標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法在護(hù)生臨床綜合能力訓(xùn)練中的應(yīng)用*

鐘美濃，龍小芳，黃師菊，羅培培，方蘅英

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1a外科；1b護(hù)理部，廣東廣州，510630）

臨床護(hù)理實(shí)習(xí)階段是護(hù)士學(xué)生從護(hù)理院校到臨床護(hù)理工作崗位過渡的重要時期。隨著護(hù)理事業(yè)的發(fā)展和病人需求的提高，護(hù)理臨床實(shí)習(xí)應(yīng)注重護(hù)生理論知識、實(shí)踐技能和人文素質(zhì)的綜合能力的培養(yǎng)［1］。但由于護(hù)理學(xué)生人數(shù)的增多和病人維權(quán)意識的不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致臨床教學(xué)資源緊缺，實(shí)踐訓(xùn)練機(jī)會較少［2］。以標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）為介導(dǎo)的臨床實(shí)踐教學(xué)能為護(hù)理學(xué)生提供安全、貼近臨床的教學(xué)環(huán)境［3］。標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，能恒定、逼真地模擬臨床病人的癥狀、體征和病史的健康人或者病人［4］。近年來，相關(guān)研究［5-6］已證實(shí)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人開展教學(xué)活動可有效地提高教學(xué)效果，但該教學(xué)方法較少應(yīng)用于護(hù)理本科實(shí)習(xí)生（以下簡稱護(hù)生）臨床綜合能力培訓(xùn)中。為此，本研究將以標(biāo)準(zhǔn)化病人為介導(dǎo)的案例教學(xué)法運(yùn)用于護(hù)生的臨床綜合能力訓(xùn)練中，經(jīng)過實(shí)踐取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣的方法，選擇2020 年7 月至2022年6 月在本院外科實(shí)習(xí)的護(hù)生為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①處于實(shí)習(xí)期的護(hù)生；②知情同意且愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)中病、事假≥1w 的護(hù)生；②參加類似訓(xùn)練的護(hù)生。樣本量估算根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計算公式［7］：n1=n2=2［（tα/2+tβ）σ/δ］2，?、耦愬e誤概率雙側(cè)α=0.05，第Ⅱ類錯誤概率β=0.10，查表t0.05/2=1.96，t0.1=1.282，查閱相關(guān)文獻(xiàn)［8］取標(biāo)準(zhǔn)差σ 為8.0，δ=5.0，將數(shù)據(jù)代入公式，得n1=n2=54，考慮到20%失訪率，最后確定每組至少納入65 名護(hù)生。本研究為類試驗(yàn)研究，選擇2020 年7 月至2021 年6 月在本院外科實(shí)習(xí)的護(hù)生150 名為對照組，男13 名（8.7%），女137 名（91.3%），年齡20～24 歲，平均（21.8±0.6）歲；入科時理論成績70～90 分，平均（85.9±2.8）分。2021 年7 月至2022 年6 月在本院外科實(shí)習(xí)的護(hù)生135 名為觀察組，男8 名（5.9%），女127 名（94.1%），年齡20～27 歲，平均（21.7±0.9）歲；入科時理論成績72～90 分，平均（85.5±3.3）分。兩組護(hù)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 2020年7月至2021年6月在本院外科實(shí)習(xí)的護(hù)生共有5批，每批26～32名，每批實(shí)習(xí)8w，實(shí)施傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法，包括外科常見病典型護(hù)理案例的課堂教學(xué)、床邊見習(xí)與實(shí)習(xí)。具體方法和內(nèi)容如下：①第1～2w為三基培訓(xùn)階段，熟悉外科常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)和處理原則；②第3～6w為臨床護(hù)理工作能力加強(qiáng)培訓(xùn)階段，輪轉(zhuǎn)兩個?？疲趲Ы汤蠋煹闹笇?dǎo)下實(shí)施床邊實(shí)習(xí)，期間安排2個及以上其他?？瓢咐姆治?，包括理論知識授課或見習(xí)；③第7～8w為整體護(hù)理程序培訓(xùn)階段，護(hù)生通過分管病床，加強(qiáng)臨床護(hù)理綜合能力的培訓(xùn)。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 組建教學(xué)團(tuán)隊 科護(hù)長為教學(xué)督導(dǎo)，外科總帶教為教學(xué)秘書。從外科各臨床?？棋噙x6名教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人。入選條件：具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)；護(hù)師以上職稱；醫(yī)學(xué)和護(hù)理基礎(chǔ)知識扎實(shí)；善于扮演，表達(dá)清晰，溝通能力強(qiáng)，具有良好的記憶力與注意力、學(xué)習(xí)能力與奉獻(xiàn)精神，并自愿參加標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)工作。

1.2.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn) 對遴選的標(biāo)準(zhǔn)化病人按照標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)方案［9］進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)化病人在教學(xué)中的歷史發(fā)展、應(yīng)用現(xiàn)狀、工作價值和意義；表演基本技能與醫(yī)學(xué)和護(hù)理相關(guān)知識表演特點(diǎn)；教學(xué)設(shè)計要點(diǎn)、教學(xué)模式、教學(xué)流程和教學(xué)案例腳本撰寫方法；標(biāo)準(zhǔn)化病人分析記憶技巧；標(biāo)準(zhǔn)化病人角色塑造與演繹；作為病人角色和評估者角色的不同反饋技巧與要點(diǎn)；與病情相關(guān)的特效化妝技術(shù)等。

1.2.2.3 編寫標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)案例及腳本 根據(jù)教學(xué)大綱及各?？平虒W(xué)計劃，設(shè)計以標(biāo)準(zhǔn)化病人為介導(dǎo)的綜合能力培訓(xùn)教學(xué)方案。教學(xué)方案以臨床常見病例為基礎(chǔ)，以真實(shí)的病情發(fā)展為依據(jù)描述案例發(fā)生發(fā)展情景，以典型的癥狀與體征體現(xiàn)病情狀態(tài)，以常見的診療過程呈現(xiàn)疾病轉(zhuǎn)歸，以標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演病人或家屬，盡可能地還原真實(shí)案例現(xiàn)場，引導(dǎo)護(hù)生判斷病情并實(shí)施相關(guān)操作。

每一份案例均分為學(xué)生版、教師版與標(biāo)準(zhǔn)化病人版，其中學(xué)生版案例描述病人的基本信息、主要疾病癥狀與體征與考核要求；教師版案例除了描述病人基本信息外還需明確病人的診斷、既往史、現(xiàn)病史、疾病起因、發(fā)展與診療經(jīng)過、工作和家庭與社會支持情況、心理狀態(tài)、疾病轉(zhuǎn)歸等全面的疾病信息，以及本次考核的時長、考核項(xiàng)目與范圍、考核目的與相關(guān)知識點(diǎn)、考核過程是否設(shè)計干擾因素（如手環(huán)帶信息錯誤、家屬干擾等）。標(biāo)準(zhǔn)化病人版案例除了包含全面的疾病信息外，還包含病人就診現(xiàn)場與醫(yī)護(hù)人員溝通的場景、具體語言表達(dá)（口頭語言、肢體語言和面部表情等）。具體內(nèi)容以急診外傷的病例為例（見表1）。

表1 頭部外傷病人的綜合病例設(shè)計與腳本

1.2.2.4 實(shí)施方法 2021年7月至2022年6月在本院外科實(shí)習(xí)的護(hù)生共有5批，每批26～32名，每批實(shí)習(xí)8w。在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施以標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法。具體方法和內(nèi)容如下，（1）第1w將標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法開展方案、教學(xué)流程與考核要求告知護(hù)生。（2）第2～6w，針對外科常見病每周安排一個單元開展標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的情景模擬教學(xué)，具體方法包括：①訓(xùn)練前1d將學(xué)生版實(shí)訓(xùn)案例發(fā)給護(hù)生，要求護(hù)生查閱文獻(xiàn)，對案例涉及到的醫(yī)學(xué)和護(hù)理知識進(jìn)行學(xué)習(xí)；②將實(shí)訓(xùn)案例發(fā)給標(biāo)準(zhǔn)化病人，并在教學(xué)秘書陪同下提前（護(hù)生不在場時）表演一遍，確定表演的細(xì)節(jié)與效果，教學(xué)秘書提前準(zhǔn)備好案例涉及到的操作項(xiàng)目所需物品，并布置好模擬的診療現(xiàn)場，如需進(jìn)行有創(chuàng)操作需配置相關(guān)操作模型（如肌內(nèi)注射模型與靜脈輸液模型）；③訓(xùn)練時，標(biāo)準(zhǔn)化病人根據(jù)案例需要在規(guī)定時間內(nèi)表演病人的癥狀、體征及病請變化等信息，護(hù)生根據(jù)題干信息與標(biāo)準(zhǔn)化病人提示完成案例護(hù)理過程；④訓(xùn)練結(jié)束后護(hù)生、標(biāo)準(zhǔn)化病人及教師一起對整場模擬教學(xué)進(jìn)行反饋與點(diǎn)評，點(diǎn)評時教師側(cè)重于點(diǎn)評護(hù)生的操作技術(shù)、病情評估、健康教育、應(yīng)急處置等方面的掌握程度；標(biāo)準(zhǔn)化病人側(cè)重評價自身舒適度及護(hù)生的溝通交流能力、人文關(guān)懷程度、問診準(zhǔn)確性與全面性等方面的反饋；護(hù)生對自身表現(xiàn)進(jìn)行評價，并提出對標(biāo)準(zhǔn)化病人表演及案例設(shè)計相關(guān)疑問。通過復(fù)盤、點(diǎn)評和反饋，更清晰地了解護(hù)生對案例分析及護(hù)理處置過程中存在的問題，便于針對性地指正與進(jìn)一步強(qiáng)化訓(xùn)練。（3）第7～8w為整體護(hù)理程序培訓(xùn)階段，護(hù)生通過分管病床，加強(qiáng)臨床護(hù)理綜合能力的培訓(xùn)。

1.3 效果評價

1.3.1 臨床綜合能力 實(shí)習(xí)結(jié)束前對護(hù)生臨床綜合能力進(jìn)行考核。CHA等［10］編制的護(hù)理非技術(shù)性技能評價表，其主要評價基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的情境模擬教學(xué)對本科護(hù)生非技術(shù)性技能的影響。本研究在參考CHA等［10］評價表的基礎(chǔ)上，將護(hù)生臨床綜合能力考核內(nèi)容設(shè)為問診與評估（20%）、操作技能（30%）、健康宣教（15%）、應(yīng)變能力（15%）、溝通與協(xié)作（20%） 6方面的內(nèi)容，滿分100分。兩組護(hù)生均在實(shí)習(xí)第8w完成考核，采用小組合作的方式完成出科考核，方法為抽選臨床的典型病例，由4～5名護(hù)生組成一個小組，共同完成病例的病情評估、規(guī)定護(hù)理操作的實(shí)施和健康教育，由病區(qū)帶教老師和外科總帶教老師組成考核小組進(jìn)行考評。

1.3.2 護(hù)生對教學(xué)方法的評價 實(shí)習(xí)結(jié)束前1d對觀察組護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括①標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法可提升評估問診能力；②標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法可提升溝通、健康宣教能力；③標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法可提升應(yīng)變能力；④標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法形象、生動、有趣；⑤標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法可增加學(xué)習(xí)參與度；⑥標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法可提升操作技能水平，共6項(xiàng)，每項(xiàng)評價分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的護(hù)生臨床綜合能力得分、護(hù)生的年齡等計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；護(hù)生的性別及護(hù)生對案例教學(xué)法的評價等計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生臨床綜合能力得分的比較

兩組護(hù)生臨床綜合能力得分的比較見表2。從表2 可見，觀察組護(hù)生臨床綜合能力總分及問診與評估、操作技能、健康宣教、應(yīng)變能力、溝通與協(xié)作能力得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組護(hù)生臨床綜合能力得分的比較（分，±S）

表2 兩組護(hù)生臨床綜合能力得分的比較（分，±S）

組 別n問診與評估操作技能健康宣教應(yīng)變能力溝通與協(xié)作總分觀察組13518.6±0.727.3±1.013.6±6.314.0±1.018.9±0.791.2±7.2對照組15017.9±1.226.6±0.712.4±0.813.6±0.818.5±0.889.5±2.9 t 5.1112.6462.253 3.634 3.5292.594 P＜0.0010.0090.025＜0.001＜0.0010.010

2.2 護(hù)生對案例教學(xué)法的評價情況

觀察組護(hù)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法評價情況見表3。從表3 可見，有96.3%以上護(hù)生認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法可提升評估問診、溝通、健康宣教、應(yīng)變能力及操作技能水平，同時100.0%護(hù)生認(rèn)為教學(xué)方法形象、生動、有趣。

表3 護(hù)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法評價情況（n=135）

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法可提高實(shí)習(xí)護(hù)生臨床綜合能力

護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，護(hù)理綜合訓(xùn)練應(yīng)注重培訓(xùn)護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中實(shí)施護(hù)理評估、護(hù)理決策、護(hù)理計劃、護(hù)理措施和臨床思維的能力，并致力于培養(yǎng)護(hù)理人員滿足病人需求、解決病人問題的護(hù)理能力［1］。目前，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式較注重技能培訓(xùn)［11］，依賴于臨床實(shí)際案例，對于臨床實(shí)踐機(jī)會較少的內(nèi)容或在護(hù)生實(shí)習(xí)周期內(nèi)未有接觸的病種或場景，缺乏具體的引導(dǎo)與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法解決了臨床典型案例缺乏、不能重復(fù)操作，部分內(nèi)容不適合床邊教學(xué)等問題［12］，為臨床護(hù)理綜合訓(xùn)練教學(xué)的開展提供了更多的可能性與途經(jīng)。本研究將標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法引入護(hù)生的臨床教學(xué)中，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生的臨床綜合能力總分及問診與評估、操作技能、健康宣教、應(yīng)變能力和溝通與協(xié)作能力各維度得分均高于對照組（P＜0.05）。分析原因，標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法可以不受時限地開展全方位綜合訓(xùn)練，其是以案例發(fā)展為主線，以標(biāo)準(zhǔn)化病人表演為引導(dǎo)，將所需掌握的知識與技能貫穿其中的情景模擬教學(xué)方法［13］，一方面，它能高仿真、不受次數(shù)限制地還原案例發(fā)生場景，有目的地設(shè)計或引入病情相關(guān)的情境，訓(xùn)練護(hù)生在應(yīng)對各種情境中所應(yīng)具備的專業(yè)知識、操作技術(shù)、溝通教育、應(yīng)急應(yīng)變等解決臨床護(hù)理問題的綜合能力［14］；另一方面，對于溝通與理解、協(xié)作、應(yīng)急應(yīng)變、人文關(guān)懷等“非技術(shù)性”技能［15］，由于其內(nèi)容的復(fù)雜性與抽象性，不便在床邊教學(xué)，也難以通過言語教學(xué)或借助模型實(shí)操訓(xùn)練，而標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用有效地解決了這些問題，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人對不同類型病人和不同場景的表演，以及引導(dǎo)性對話，護(hù)生在預(yù)設(shè)的場景中鍛煉了多種“非技術(shù)性”技能，如通過與標(biāo)準(zhǔn)化病人的面對面交流，培養(yǎng)了人文素養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)及快速獲取信息的技巧能力以及準(zhǔn)確觀察病人情緒、心理變化的能力［15-16］，提升病情分析與護(hù)理決策能力［17］，從而有效地提高了護(hù)生的臨床綜合能力。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法得到護(hù)生一致認(rèn)可

本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有96.3%以上護(hù)生認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法可提升評估問診、溝通、健康宣教、應(yīng)變能力及操作技能水平，同時認(rèn)為教學(xué)方法形象、生動、有趣。標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的護(hù)理教學(xué)模式是一種更具反饋性、互動性的護(hù)理教學(xué)模式［18］，其改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式中教師單向傳授、機(jī)械評分及護(hù)生缺乏真實(shí)臨床體驗(yàn)、對每項(xiàng)操作缺少感官認(rèn)識、側(cè)重于完成操作流程等的缺陷。標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)案例教學(xué)法通過臨床場景的模擬和標(biāo)準(zhǔn)化病人仿真表演讓護(hù)生在案例環(huán)境真實(shí)體驗(yàn)中進(jìn)行訓(xùn)練，不僅有身臨其境的代入感，而且能與標(biāo)準(zhǔn)化病人互動交流，既緩解了護(hù)生緊張的情緒，又提高了護(hù)生學(xué)習(xí)的興趣、訓(xùn)練的參與度和實(shí)操的自信心，從而使護(hù)生避免了傳統(tǒng)教學(xué)中實(shí)踐和理論分離的現(xiàn)象［19-20］，有助于護(hù)生更好地掌握臨床護(hù)理技能，快速適應(yīng)臨床護(hù)理工作。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法應(yīng)用中存在的問題與對策

標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理教學(xué)中逐漸彰顯優(yōu)勢，但仍存在不成熟和局限性，如在教學(xué)開展中，由于標(biāo)準(zhǔn)化病人往往是健康人，有些特殊病態(tài)體征或癥狀難以真實(shí)呈現(xiàn)，導(dǎo)致護(hù)生對部分病情評估和結(jié)果判斷存在不準(zhǔn)確性和迷惑感，而且大部分有創(chuàng)操作無法在標(biāo)準(zhǔn)化病人身上實(shí)際實(shí)施，導(dǎo)致護(hù)生操作練習(xí)體驗(yàn)的真實(shí)感有所欠缺。為了改善以上的問題，可采取以下的對策：對于疾病的病態(tài)癥狀或體征，可提前做好應(yīng)對預(yù)案，如采用提示卡提示、傳統(tǒng)模型模擬、圖片展示等方式補(bǔ)充說明，以保證標(biāo)準(zhǔn)化病人演繹的合理性和教學(xué)結(jié)論的可靠性；對于設(shè)計有創(chuàng)操作的案例教學(xué)，應(yīng)提前準(zhǔn)備局部或全身模型進(jìn)行替代。

4 結(jié)論

綜上所述，將標(biāo)準(zhǔn)化病人介導(dǎo)的案例教學(xué)法應(yīng)用在護(hù)生的臨床綜合能力訓(xùn)練中，能有效提升護(hù)生的臨床綜合能力，并且教學(xué)效果獲得護(hù)生的一致認(rèn)可。但是本研究地點(diǎn)局限于本院，研究對象的代表性受到一定限制，干預(yù)時間相對較短，未來研究可以擴(kuò)大樣本量、延長干預(yù)時間，進(jìn)一步探討該教學(xué)法對護(hù)生臨床綜合能力的長期效果。