基于二分二至節(jié)氣節(jié)律探討國(guó)醫(yī)大師干祖望治療鼻鼽的關(guān)鍵證候要素與用藥特點(diǎn)

丁明秀，史 軍，陳小寧，馬亞楠，劉 玉*

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis, AR)即過(guò)敏性鼻炎，是指特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，主要由免疫球蛋白E（immunoglobulin E, IgE）介導(dǎo)的以發(fā)作性噴嚏、流涕、鼻塞為主要癥狀的鼻黏膜慢性炎癥。 AR是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，其全球流行率在近幾十年穩(wěn)步上升，我國(guó)18 個(gè)中心城市的自報(bào)成人AR 的患病率已從2005 年的11.1%上升至2011 年的17.6%[1]。 目前，臨床對(duì)于AR 的治療以避免接觸變應(yīng)原、藥物治療、免疫治療為主，但普遍存在停藥后易復(fù)發(fā)的問(wèn)題[2]。 中醫(yī)療法能通過(guò)辨證選藥實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療，通過(guò)改善體質(zhì)改變疾病病程，從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期療效。

近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“AR 與時(shí)間、環(huán)境因素的相關(guān)性”問(wèn)題逐漸受到廣泛關(guān)注。 主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：（1）西醫(yī)指南中明確將AR 分為季節(jié)性與常年性，并根據(jù)其不同特點(diǎn)給出具體指導(dǎo)原則。 （2）不同的變應(yīng)原有不同的時(shí)間和季節(jié)特點(diǎn)，如：春季的變應(yīng)原多為花粉；夏季的變應(yīng)原多為螨蟲、霉菌等；秋季變應(yīng)原是花粉、塵螨；冬季變應(yīng)原多為塵螨、冷空氣。 不同季節(jié)，溫度、濕度等影響變應(yīng)原，進(jìn)而表現(xiàn)為變應(yīng)原與時(shí)間、季節(jié)變化呈現(xiàn)相關(guān)性。

AR 歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”的范疇。 中醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)“天人合一”，強(qiáng)調(diào)環(huán)境、季節(jié)與人體的相關(guān)性。 干祖望教授對(duì)鼻鼽辨證用藥時(shí)，重視時(shí)間與中醫(yī)用藥的關(guān)系。 依據(jù)鼻鼽的病機(jī)，將本病分為肺寒、肺熱、衛(wèi)氣不固、腎陽(yáng)衰微4 種證型。 本文總結(jié)干祖望教授基于二分二至節(jié)氣規(guī)律辨別證候、處方用藥特點(diǎn)，為鼻鼽的臨床治療提供新的借鑒與啟示。

1 “節(jié)氣”與人體陰陽(yáng)

《靈樞·歲露論》認(rèn)為：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。 ”《素問(wèn)·生氣通天論》云：“生氣通天。 ”《靈樞·癰疽》云：“夫血脈營(yíng)衛(wèi)，周流不休，上應(yīng)星宿，下應(yīng)經(jīng)數(shù)。 ”《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》云：“春生，夏長(zhǎng)，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之。 ”說(shuō)明人與天地、自然同源一氣，具有相同的陰陽(yáng)五行規(guī)律。 因此，人體的生理、病理活動(dòng)受自然現(xiàn)象的影響。 自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化平衡，一晝夜間，即表現(xiàn)為“平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉。 ”病理上，邪氣侵襲人體，邪正交爭(zhēng)，隨著人體一日陽(yáng)氣變動(dòng)，亦可出現(xiàn)晝夜節(jié)律——旦慧、晝安、夕加、夜甚[3]。 例如，平旦至日中陽(yáng)氣漸充，血壓快速升高以與外界陽(yáng)氣相應(yīng)，到卯時(shí)、辰時(shí)達(dá)到高峰，日落陽(yáng)消陰長(zhǎng)，而血壓隨之下降，到子時(shí)、丑時(shí)迎來(lái)低谷，隨后又隨著陰消陽(yáng)長(zhǎng)周而復(fù)始[4]。 鼻鼽的癥狀也表現(xiàn)出晝夜節(jié)律，晨起時(shí)癥狀加重，這是因?yàn)槿诵褋?lái)后衛(wèi)行脈外，若肺氣虛弱，宣發(fā)失司則腠理疏松，風(fēng)邪異氣趁虛而入[5]。 肺主治節(jié)的功能，除了表現(xiàn)在自身狀態(tài)和所處小環(huán)境變化上，也體現(xiàn)在節(jié)氣變化上，例如《素問(wèn)·至真要大論》中記載：“少陰司天，客勝則鼽嚏”，表明季節(jié)氣候的變化與鼻鼽的發(fā)病關(guān)系密切[6-8]。

當(dāng)代，生命節(jié)律科學(xué)迅速發(fā)展，中國(guó)古代醫(yī)學(xué)家很早開始了對(duì)生命節(jié)律的探索，并通過(guò)數(shù)千年的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，形成了特有的“因時(shí)制宜”治則[9]。 二十四節(jié)氣名稱首見于《淮南子·天文訓(xùn)》，《史記·太史公自序》的“論六家要旨”中也提到陰陽(yáng)、四時(shí)、八位、十二度、二十四節(jié)氣等概念。 二十四節(jié)氣是歷法中表示自然節(jié)律變化的特定節(jié)令，它是中國(guó)勞動(dòng)人民經(jīng)驗(yàn)的積累和智慧的結(jié)晶。

四季更替是自然界最顯著的變化。 因?yàn)槎侄潦羌竟?jié)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因此，在二十四節(jié)氣中尤以春分、夏至、秋分、冬至最為重要[10]。 《素問(wèn)·厥論》云：“春夏則陽(yáng)氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽(yáng)氣衰。 ”《素問(wèn)·脈要精微論》云：“是故冬至四十五日陽(yáng)氣微上，陰氣微下；夏至四十五日陰氣微上，陽(yáng)氣微下，陰陽(yáng)有時(shí)，與脈為期，期而相失，知脈所分。 ”夏至是一年之內(nèi)晝最長(zhǎng)、夜最短的一天，此時(shí)陽(yáng)氣達(dá)到鼎盛，冬至是一年之內(nèi)夜最長(zhǎng)、晝最短的一天，此時(shí)陰氣達(dá)到鼎盛時(shí)期。 夏至到冬至，是陽(yáng)氣逐漸衰弱而陰氣逐漸回升的過(guò)程，并在秋分這天，陰陽(yáng)二氣達(dá)到制約平衡的狀態(tài)。 在此之后，陰氣逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位，并在冬至攀至頂峰。 同理，冬至到夏至是陽(yáng)氣回升而陰氣逐漸衰弱的過(guò)程，并在春分陰陽(yáng)二氣達(dá)到制約平衡的狀態(tài)，然后陽(yáng)氣逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位，并在夏至達(dá)到鼎盛。

人以天地之氣生，四時(shí)之法成，因此，人體的陰陽(yáng)消長(zhǎng)與四時(shí)的陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律一致[11]。 人體陰陽(yáng)隨著天地陰陽(yáng)的變動(dòng)而上下浮動(dòng)，當(dāng)人體陰陽(yáng)處于平衡狀態(tài)時(shí)，則邪不可干。

2 二分二至對(duì)鼻鼽的證候要素及用藥特點(diǎn)的影響

鼻鼽辨證大多依據(jù)八綱辨證及臟腑辨證，其中，陰陽(yáng)辨證是其總綱，臟腑辨證是其關(guān)鍵[12]。 鼻鼽主要病位在鼻，與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。

鼻鼽之病在臟為肺，肺為嬌臟，通過(guò)氣管、喉、鼻直接與自然之氣相通，故受四時(shí)季節(jié)變化影響顯著。 尤其是風(fēng)寒邪氣，首先入肺導(dǎo)致肺衛(wèi)失宣、肺竅不利等病變，此為鼻鼽春秋容易發(fā)作的原因。 本病的發(fā)生、發(fā)展、病情轉(zhuǎn)歸與肺的功能狀態(tài)關(guān)系密切。鼻鼽與脾關(guān)系密切。 脾為氣機(jī)樞紐，脾主升清，升清功能正常則臟腑、清竅功能正常。 脾無(wú)以升清則清竅無(wú)以潤(rùn)澤，痰氣郁閉則清竅不通。 基于五行生克關(guān)系，脾為肺之母，若脾虛則肺金化源不足，肺宣發(fā)肅降失常，則肺氣郁閉，發(fā)為此病。 腎陽(yáng)又稱“真陽(yáng)”“元陽(yáng)”或“真火”，是一身陽(yáng)氣的根本，“五臟之陽(yáng)氣,非此不能發(fā)”，腎陽(yáng)能推動(dòng)和激發(fā)臟腑功能，溫煦全身臟腑和形體官竅。 腎陽(yáng)充盛，則各種功能旺盛，臟腑形體官竅得以溫煦，衛(wèi)陽(yáng)宣而諸癥除。 腎無(wú)陽(yáng)，則無(wú)以主封藏，腎失攝納則氣浮于上而致噴嚏頻作；氣化失司，水飲內(nèi)停上泛，壅塞清竅則鼻甲肥大、鼻塞、失嗅[13]。

根據(jù)“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱”的用藥原則，用藥應(yīng)順應(yīng)天時(shí)、寒熱[14]。

2.1 春分之鼻鼽的證候要素及用藥特點(diǎn)

2.1.1 證候特點(diǎn) 春日陽(yáng)氣生發(fā)，萬(wàn)物始生，人體肝陽(yáng)之氣隨自然之陽(yáng)氣漸升，如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“春脈者肝也，東方木也，萬(wàn)物之所以始生也?！表槙r(shí)之令，應(yīng)當(dāng)重視養(yǎng)肝，疏達(dá)肝木，此時(shí)慎起居、調(diào)飲食、暢精神，使氣血情志如春日之氣條暢，則氣血輸布，邪無(wú)所犯。肝足厥陰之脈循喉嚨之后，上入頏顙，與鼻相通。 倘若肝陽(yáng)之氣郁而不達(dá)或陽(yáng)升不及，則腠理不固，風(fēng)邪犯表則涕嚏不絕。 如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ぬ纭吩疲骸案沃骷‰怼指蚊}內(nèi)虛，不能循脈而上，但留于頏顙、畜門間，則頻頻而嚏。 ”因此，春分時(shí)令，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)陽(yáng)氣升發(fā)之勢(shì)，助木疏泄[15]。 此外，風(fēng)為春季的主氣，具有發(fā)病迅疾、易襲陽(yáng)位、風(fēng)盛則癢的特點(diǎn)?！皞陲L(fēng)者，上先受之”，故風(fēng)邪常侵襲人體的頭面部。鼻、耳、眼、唇居于頭面部，風(fēng)邪上襲陽(yáng)竅，則會(huì)出現(xiàn)鼻癢、眼癢、涕淚皆出等癥狀[16]。 ?？茩z查可見患者鼻黏膜蒼白或輕微水腫，鼻道內(nèi)見清稀分泌物。

2.1.2 用藥特點(diǎn) 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。 ”春分時(shí)令以肺虛感寒證多見，在本為肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，在標(biāo)為風(fēng)寒邪氣侵襲。 病位雖在肺，但肺氣的充實(shí)依賴于脾的輸布功能，且脾為肺之母，疾病后期子病及母，常損及脾土。 此外，春季木旺而土衰，所以在養(yǎng)生上要注意養(yǎng)護(hù)后天之本。 干祖望教授常用桂枝湯化裁或補(bǔ)中益氣湯加減治療春分之鼻鼽，常用藥物為桂枝、白芍、黨參、炒白術(shù)、茯苓、黃芪、陳皮、升麻、柴胡、烏梅、甘草等[14]。干祖望教授認(rèn)為，耳鼻喉位于頭面，屬空竅，以通為用，憑借人體上升的清陽(yáng)之氣發(fā)揮作用，即“清陽(yáng)出上竅”。干祖望教授善用黃芪、葛根、升麻等升提之品以升陽(yáng)。

2.2 夏至之鼻鼽的證候要素及用藥特點(diǎn)

2.2.1 證候特點(diǎn) 夏至天地陽(yáng)氣到達(dá)頂峰，其主氣為火。金元時(shí)期著名醫(yī)家劉完素指出，火熱可為導(dǎo)致鼻鼽的病因?；鹦熬哂徐茏啤⒀咨?、耗氣傷津、生風(fēng)動(dòng)血等特性。 火邪炎上，故侵犯人體上部時(shí)，以頭面部多見。 《素問(wèn)·五常政大論》指出：“少陰司天，太過(guò)之歲，氣運(yùn)皆先于天時(shí)而至，燥熱之氣相加，燠熱內(nèi)作而火熱盛行于上，燥金受制于下，肺氣上逆故煩躁鼽嚏。 ”《景岳全書·雜證謨·鼻證》云：“鼻涕多者，多由于火。故曰肺熱甚則鼻涕出?！币虼耍瑹o(wú)故多淚及多口涎者，亦多屬肝脾之火[17]。 肺氣實(shí)者，當(dāng)機(jī)體感受火熱之邪時(shí)，肺熱可助其熱勢(shì)，致使熱邪上灼鼻竅，發(fā)為鼻鼽；肺氣虛者，衛(wèi)外不固則火邪趁虛而入，發(fā)為肺熱而致鼻鼽。檢查可見鼻黏膜常有充血現(xiàn)象，鼻涕呈黃色而清稀如水，舌薄黃苔。

2.2.2 用藥特點(diǎn) 干祖望教授認(rèn)為，肺經(jīng)伏熱，循經(jīng)上擾鼻竅，發(fā)為鼻癢、噴嚏。治療肺熱，應(yīng)采用清瀉肺熱脫敏之法，代表方為清熱脫敏湯，常用中藥為桑葉、紫草、茜草、墨旱蓮、路路通、地龍、蟬蛻、黃芩、薄荷等[18]。 方中諸藥共奏清肺熱、涼血、脫敏之效。

2.3 秋分之鼻鼽的證候要素及用藥特點(diǎn)

2.3.1 證候特點(diǎn) 秋分主氣為燥，燥性干澀，易傷津耗氣，鼻竅失于濡潤(rùn)則發(fā)為鼻干、鼻癢，甚至鼻衄，波及咽喉、氣管，則出現(xiàn)咽癢、干咳。此外，燥易傷肺，肺為嬌臟，喜清潤(rùn)而惡燥。肺主氣司呼吸，又開竅于鼻，燥邪常由口鼻而入，故容易損傷肺津，進(jìn)而影響肺之宣降，甚或燥傷肺絡(luò)，出現(xiàn)干咳少痰或痰中帶血的癥狀。 由于肺與大腸相表里，肺津耗傷，大腸失潤(rùn)則傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)大便干澀不暢等癥。 此外，秋分陰氣始盛而陽(yáng)氣始衰，寒邪易侵襲肺臟，《景岳全書·鼻證論治》云：“凡由風(fēng)寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼽嚏。 ”肺失宣降，津液內(nèi)停，則出現(xiàn)噴嚏、鼻塞等鼻鼽癥狀[19]。 檢查可見鼻腔黏膜干燥，舌淡紅，舌苔薄、干燥。

2.3.2 用藥特點(diǎn) 秋分主氣為燥，常用百合顧肺滋陰。秋分時(shí)令以衛(wèi)氣不固證多見，治宜補(bǔ)氣固表，代表方為玉屏風(fēng)散。秋分陽(yáng)氣衰微而陰氣漸增，雖有溫燥之氣，但天氣已轉(zhuǎn)涼，因此藥味不可過(guò)于寒涼。 可用五味子、訶子等收斂之品，以顧護(hù)肺氣[19]。

2.4 冬至之鼻鼽的證候要素及用藥特點(diǎn)

2.4.1 證候特點(diǎn) 冬至，天氣轉(zhuǎn)寒，陽(yáng)氣逐漸消盡而藏于地下，陰氣增長(zhǎng)而主令當(dāng)權(quán)，體內(nèi)陽(yáng)氣也隨之衰減。 冬至主氣為寒，寒主凝滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血津液凝滯不暢則鼻塞、鼻癢。 鼻鼽患者臨床表現(xiàn)為鼻甲水腫，黏膜蒼白，鼻流清涕?！吨T病源候論·卷二十九》云：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收。”《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸病水液，澄澈冷清，皆屬于寒?！蹦I臟虛寒亦為鼻鼽常見病因，腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，先天稟賦不足，以及后天的過(guò)勞、久病、飲食不節(jié)等原因，都可導(dǎo)致人體腎陽(yáng)虧虛。 此外，年高體弱者多由于人體臟腑功能逐漸衰減，而出現(xiàn)腎陽(yáng)不足。 腎陽(yáng)虛則溫煦無(wú)權(quán)，攝納失司，則肺失溫養(yǎng)而致清竅不溫、外邪易犯、水液潴留，內(nèi)外之邪壅塞鼻竅發(fā)為此病，而見涕嚏頻作、鼻黏膜蒼白、鼻塞等癥。 檢查可見鼻黏膜蒼白無(wú)華，舌薄苔，質(zhì)淡不紅，脈多沉遲細(xì)弱。

2.4.2 用藥特點(diǎn) 根據(jù)《素問(wèn)·宣明五氣》中“五氣之為病……腎為欠為嚏”，干祖望教授常用金匱腎氣丸溫陽(yáng)補(bǔ)腎以治療冬之鼻鼽。 對(duì)于鼻涕清稀量多者，為氣不固攝，或補(bǔ)脾氣，或溫腎陽(yáng)，亦或脾腎同補(bǔ)[17]。若鼻涕量多滂沱，亦加入縮泉丸化裁。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 春分鼻鼽醫(yī)案

張某，男，64 歲。

初診：1995 年3 月21 日?；颊弑前W、流涕10 年余，每年春分前后發(fā)作。?？茩z查：雙側(cè)下鼻甲腫大，呈淡紅色，鼻道內(nèi)見水樣分泌物。 辨為肺虛感寒證，肺為惡寒之臟，治宜調(diào)和肺氣，驅(qū)寒散邪。 方擬桂枝湯化裁：桂枝、細(xì)辛、甘草、蟬蛻各3 g，白芍6 g，烏梅、干地龍、石榴皮、訶子各10 g。5 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

二診：1995 年4 月11 日。患者自覺感寒后鼻癢加重，隨即頻繁打噴嚏，嚏后清涕量多，清稀自溢。?？茩z查：雙側(cè)鼻腔鼻黏膜充血，舌淡，舌苔薄白，脈弦。方藥如下：荊芥炭6 g，蟬蛻3 g，茜草、紫草、墨旱蓮、廣地龍、訶子、桑白皮各10 g。5 劑，煎服法同前。

三診：1995 年4 月25 日。 患者服藥后鼻癢、打噴嚏、流涕均有好轉(zhuǎn)。?？茩z查：雙側(cè)鼻腔未見異常。舌淡，舌苔薄，脈平。 予補(bǔ)中益氣湯化裁，方藥如下：炙黃芪、太子參、茯苓、廣地龍、訶子肉、石榴皮各10 g，炒白術(shù)、防風(fēng)各6 g，蟬蛻、生甘草各3 g。 5 劑，煎服法同前。

按：患者鼻鼽應(yīng)時(shí)而作，已為夙疾，病發(fā)但以清涕為主。一診，患者辨為肺虛感寒證，肺為惡寒之臟，治宜調(diào)和肺氣，驅(qū)寒散邪。 患者既往有夙疾，受涼后浮邪引發(fā)夙疾，治應(yīng)先清浮邪。 二診，患者體格檢查發(fā)現(xiàn)鼻黏膜充血有化熱趨勢(shì)，故宣邪輔以涼血為要。干祖望教授將紫草、茜草、墨旱蓮組合自擬脫敏方，此3 味藥藥性皆寒涼，善走血分，可涼血止血而不留瘀，從而清熱脫敏[20]。 恙起多年，好發(fā)于春，風(fēng)木當(dāng)令，鼻癢顯著，癥起急驟，猛以驅(qū)邪。 新感引發(fā)舊疾，三診治以宣散涼血。 查其根本，乃肺氣不足，衛(wèi)外不固，故“寬緩調(diào)本”增強(qiáng)體質(zhì)，防止復(fù)發(fā)。

3.2 夏至鼻鼽醫(yī)案

趙某，男，20 歲。

初診：1992 年6 月21 日。 鼻癢、流涕3 年，春秋為甚。檢查：鼻黏膜充血，舌苔薄黃，脈平。辨為肺經(jīng)郁熱證，治宜清肺解熱脫敏。 方擬清熱脫敏湯：桑白皮、梔子、茜草、干地龍、紫草、烏梅、墨旱蓮、訶子肉各10 g，黃芩、蟬蛻各3 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

二診：1992 年7 月13 日。 打噴嚏減少，感寒后病情反復(fù)，鼻塞日趨嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)后改善。檢查：鼻甲色淡，鼻道較多清涕。 舌苔薄，脈浮。 初診瀉肺清金獲效，現(xiàn)在黏膜偏淡，治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫肺開竅為主。方擬桂枝湯化裁：桂枝、蟬蛻、甘草各3 g，白芍、紅花、辛夷各6 g，落得打、桃仁、干地龍、鴨跖草各10 g。7劑，煎服法同前。

按：患者肺經(jīng)積熱，循經(jīng)上犯鼻竅，鼻癢則狂嚏，謂之“金叩乃鳴”，欲制其鳴，必清金。一診，患者為肺經(jīng)郁熱證，治宜清肺解熱脫敏。二診，患者黏膜偏淡，治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫肺開竅為主。 稟質(zhì)過(guò)敏，因暑熱激惹而致肺經(jīng)伏熱，故清肺解熱脫敏取效。外寒致腠理閉塞，經(jīng)絡(luò)不通，鼻甲色淡而轉(zhuǎn)用溫通之法，輔以活血通絡(luò)，脫敏通竅。

3.3 秋分鼻鼽醫(yī)案

張某，男，27 歲。

初診：1991 年8 月8 日。 患者打噴嚏、流大量清水涕6 年，癥見頻頻而嚏，清涕奇多，滂沱似水，畏寒，四季如此。 下鼻甲部分切除術(shù)后癥狀稍有改善,但近期癥狀反復(fù)發(fā)作。檢查可見鼻腔無(wú)異常。舌苔薄白，脈稍細(xì)。 辨為衛(wèi)氣不固證。 治以補(bǔ)氣固表。 以玉屏風(fēng)散、縮泉丸為基本方：黃芪、山藥、百合、益智仁、訶子肉各10 g，烏藥、白術(shù)、防風(fēng)各6 g，細(xì)辛、甘草各3 g。 7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

二診：1991 年9 月23 日。 服藥后諸癥改善，清涕顯著減少。 自述既往天晴則癥狀減輕， 陰天則加重。服藥后,停藥數(shù)日未見復(fù)發(fā)。檢查：鼻腔無(wú)明顯異常，舌淡，舌苔薄白，脈平。在原方基礎(chǔ)上加升陽(yáng)之品升麻3 g，復(fù)予7 劑煎服，瘥。

按：秋分陽(yáng)氣始衰而陰氣始盛，寒邪易侵襲嬌臟，肺在液為涕。 患者畏寒、涕多而清，一診，患者辨為衛(wèi)氣不固證。治以補(bǔ)氣固表。以玉屏風(fēng)散、縮泉丸為基本方，同時(shí)秋氣多燥，應(yīng)當(dāng)顧護(hù)肺陰。 方中含有玉屏風(fēng)散、縮泉丸，一方面，補(bǔ)益肺氣增加衛(wèi)邪能力，另一方面收斂津液以止鼻涕自淋。 二診，根據(jù)患者晴瘥陰重的證候表現(xiàn),可以看出患者陽(yáng)氣式微，故加升麻以升舉陽(yáng)氣。

3.4 冬至鼻鼽醫(yī)案

楊某，女，24 歲。

初診：1989 年12 月22 日。 因流清涕，伴鼻癢、噴嚏頻發(fā)6 年就診。 自述遇寒即流清涕，伴鼻癢、噴嚏頻發(fā)，已有6 年，四季皆然，獨(dú)甚于冬，畏寒。檢查：鼻腔檢查正常，舌苔薄，脈細(xì)。辨為腎氣衰微證。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，方藥如下：熟地黃、山藥、茯苓、訶子肉、石榴皮各10 g，澤瀉、牡丹皮各6 g，附片、肉桂各3 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

二診：1990 年1 月5 日。 自行服藥14 劑，效果一般。檢查：鼻腔檢查正常，舌薄苔，脈細(xì)。處方：原方加細(xì)辛3 g。 7 劑，煎服法同前，癥狀大減。

按：一診，患者辨為腎氣衰微證。 《素問(wèn)·宣明五氣》云：“腎為欠為嚏。 ”治足少陰經(jīng)，方取附桂八味丸，以溫腎陽(yáng)。 服藥后雖謂“無(wú)效”，驟易此方，似難以棄屣，辨證后加強(qiáng)溫陽(yáng)，療效明顯。

4 結(jié)語(yǔ)

國(guó)醫(yī)大師干祖望在臨證中，認(rèn)為中醫(yī)“不治病而治證”，順應(yīng)天人相應(yīng)理論，注重稟賦，進(jìn)行辨證論治。 通過(guò)國(guó)醫(yī)大師干祖望在二分二至節(jié)氣的診療醫(yī)案，總結(jié)鼻鼽關(guān)鍵證候要素與用藥特點(diǎn)如下：（1）春分時(shí)令以肺虛感寒證多見，癥見鼻黏膜蒼白水腫，鼻癢多嚏，涕多如水。 治宜溫肺驅(qū)寒，代表方為加減桂枝湯和補(bǔ)中益氣湯。 此外，干祖望教授注重養(yǎng)護(hù)后天之本，兼疏肝以應(yīng)陽(yáng)氣升發(fā)。 （2）夏至?xí)r令以肺經(jīng)郁熱證多見，癥見鼻黏膜充血，鼻涕呈黃色而清稀如水，舌薄黃苔等。治宜清肺、解熱、脫敏，予清熱脫敏湯。 （3）秋分時(shí)令以衛(wèi)氣不固證多見，癥見鼻黏膜蒼白水腫，舌苔薄白，脈稍細(xì)。 治宜補(bǔ)氣固表，代表方為玉屏風(fēng)散。 秋氣干燥，鼻竅失于濡潤(rùn)則發(fā)為鼻干、鼻衄，亦要顧護(hù)肺氣，注重滋陰。 （4）冬至?xí)r令以腎陽(yáng)不足證多見，癥見鼻黏膜蒼白無(wú)華，涕如清水，量奇多。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，代表方為金匱腎氣丸化裁。干祖望教授治療鼻涕量奇多者，亦加入縮泉丸化裁（益智仁、山藥、烏藥）。

中醫(yī)治療鼻鼽，是基于辨證論治的臨床思維和天人相應(yīng)的整體觀，從不同節(jié)氣觸發(fā)的不同病因病機(jī)，對(duì)患者因證施治。通過(guò)總結(jié)國(guó)醫(yī)大師干祖望治療鼻鼽的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)相同節(jié)氣中，鼻鼽患者的發(fā)病癥狀大致相同。因此，探討節(jié)氣節(jié)律與鼻鼽關(guān)鍵證候之間的關(guān)系，順應(yīng)季節(jié)氣候特點(diǎn)選方用藥,符合天人相應(yīng)的中醫(yī)理念，可為鼻鼽的臨床治療帶來(lái)的新的靈感與啟示。