手術(shù)室護士術(shù)中壓力性損傷風險評估障礙因素的質(zhì)性研究*

李躍萍，宋輝，王新月，瞿田星

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津，300060）

術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperatively acquired pressure injury，IAPI）指病人在實施手術(shù)過程中發(fā)生的壓力性損傷［1］，發(fā)生于術(shù)后幾小時到術(shù)后6d 內(nèi)，以術(shù)后1～3d 最為多見。美國壓瘡咨詢委員會的數(shù)據(jù)顯示，IAPI 約占醫(yī)院獲得性壓力性損傷的45%［2］。惡性腫瘤手術(shù)病人老年者居多、營養(yǎng)不良、手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、時間長、體位嚴格限制等因素成為急性壓力性損傷的高危人群［3-4］。惡性腫瘤手術(shù)中IAPI發(fā)生率為12.50%［5］，腫瘤消耗性疾病狀態(tài)，一旦發(fā)生IAPI，機體修復能力減退，延長康復時間，增加病人的身心痛苦，嚴重時繼發(fā)感染引起敗血癥甚至危及生命，增加護理負擔和醫(yī)療資源消耗［6～7］。手術(shù)室護士是惡性腫瘤手術(shù)病人的看護人，承擔著IAPI 防控的責任。美國通過積極的防護策略，自2006 年到2015年壓力性損傷總患病率從13.5%下降到9.3%［8］。平均每人每天的預防成本較治療成本更低［9］。而風險評估是預防壓力性損傷的第一步［10］，但大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室風險評估使用普適量表，缺乏手術(shù)前、中、后專用評估量表，同時缺乏統(tǒng)一的風險評估指南、標準或規(guī)范［11］。調(diào)查顯示，手術(shù)室護士評估工具使用率為43.8%、使用準確率25.64%［12～13］，手術(shù)前、中、后全面評估率為52.5%［11］，評估效率和質(zhì)量有待提高，其術(shù)中壓力性損傷預防及評估工作的障礙因素值得深入探討。相比量性研究，質(zhì)性研究更能深入了解手術(shù)室護理人員風險評估工作的障礙因素，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣方法，依據(jù)手術(shù)室護士臨床核心能力分級［14］、性別、年齡、學歷、職稱、護齡、亞?？剖中g(shù)配合類別，按照最大化差異的原則選取研究對象，選取某三級甲等腫瘤專科的14 名醫(yī)院手術(shù)室護士作為研究對象進行半結(jié)構(gòu)式深入訪談。 納入標準：①參與腫瘤外科病人手術(shù)配合工作；②臨床工作時間≥3 年，可獨立勝任巡回工作崗位；③已完成術(shù)中壓力性損傷風險評估的培訓；④自愿參與本次訪談。排除標準：①進修及輪轉(zhuǎn)護士；②非臨床一線護理人員。研究對象以序號1～14 表示，其一般資料見表1。

1.2 方法

訪談前訪談人員說明訪談的目的、意義，堅持隱私保護的原則，采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談方法，訪談環(huán)境安靜，無其他人員在場，面對面進行資料收集，訪談時間為20～30min。訪談提綱包括：①您認為是否有必要對腫瘤手術(shù)病人進行壓力性損傷風險評估？②您能否在日常工作中按要求及時進行壓力性損傷風險評估？③若未按要求執(zhí)行，原因是什么？④在執(zhí)行壓力性損傷風險評估過程中遇到過哪些情況？根據(jù)訪談提綱內(nèi)容適時提問，鼓勵被訪談者表達出內(nèi)心真實感受與想法，并觀察訪談者表情及語氣，以“1、2......”的順序?qū)Ρ辉L談者編號，訪談樣本量以訪談內(nèi)容無新意主題出現(xiàn)，信息飽和為依據(jù)。本科室使用《天津市手術(shù)病人壓力性損傷風險評估量表》［12］，分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后風險評估，包括病人固有因素7 項、手術(shù)因素6 項，有較好的信效度和預測能力，已在天津市42 家2 級以上醫(yī)院廣泛推廣使用。

1.3 資料分析方法

資料分析與資料收集同時進行，資料收集開始時在每次訪談后及時對收集上來的資料進行文本轉(zhuǎn)錄，錄音資料轉(zhuǎn)錄為文本資料后，邊聽錄音邊對照文本，確保資料的準確性和資料的飽和度。采用Colaizzi 現(xiàn)象學研究方法［15］進行分析：詳細記錄并仔細閱讀所有的訪談資料；識別并摘錄出有意義的陳述；對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；對編碼后的觀點尋找共同概念和特征，形成主題雛形；將主題雛形聯(lián)系到研究對象的敘述進行詳細描述；反復比較類似的主題雛形及其描述，構(gòu)建主題；必要時將結(jié)果返回被訪者，求證真實性，提高研究效度。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室護士術(shù)中壓力性損傷風險評估認知程度較低

2.1.1 部分護士缺乏術(shù)中壓力性損傷風險評估相關(guān)知識 訪談中發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護理人員壓力性損傷知識缺乏持續(xù)更新，不明確風險評估需連續(xù)性和動態(tài)性；認為術(shù)后評估僅是手術(shù)結(jié)束時即刻觀察受壓部位有沒有壓力性損傷的發(fā)生；不知如何評估，盲目采取防護措施甚至過度防護。護士10：“壓瘡評估量表中只有術(shù)前和術(shù)后項，術(shù)中還要評估啊，這個我都不知道！”護士11：“病人手術(shù)結(jié)束后離開手術(shù)室之前，我會常規(guī)查看皮膚，沒有出現(xiàn)壓瘡就安全了?！弊o士6：“對于肺癌胸腔鏡的手術(shù)，我都會在易發(fā)生壓瘡的部位貼上壓瘡貼，病人都沒有出現(xiàn)過壓瘡?！?/p>

2.1.2 高年資護士更傾向經(jīng)驗性評估 訪談中發(fā)現(xiàn)部分護士傾向于臨床經(jīng)驗評估，缺乏科學的量化指標。護士2：“病人營養(yǎng)狀態(tài)好、術(shù)中床單位平整是平臥位避免壓瘡發(fā)生的最主要兩個因素，你看時間很長的乳腺癌腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP） 手術(shù)也沒有哪個病人骶尾部出現(xiàn)壓瘡的?！弊o士8：“像消瘦、水腫、胰腺癌惡液質(zhì)的病人皮膚很容易壓瘡，再有就是體位擺不好也容易出壓瘡?！弊o士11：“年輕的腫瘤病人，手術(shù)時間短基本上不會出現(xiàn)壓瘡的?！?/p>

2.2 術(shù)中壓力性損傷風險評估工具有待完善

2.2.1 使用評估工具不便捷 訪談中部分護士表示評估量表相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、查找不方便；部分指標判斷不明確，需要反復思考。護士1：“體重指數(shù)這一項，要在病歷中查找體溫單，然后計算數(shù)值，這個過程很浪費時間。”護士3：“我知道血清白蛋白的數(shù)值對腫瘤病人壓瘡防護很重要，但病人化驗單很多，查找不方便?！弊o士1：“體位那個選項里面都是常規(guī)體位，像側(cè)仰臥位、側(cè)俯臥位這種到底應該放在哪一個選項里面？”護士6：“控制性降壓這一項中，血壓低于多少算是控制性降壓?！?/p>

2.2.2 評估結(jié)果未能直接指導護理實踐 訪談中部分護士表示評估量表未能完全發(fā)揮臨床輔助決策指導作用。護士1：“很多年輕護士最關(guān)注的問題還是護理措施，即使使用了評估量表，知道了有風險，對臨床措施沒有針對性的指導作用?！弊o士2：“量表主要是判斷病人是不是容易發(fā)生壓瘡，但是我更想知道哪些部位更容易發(fā)生?！弊o士3：“一位肌無力的手術(shù)病人，我評估的活動度為嚴重受限，而另一位同事評估的是完全受限?！?/p>

2.3 評估時機及對象不統(tǒng)一

2.3.1 最佳評估時機不確定 訪談中部分護士表示不能準確把握術(shù)中、術(shù)后評估的合理時機；因工作過忙錯過了評估時機導致評估缺失或后補。護士13：“壓瘡術(shù)前評估這部分，術(shù)前訪視后可以及時完成，但術(shù)中、術(shù)后評估我總是掌握不好時機?！弊o士10：“病人術(shù)中出血需要再次評估，那時光顧著忙活了，等手術(shù)結(jié)束后才想起來，趕緊補一個?！弊o士12：“病人術(shù)后評估時正好是巡回護士特別忙的時候，需要手術(shù)清點、協(xié)助大夫分類標本、撤除儀器設(shè)備、病人蘇醒安全防護等，太容易忘記評估?！?/p>

2.3.2 重點評估對象不明確 訪談中部分護士表示不明確哪些類型的手術(shù)病人需要進行風險評估。護士1：“咱們有沒有一個標準，哪些病人需要評估，最起碼我覺得那些局麻的小手術(shù)是不需要的?！弊o士3：“乳腺癌手術(shù)的病人，術(shù)前評估我要看人家骶尾皮膚，自己都覺得很奇怪，病人也不理解??！”護士8：“是所有的手術(shù)都要評估嗎，那像甲狀腺癌手術(shù)的病人，經(jīng)常半小時一臺，節(jié)奏太快了，這樣評估有實際意義嗎？”

2.4 缺乏多方協(xié)作和配合

2.4.1 與病房護理工作不夠銜接 訪談中部分護士表示手術(shù)室術(shù)中壓力性損傷風險評估工作與外科科室銜接不夠。護士11：“一個病人術(shù)后評估是高風險，我和病房護士交接，她說知道了，后面就沒再理我，幾天后我又回訪，她們說觀察了，用病房的評估量表是低風險。”護士12：“一次一個胰腺癌的病人，術(shù)前發(fā)現(xiàn)骶尾部很紅，和病房電話溝通才知道病人在病房就是壓瘡高風險，還好我及時發(fā)現(xiàn)?！弊o士14：“一次病人術(shù)后去蘇醒室，病情不穩(wěn)定又轉(zhuǎn)入ICU，ICU的護士打來電話說病人骶尾部壓紅，讓我去ICU確認一下，我出室評估了病人沒事，這讓我很郁悶?！?/p>

2.4.2 與手術(shù)醫(yī)生不夠協(xié)作 訪談中發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護士單方面重視評估，缺乏醫(yī)生支持，評估工作進展不順利。護士5：“術(shù)后評估我想翻身看一下病人皮膚，有時候麻醉和外科醫(yī)生不配合，還嫌我事多，唉！”護士9：“一次腔鏡直腸癌前切術(shù)，病人頭低腳高的角度太大了，我提醒醫(yī)生這樣有壓瘡的危險，他們不以為然。”護士14：“一次手術(shù)中提醒拉鉤的醫(yī)生不用的拉鉤及時歸還別放病人身上，長時間壓著對病人皮膚不好，他們說我小題大做?！?/p>

2.5 評估結(jié)果責任風險并未界定

訪談中部分護士表示病人術(shù)后出現(xiàn)壓瘡責任劃分難界定，認為病人離室前評估皮膚完好是最低限度的責任界限，甚至擔心因評估結(jié)果承擔責任風險。護士8：“病人術(shù)后回病房，如果術(shù)后出現(xiàn)壓瘡了，咱們確定出室前皮膚是完好的，也不會有太大責任?！弊o士9：“如果術(shù)后評估我評的是高風險，病人術(shù)后出現(xiàn)壓瘡了，很有可能認為是我的責任?！弊o士11：“定義中提出術(shù)后6d 內(nèi)發(fā)生的壓瘡都有可能和術(shù)中有關(guān)，如果病人術(shù)后出現(xiàn)壓瘡了，我的評估明確寫的低風險皮膚完好，這個評估表能不能說明我沒有責任?！?/p>

3 討論

3.1 重視手術(shù)室護士IAPI風險評估知識培訓，提高護理人員的知信行

本研究發(fā)現(xiàn)，部分護士缺乏IAPI 風險評估相關(guān)知識，與魏彥姝等［16］研究結(jié)果一致。手術(shù)室護士風險評估知識的掌握受自主學習能力影響，自主學習能力不足，部分護士新的理論知識得不到更新［17］，如部分護士對IAPI 發(fā)生時間相關(guān)知識陳舊，護士知識短板集中在動態(tài)連續(xù)評估和危險因素評估等方面。原因可能是目前IAPI 風險評估研究不足，未考慮腫瘤手術(shù)及病人的特殊性，缺乏腫瘤?？艻API 風險評估知識特定指導，較多根據(jù)既往常規(guī)護理經(jīng)驗進行風險評估。研究發(fā)現(xiàn)［11］，高年資護士傾向經(jīng)驗性評估，憑借自身經(jīng)驗采取護理措施。此外，經(jīng)驗性評估行為也反映風險評估重視程度較低，腫瘤專科手術(shù)室護士培訓較多集中于手術(shù)配合、隔離技術(shù)、應急處理能力等［18-19］。其可能導致護士對風險評估重要性缺乏認知，易忽視相關(guān)知識的積累。因此，周期性開展IAPI 風險評估知識培訓，除共性風險評估知識外，針對腫瘤手術(shù)病人特殊性，還需要有與之匹配的評估因素，包括微環(huán)境控制、圍術(shù)期長期用藥、腫瘤部位不同手術(shù)體位的選擇及變化等知識［6］，同時對自主學習能力較低的護士采取考核等輔助措施，提高護士的知識儲備，改變對風險評估重要性的認識，影響風險評估行為［20］。

3.2 優(yōu)化腫瘤手術(shù)病人IAPI風險評估管理策略

3.2.1 優(yōu)化風險評估工具，提高評估效率及準確率 本研究結(jié)果表明，風險評估工具使用不便捷，與宋輝等［21］研究結(jié)果一致。風險評估工具應用效果會受到臨床操作便捷性的影響，耗時及不方便的評估工具降低手術(shù)室護士完成規(guī)范評估的積極性和主動性；評估難度大的指標不利于執(zhí)行甚至得出不準確的數(shù)據(jù)，因此，在?？骑L險評估量表基礎(chǔ)上，可推廣信息化風險評估模式［22］，節(jié)約時間，同時錄入評判指標的詳細釋義，如側(cè)臥位指標錄入肺癌側(cè)臥折刀位、腎癌90°側(cè)臥位、腎癌70°側(cè)臥位等，達到同質(zhì)化評估。

3.2.2 優(yōu)化評估輔助決策，提供臨床實踐指導 本研究發(fā)現(xiàn)，評估結(jié)果未能直接指導護理實踐，與張冉等［23］研究結(jié)果一致，腫瘤手術(shù)病人IAPI受腫瘤手術(shù)種類、病人病情、手術(shù)體位、時間等多因素影響［4］，而臨床護士壓力性損傷防護能力存在差異［24］，結(jié)構(gòu)化的護理決策及措施提供臨床標準化實踐指導可有效提高護士對IAPI風險評估及預防能力。因此，在信息化基礎(chǔ)上，根據(jù)風險評估級別自動推薦與之匹配的預防措施，可指導臨床實踐工作。

3.2.3 優(yōu)化時機指導及對象篩查策略，提高評估的連續(xù)性及精準性 羅彩鳳等［11］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護士實施IAPI風險評估無統(tǒng)一的評估程序，評估頻次、時間點各不相同。原因可能是目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的評估技術(shù)指導，理論與實踐存在差距，評估時機不統(tǒng)一。因此，優(yōu)化評估時機指導，利用手術(shù)室護士對清點時機的熟悉程度指導評估時機［12］，如食管癌三切口術(shù)中變換體位時機（等同于術(shù)中添加物品清點時機），可有效指導術(shù)中體位變換執(zhí)行術(shù)中評估，但國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大多根據(jù)國外指南自行制定風險評估流程，評估程序的統(tǒng)一還需要未來將進一步探索。IAPI預防專家共識［25］提出，有必要對所有手術(shù)病人進行壓力性損傷風險評估，但臨床實際工作繁忙阻礙了壓力性損傷預防工作進展［26］，當前國內(nèi)護理人員相對緊缺的情況下，精準、有效的評估需求逐漸增加［27］。多項研究［28-31］涉及對腫瘤外科手術(shù)病人IAPI風險因素分析，但并未形成統(tǒng)一的對象篩查標準，腫瘤手術(shù)病人IAPI高危人員篩查仍然是目前臨床研究的熱點。

3.3 提升多方協(xié)作與配合，信息共享、責任共擔

本研究結(jié)果表明，IAPI 風險評估缺乏多方協(xié)作與配合且評估結(jié)果責任風險并未劃分，張雨［32］研究發(fā)現(xiàn)，目前臨床中壓力性損傷的管理大多以科室為單位獨立管理，病人圍術(shù)期皮膚管理缺乏整體性和連續(xù)性。一旦病人術(shù)后發(fā)生壓力性損傷，因擔心影響科室質(zhì)量及個人績效，責任推諉，不利于腫瘤病人圍術(shù)期皮膚管理。同時，醫(yī)生參與動態(tài)評估可有效提升評估的可靠性［33］，但臨床中各學科關(guān)注的角度不同，醫(yī)生對IAPI 風險評估參與度需加強。因此，完善IAPI 風險評估管理模式，護理一體化、醫(yī)護一體化分工合作、信息共享、責任共擔的共事模式［34］，多方協(xié)作團隊對圍術(shù)期病人動態(tài)、連續(xù)評估，發(fā)揮各方專業(yè)優(yōu)勢，默契配合并且相互監(jiān)督，制定個體化整體防護策略。伴隨腫瘤分科逐漸細化，醫(yī)護知識?？苹黠@，多方協(xié)作團隊配合模式有效彌補手術(shù)室IAPI 風險評估獨立性、局限性，在顱腦腫瘤手術(shù)、胃癌手術(shù)領(lǐng)域均已應用［34～35］。

4 結(jié)論

手術(shù)室護士在評估術(shù)中壓力性損傷風險過程中評估認知程度較低，評估工具有待完善，評估最佳時機及重點評估對象不確定，缺乏多方協(xié)作和配合且評估結(jié)果責任風險并未劃分相關(guān)障礙因素，因此，護理管理者應重視手術(shù)室護士IAPI 風險評估知識培訓，提高護理人員的知信行，優(yōu)化腫瘤手術(shù)病人IAPI風險評估管理策略，同時提升多方協(xié)作與配合，構(gòu)建信息共享、責任共擔的共事模式，后期可開展對參與圍術(shù)期壓力性損傷風險評估的病房護士進行訪談，更全面了解圍術(shù)期壓力性損傷交接配合過程中的障礙因素，探討更加準確、有效的團隊協(xié)作評估模式。