老年危重患者早期活動(dòng)預(yù)防譫妄的最佳證據(jù)總結(jié)*

姜云龍，黃昉芳，衛(wèi)建華，翁峰霞，桑明

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院1a綜合監(jiān)護(hù)室；1b外科重癥監(jiān)護(hù)室，浙江杭州，310006）

譫妄是多種原因引起的一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)，主要特征為意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變［1］。譫妄作為老年十大綜合征之一，嚴(yán)重危害老年患者的身心健康，國(guó)內(nèi)住院的老年患者譫妄發(fā)生率分別為25%～56%和80%［2］。譫妄會(huì)延長(zhǎng)老年危重患者住院時(shí)間，降低其功能和認(rèn)知能力，并導(dǎo)致死亡率的增加。研究表明［3］，早期活動(dòng)是安全可行的，可有效改善重癥患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間等結(jié)局指標(biāo)。雖然早期活動(dòng)在維持患者獨(dú)立生活能力（維持肌肉質(zhì)量、力量和平衡）、預(yù)防慢性病和維持生活質(zhì)量方面具有重要作用，但進(jìn)行早期康復(fù)實(shí)踐的患者僅占45%，未實(shí)行占55%［4］。專家共識(shí)指出［5］，早期活動(dòng)/功能鍛煉可預(yù)防老年患者譫妄的發(fā)生，但共識(shí)未對(duì)老年重癥患者早期活動(dòng)的實(shí)施方案做具體敘述。因此，本研究通過(guò)總結(jié)早期活動(dòng)在預(yù)防老年危重患者發(fā)生譫妄的相關(guān)證據(jù)，旨為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期活動(dòng)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定循證問(wèn)題

本研究采用PIPOST 模式［6］構(gòu)建循證問(wèn)題。目標(biāo)人群（population，P）：老年危重患者；干預(yù)措施（intervention，I）：關(guān)節(jié)功能鍛煉、呼吸功能鍛煉（早期康復(fù)訓(xùn)練、早期功能訓(xùn)練、早期活動(dòng)）；應(yīng)用證據(jù)人員（professional，P） ：醫(yī)生、護(hù)士；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O） ：安全性（譫妄發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管率）、有效性（入住ICU 時(shí)間、費(fèi)用花費(fèi)）；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）：醫(yī)院；證據(jù)類型 （type of evidence，T）：指南，證據(jù)總結(jié)，最佳實(shí)踐信息冊(cè)，推薦實(shí)踐，系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

依據(jù)“6S”證據(jù)模型［7］，計(jì)算機(jī)檢索UpToData，BMJ 最佳臨床實(shí)踐（BMJ Best Prac-tices），美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC），加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO），醫(yī)脈通，Cochrane Library，JBI 循證衛(wèi)生保健中心，Embase，PubMed 及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)有關(guān)預(yù)防老年危重患者譫妄發(fā)生的早期活動(dòng)指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究，檢索時(shí)限為2010 年1 月至2022 年3 月。英文檢索詞為（“older adults”O(jiān)R“elderly patient”O(jiān)R“elderly critically ill patients”）AND （“joint function exercises”O(jiān)R“respiratory function exercise”O(jiān)R“early mobilization”O(jiān)R“early rehabilitation training”O(jiān)R“early functional training”）AND（“postoperative delirium”O(jiān)R“ICU stay time”O(jiān)R“cost”）。中文檢索詞為（“老年”O(jiān)R“老年患者”O(jiān)R“老年危重患者”）AND（“關(guān)節(jié)功能鍛煉”O(jiān)R“呼吸功能鍛煉”O(jiān)R“早期活動(dòng)”O(jiān)R“早期康復(fù)訓(xùn)練”O(jiān)R“早期功能訓(xùn)練”）AND（“譫妄”O(jiān)R“入住ICU 時(shí)間”O(jiān)R“醫(yī)療費(fèi)用”）。英文檢索策略以Pub Med 為例：（“older adults”O(jiān)R“elderly patient”O(jiān)R“elderly critically ill patients”）AND（“joint function exercises”O(jiān)R“respiratory function exercise”O(jiān)R“early mobilization”O(jiān)R“early rehabilitation training”O(jiān)R“early functional training”）AND（“postoperative delirium”O(jiān)R“ICU stay time”O(jiān)R“cost”）AND（“guideline”O(jiān)R“best practice”O(jiān)R“evidence summary”O(jiān)R“systematic review”O(jiān)R“consensus”O(jiān)R“primary studies”）。中文檢索策略以知網(wǎng)為例：（“老年”O(jiān)R“老年患者”O(jiān)R“老年危重患者”）AND（“關(guān)節(jié)功能鍛煉”O(jiān)R“呼吸功能鍛煉”O(jiān)R“早期活動(dòng)”O(jiān)R“早期康復(fù)訓(xùn)練”O(jiān)R“早期功能訓(xùn)練”）AND（“術(shù)后譫妄”O(jiān)R“入住ICU 時(shí)間”O(jiān)R“醫(yī)療費(fèi)用”）AND（“指南”O(jiān)R“推薦實(shí)踐”O(jiān)R“最佳實(shí)踐”O(jiān)R“證據(jù)總結(jié)”O(jiān)R“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”O(jiān)R“專家共識(shí)”O(jiān)R“原始研究”）。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為老年危重患者（年齡≥60 歲）；②研究?jī)?nèi)容涉及老年危重患者早期活動(dòng)的團(tuán)隊(duì)、早期活動(dòng)與譫妄評(píng)估、早期活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、早起活動(dòng)內(nèi)容等；③結(jié)局指標(biāo)包括早期活動(dòng)的安全性（譫妄發(fā)生率）、有效性（住院時(shí)間、費(fèi)用花費(fèi)）；④研究語(yǔ)種為中文或英文；⑤文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為個(gè)案、描述性研究、觀察性研究等非量性研究；②信件類文獻(xiàn)、會(huì)議摘要或無(wú)法獲取全文；③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）［8］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具包括6 個(gè)領(lǐng)域、25 個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7 分進(jìn)行評(píng)價(jià)，1=很不同意，7=很同意。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=［（實(shí)際得分-最低分）/（最高分-最低分）］×100%?？紤]所有領(lǐng)域得分，對(duì)所有的6個(gè)領(lǐng)域得分設(shè)立統(tǒng)一界值，如所有領(lǐng)域得分均≥60%者為高質(zhì)量指南，評(píng)為A 級(jí)；≥3 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分在30%，且有標(biāo)準(zhǔn)化百分比≤60%的領(lǐng)域，評(píng)為B 級(jí)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析采用AMSTAR（assessment of multiple systematic review 2）［9］工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)工具共11 個(gè)條目，每個(gè)條目均從“是、否、不清楚、未采用”4 個(gè)方面給予評(píng)定。專家意見(jiàn)或共識(shí)采用 JBI 循證衛(wèi)生保健中心的專家共識(shí)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2020 版）［10］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)條目，評(píng)價(jià)方法與AMATAR 相同，均從“是、否、不清楚、未采用”4 個(gè)方面來(lái)評(píng)定。

1.5 證據(jù)匯總及證據(jù)分級(jí)

對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、歸納，提取出早期活動(dòng)在預(yù)防老年危重患者發(fā)生譫妄的最佳證據(jù)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先的納入原則。采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)［11］對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據(jù)分級(jí)。所有文獻(xiàn)由2 名接受過(guò)循證規(guī)范培訓(xùn)的研究人員，按照上述標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)，則與第3 名資質(zhì)較高的研究者進(jìn)行商議決定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)1 283 篇，閱讀標(biāo)題、摘要和全文后最終納入9 篇文獻(xiàn)，包括2 篇指南［12-13］、1 篇專家共識(shí)［5］、3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［3，14-15］、1 篇循證實(shí)踐［16］、1篇原始研究［17］、1 篇類試驗(yàn)［18］。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征（n=9）

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入指南2篇［12-13］，推薦意見(jiàn)均為 B 級(jí)，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=2）

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇［3，14-15］，除了條目“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否詳細(xì)地描述了納入的研究”，條目“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來(lái)源”，條目“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來(lái)源，包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的資助”評(píng)價(jià)為“否”外，其余條目為“是”或“部分是”，整體質(zhì)量較好，結(jié)果見(jiàn)表3。

2.2.3 專家共識(shí)及循證實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入1篇專家共識(shí)［5］，所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)考究，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。納入1篇循證實(shí)踐［16］，各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為：范圍和目的82.9%、參與人員69.1%、嚴(yán)謹(jǐn)性60.5%、清晰性68.5%、應(yīng)用性70.2%、獨(dú)立性19.5%，質(zhì)量尚可。

2.2.4 RCT及類試驗(yàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入1篇原始研究［17］，除了條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法？”，條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”評(píng)價(jià)為不清楚；條目12“在實(shí)施研究和資料分析過(guò)程中是否有不同于標(biāo)準(zhǔn)RCT之處？”評(píng)價(jià)為“否”，其余條均評(píng)價(jià)為“是”，總體質(zhì)量尚可。納入1篇類試驗(yàn)性研究［18］，除了條目5“是否在干預(yù)前、后對(duì)結(jié)局指標(biāo)實(shí)施多元化的測(cè)量？”，條目6“隨訪是否完整，如不完整，是否報(bào)道失訪并采取措施處理失訪問(wèn)題？”評(píng)價(jià)為“否”，其余評(píng)價(jià)均為“是”，總體質(zhì)量尚可。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究分別從組建早期活動(dòng)協(xié)作團(tuán)隊(duì)、早期活動(dòng)與譫妄預(yù)防知識(shí)宣教、譫妄評(píng)估、早期活動(dòng)內(nèi)容、早期活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、早期活動(dòng)內(nèi)容與方式、早期活動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)、早期活動(dòng)應(yīng)急預(yù)案8 方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成了33 條最佳證據(jù)，見(jiàn)表4。

表4 老年危重患者早期活動(dòng)預(yù)防譫妄的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 組建協(xié)作團(tuán)隊(duì)是保障老年危重患者進(jìn)行早期活動(dòng)順利進(jìn)行的前提

第1～第2 條證據(jù)對(duì)組建早期活動(dòng)協(xié)作團(tuán)隊(duì)人員和職責(zé)進(jìn)行了說(shuō)明。早期活動(dòng)在預(yù)防老年危重患者譫妄的發(fā)生需要組建早期活動(dòng)協(xié)作團(tuán)隊(duì)，以此保障早期活動(dòng)科學(xué)、安全、有效進(jìn)行，盡可能避免因早期活動(dòng)出現(xiàn)的不良事件。指南［12］提出，老年患者的活動(dòng)干預(yù)應(yīng)以個(gè)人或家庭為中心組建團(tuán)隊(duì)的方式進(jìn)行，同時(shí)向患者表達(dá)尊重和關(guān)切，保障活動(dòng)的各項(xiàng)工作順利開(kāi)展。方秀花等［18］認(rèn)為，組建協(xié)作團(tuán)隊(duì)可預(yù)防早期活動(dòng)中不良事件如管道滑脫、跌倒等發(fā)生。專家共識(shí)指出［5］，親朋探視、康復(fù)科介入早期活動(dòng)等綜合措施可預(yù)防患者譫妄的發(fā)生。可見(jiàn)組建協(xié)作團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行早期活動(dòng)具有重要意義，一方面，利于早期活動(dòng)有序開(kāi)展；另一方面，在早期活動(dòng)中可加深患者及其家人與醫(yī)護(hù)之間的溝通交流，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的最大潛能，保障了老年危重患者早期活動(dòng)安全和有效地實(shí)施。

3.2 積極有效的宣教可提高患者早期活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性

第3～第4 條證據(jù)明確了早期活動(dòng)與預(yù)防譫妄相關(guān)知識(shí)宣教的方式。對(duì)于接受早期活動(dòng)的老年危重患者，不僅要讓患者知道早期活動(dòng)帶來(lái)的益處，改善其主觀能動(dòng)性，而且還要不斷強(qiáng)化患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)理念，提供正向治療認(rèn)知。指南［12］中指出，健康教育的對(duì)象應(yīng)涉及患者及其照顧者，且以一種可理解的、文化適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行，宣教形式可結(jié)合講義、音視頻等，注重反饋及換位思考。老年危重患者是譫妄的高發(fā)群體［5］，在建立治療關(guān)系與鞏固家庭關(guān)系的同時(shí)，對(duì)于預(yù)防譫妄發(fā)生的宣教不僅在預(yù)防意義的宣教，還要指導(dǎo)患者及其家屬如何預(yù)防與應(yīng)對(duì)譫妄。由于部分老年患者聽(tīng)力、視力可能有一定程度下降，健康宣教的形式應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況，真正使患者通過(guò)宣教知曉早期活動(dòng)帶來(lái)的康復(fù)益處及對(duì)治療方法的認(rèn)知，進(jìn)而提高患者早期活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性。

3.3 譫妄及早期活動(dòng)的評(píng)估為科學(xué)制定早期活動(dòng)方案提供依據(jù)

老年危重患者進(jìn)行早期活動(dòng)，不僅需要評(píng)估其是否適宜進(jìn)行早期活動(dòng)，還要評(píng)估患者的譫妄情況，以便理清早期活動(dòng)對(duì)老年危重患者術(shù)后譫妄的影響，為科學(xué)制定早期活動(dòng)方案提供依據(jù)。第5～第7 條證據(jù)明確了譫妄易患因素和誘發(fā)因素，并對(duì)譫妄評(píng)估工具做出了規(guī)定。譫妄評(píng)估涉及預(yù)警評(píng)估、危險(xiǎn)因素評(píng)估、誘發(fā)因素評(píng)估，譫妄評(píng)估工具采用CAM-ICU 進(jìn)行評(píng)估。第8～第9 條證據(jù)明確了早期活動(dòng)評(píng)估內(nèi)容，包括血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)間、神志等且需征得患者知情同意［17］。由于疼痛對(duì)患者實(shí)施早期活動(dòng)具有一定影響，因此，研究者需要考慮是否將疼痛納入早期活動(dòng)評(píng)估范疇，根據(jù)患者疼痛程度選擇適合患者活動(dòng)方式、活動(dòng)部位并尊重患者的活動(dòng)意愿。

3.4 老年危重患者早期活動(dòng)需循序漸進(jìn)

第10～第11 條證據(jù)對(duì)早期活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間進(jìn)行了描述；第12～第21 條證據(jù)對(duì)早期活動(dòng)內(nèi)容和方式進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。早期活動(dòng)需待患者病情穩(wěn)定［3］，且遵循循序漸進(jìn)原則?；顒?dòng)方式從病床到床邊活動(dòng)，再到下床站立、步行，在活動(dòng)過(guò)程中還可借助輔助活動(dòng)工具［13，15，17］。用Barthel 指數(shù)作為患者獨(dú)立活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)［15］，除此之外，早期活動(dòng)應(yīng)在協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員的指導(dǎo)下進(jìn)行，活動(dòng)過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征、疼痛、患者肢體反應(yīng)及有無(wú)出血等，并根據(jù)患者生命體征的變化及時(shí)調(diào)整活動(dòng)內(nèi)容，滿足患者個(gè)體化需求。

3.5 活動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急預(yù)案是早期活動(dòng)安全性的保證

第22～第33 條證據(jù)闡述了早期活動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)及早期活動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。若患者出現(xiàn)生命體征明顯波動(dòng)、表情痛苦、焦慮、煩躁、大汗或嚴(yán)重不適感［16-17］應(yīng)立即終止活動(dòng)，返回病床休息并做好關(guān)懷、解釋性工作。此外，在早期活動(dòng)計(jì)劃階段還應(yīng)制定早期活動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，如儀器設(shè)備報(bào)警/故障的處理、管道意外滑脫的預(yù)防、跌倒的預(yù)防、患者的安撫解釋工作［16-18］等，以降低不良事件的發(fā)生，同時(shí)構(gòu)建應(yīng)急預(yù)案，以保障患者安全。

4 結(jié)論

本研究基于PIPOST 確定循證問(wèn)題，制定檢索策略，按照“6S”模型系統(tǒng)檢索了國(guó)內(nèi)外指南、數(shù)據(jù)庫(kù)，以獲得早期活動(dòng)在預(yù)防老年危重患者發(fā)生譫妄的最佳證據(jù)，為制定老年危重患者早期活動(dòng)的循證護(hù)理實(shí)踐方案提供了依據(jù)。本研究存在的不足之處：納入文獻(xiàn)為中英文獻(xiàn)，其他語(yǔ)種文獻(xiàn)中的高質(zhì)量文獻(xiàn)沒(méi)有納入。在臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程中，應(yīng)充分考慮早期活動(dòng)中活動(dòng)類型、強(qiáng)度、頻率、內(nèi)容等在老年危重患者存在的差異，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況、活動(dòng)意愿等制定個(gè)體化早期活動(dòng)方案。