于患肢。

3.2.5 檢查過程的護(hù)理 ①保持掃描室整潔寬敞、安靜、舒適、明亮，室內(nèi)溫度宜控制在 22～24℃，濕度50%左右。②患者進(jìn)入掃描室后，讓其取下眼鏡、帽子等物品，然后扶患者上床，囑患者閉眼，勿移動(dòng)，勿講話，并升起檢查床。③保持仰臥體位，掃描過程中醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)觀察患者的體位，指導(dǎo)患者檢查過程保持安靜、放松，避免講話和移動(dòng)身體，以免形成偽影。④為防止摔傷，檢查過程中給予使用約束帶，注意松緊適中，放好襯墊，檢查時(shí)家屬留在身邊陪伴，以便隨時(shí)觀察。本組患者均能配合檢查。

3.2.6 檢查結(jié)束后的護(hù)理 為了緩解檢查過程的勞感，讓患者得到充分的休息，同時(shí)在這期間技術(shù)員對(duì)圖像進(jìn)行后處理，評(píng)估圖像質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，因此告知患者檢查結(jié)束后1h方可離開。因99mTc-SC半衰期約6h［14］，放射性核素顯像患者完成檢查離開醫(yī)院后，如立即恢復(fù)正常的起居生活，即在不同時(shí)間、不同距離接觸公眾時(shí)，為了達(dá)到公眾的受輻劑量均低于我國(guó)《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》 （GB18 871-2002） 提出的限定劑量 （＜1 m Sv）［17］，需指導(dǎo)患者檢查后6h避免與孕婦以及18歲以下未成年人近距離接觸，建議保持1m以上安全距離。

4 小結(jié)

本組乳腺癌術(shù)后患者采用SPECT/CT 局部淋巴顯像對(duì)淋巴水腫作出診斷，從而能為早期治療干預(yù)提供依據(jù)，最大限度保護(hù)患肢功能。在護(hù)理方面，檢查前患者與護(hù)士應(yīng)做好檢查前準(zhǔn)備；向患者說明檢查的目的及檢查的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。注射顯像劑時(shí)注意給予注射部位不間斷的局部按摩，以利于淋巴回流；同時(shí)采用針對(duì)性措施減輕注射部位的疼痛；檢查過程預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及指導(dǎo)患者配合做好檢查。檢查結(jié)束后指導(dǎo)患者做好個(gè)人放射性核素防護(hù)，降低對(duì)公眾的輻射。同時(shí)在實(shí)施SPECT/CT 局部淋巴顯像過程還可能會(huì)發(fā)生顯像劑污染等問題，護(hù)理人員需通過對(duì)相關(guān)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，規(guī)范操作，確?；颊唔樌M(jìn)行檢查。