時機(jī)理論在臨床健康教育中的應(yīng)用研究范圍綜述

車思瑜，劉瑞云，李 穎，馬亞楠，趙校含，姬燕慧

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西省兒童醫(yī)院；3.山西白求恩醫(yī)院；4.長治市人民醫(yī)院

時機(jī)理論(timing it right，TIR)是2008 年由加拿大Cameron 等[1]提出，用來指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐的一套模式框架。該理論根據(jù)照護(hù)者在病人疾病發(fā)生、發(fā)展、適應(yīng)過程中的照顧體驗(yàn)和支持需求，將疾病過程分成疾病發(fā)生及診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適用期5 個階段，主張依據(jù)疾病不同階段采取與疾病階段相適應(yīng)的護(hù)理干預(yù)模式，國內(nèi)學(xué)者將其翻譯為“適時干預(yù)模式”。研究表明，基于時機(jī)理論的干預(yù)可提高病人的自我護(hù)理能力，提高病人預(yù)防行為依從性，改善其心理狀態(tài)，提高病人的生存質(zhì)量，效果顯著[2]。目前，該理論已被多個?？茟?yīng)用在臨床病人及家屬的健康教育中，然而，相關(guān)研究干預(yù)措施及評價指標(biāo)存在較大異質(zhì)性，使醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際操作中缺乏科學(xué)的指導(dǎo)性依據(jù)。本次范圍審查旨在了解時機(jī)理論在臨床健康教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀，分析時機(jī)理論應(yīng)用的具體細(xì)節(jié)，明確當(dāng)前研究進(jìn)展及不足，為時機(jī)理論在臨床健康教育中的規(guī)范、合理應(yīng)用提出建議。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

以2020年澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）更新的范圍綜述指南[3]為方法學(xué)框架，根據(jù)“PCC 原則”[3]確定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象（population），即病人及（或）主要照護(hù)者；2）概念（concept），采用時機(jī)理論進(jìn)行健康教育；3）情境（context）為健康教育。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文文獻(xiàn)；重復(fù)、雷同、數(shù)據(jù)不足或質(zhì)量較低的文獻(xiàn)；綜述、系統(tǒng)評價等二次數(shù)據(jù)分析研究；學(xué)位論文；無法獲取全文的文獻(xiàn)、會議記錄和摘要；方法及內(nèi)容描述不具體的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、Web of Science、PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、EMbase 中相關(guān)文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：（SU=‘時機(jī)理論’+‘適時干預(yù)模式’+‘Cameron 模式’+‘timing it right’+‘TIR’）AND（SU=‘患者’+‘護(hù)士’+‘家屬’+‘照護(hù)者’）AND（SU=‘教育’+‘宣教’+‘指導(dǎo)’）。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed 為例，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索：（"health education"[MeSH Terms] OR "health educat*"[Title/Abstract] OR "health mission*"[Title/Abstract] OR"health propaganda"[Title/Abstract]） AND （"timing it right"[Title/Abstract] OR "timing theor*"[Title/Abstract]OR "TIR"[Title/Abstract] OR "timely educat*"[Title/Abstract] OR "timely nursing"[Title/Abstract] OR"timely interven*"[Title/Abstract]），檢索時限為建庫至2022 年10 月28 日。

1.3 文獻(xiàn)篩選

將檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 進(jìn)行整理和去重。由2 名受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理研究生明確納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，先閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，再閱讀全文進(jìn)行二次篩選，篩選過程獨(dú)立且互不干擾，如出現(xiàn)意見不同，再與第3 名研究者商討。

1.4 數(shù)據(jù)提取與分析

采用統(tǒng)一設(shè)計的資料提取表格。1）基本信息：作者、發(fā)表時間、國家；2）研究方法和報告內(nèi)容：研究對象、樣本量、試驗(yàn)組干預(yù)內(nèi)容、對照組的干預(yù)方法、評估時間、結(jié)局指標(biāo)及研究局限性。2 名研究者分別試提取納入的10 篇文獻(xiàn)資料，一致率為93%。兩人進(jìn)一步明確信息提取標(biāo)準(zhǔn)后獨(dú)立提取文獻(xiàn)資料，意見不同時與第3 名研究者討論解決。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初檢后得到文獻(xiàn)1 139 篇，去重后剩余741 篇，通過閱讀標(biāo)題與摘要初篩排除723 篇，閱讀剩余18 篇文獻(xiàn)全文進(jìn)行復(fù)篩，排除5 篇，最終納入文獻(xiàn)13 篇[4-16]，其中中文10 篇，英文3 篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入文獻(xiàn)中除陸春華等[15]為2013 年的研究，其余均為近年文獻(xiàn)。國家分布顯示，時機(jī)理論在我國護(hù)理健康教育中的應(yīng)用廣泛，而未見國外直接將時機(jī)理論應(yīng)用于健康教育的文獻(xiàn)。研究對象較廣泛，包括心內(nèi)科經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)病人、腦卒中病人或/和其照護(hù)者、高血壓合并糖尿病病人、肝癌病人、早產(chǎn)兒母親、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人、血液透析病人、頭頸癌病人、永久性腸造口病人。納入文獻(xiàn)基本特征見表1，試驗(yàn)組及對照組干預(yù)措施見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)試驗(yàn)組及對照組干預(yù)措施

2.3 內(nèi)容要素

涉及10 個主題。1）知識宣教：包括病區(qū)環(huán)境與制度、疾病相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后。2）活動指導(dǎo)：患病期間或手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后的體位管理及日?；顒又笇?dǎo)。3）用藥指導(dǎo)：包括藥物名稱、作用、服用時間及劑量、用藥注意事項(xiàng)及藥物不良反應(yīng)的觀察及處理。4）飲食指導(dǎo)：病人日常食物可選種類及量、進(jìn)食時間、飲食禁忌等。5）康復(fù)鍛煉：包括樹立康復(fù)鍛煉的信息、指定康復(fù)計劃、指導(dǎo)康復(fù)鍛煉的動作、頻率和強(qiáng)度等。6）情感支持：健康教育過程中對心理狀態(tài)進(jìn)行的評估及干預(yù)，或與醫(yī)護(hù)人員交流獲得的心理疏導(dǎo)，或?qū)I(yè)人員提供專業(yè)的心理輔導(dǎo)。7）生活方式：指導(dǎo)病人戒煙限酒、增強(qiáng)鍛煉、培養(yǎng)愛好等，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。8）照護(hù)技能：通過專業(yè)人員的講解及示范增強(qiáng)照護(hù)知識及技能。9）隨訪計劃：幫助病人制定、落實(shí)、改進(jìn)隨訪計劃。10）資源支持：包括鼓勵病人及家屬積極尋求社區(qū)醫(yī)療資源支持、社會慈善機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)援助、門診隨訪出診信息等。

2.4 應(yīng)用形式

包括7 種方式。1）集中宣講：護(hù)士將病區(qū)所有或部分病人及家屬統(tǒng)一集中在一個地點(diǎn)進(jìn)行健康教育或通過網(wǎng)絡(luò)以群體會議的方式進(jìn)行集中宣教；2）播放電視視頻：在病區(qū)走廊或病房電視播放相關(guān)的健康宣講視頻；3）發(fā)放健康教育卡片或處方：包括常規(guī)健康教育內(nèi)容卡片或手冊及針對病人個性化制定的運(yùn)動或飲食處方；4）微信公眾號推送：通過醫(yī)院或科室開通的微信公眾號向病人及家屬推送健康教育相關(guān)文章或視頻；5）墻報、黑板報、宣傳欄：在病區(qū)走廊設(shè)立健康教育相關(guān)內(nèi)容的墻板、黑板報及宣傳欄；6）一對一講授：護(hù)士向病人直接宣教，包括面對面講授或通過微信或電話進(jìn)行的講授；7）健康宣傳活動：主要包括舉辦健康講座、深入病人所在社區(qū)舉辦健康宣講系列活動。

2.5 結(jié)局指標(biāo)

涉及病人及照護(hù)者2 個方面。1）對病人的效果評價：11 篇文獻(xiàn)[5-10,12-16]涉及病人的結(jié)局指標(biāo)，包括自我護(hù)理能力、焦慮抑郁情緒、服藥依從性、運(yùn)動依從性、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、上下肢體運(yùn)動功能、髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力、疾病知識水平、生活質(zhì)量、臨床并發(fā)癥、幸福感、社會功能與心理彈性、護(hù)理滿意度、綜合需求、心理痛苦、出院準(zhǔn)備度、再入院率等；2）對照護(hù)者的效果評價：5 篇文獻(xiàn)[4,11-12,14-15]涉及照護(hù)者的結(jié)局指標(biāo)，包括身心狀況、照護(hù)能力、母乳喂養(yǎng)自我效能、早產(chǎn)兒出院后父母應(yīng)對能力、喂養(yǎng)方式等。

2.6 干預(yù)效果

1）對病人的效果：基于時機(jī)理論的健康教育對病人有積極的效果，不僅可提高疾病知識水平與自我護(hù)理能力[5,7,9-10,12]，減輕焦慮、抑郁情緒[5-6,8]，緩解心理壓力及心理痛苦[13-14]，增強(qiáng)社會功能與心理彈性[12]，而且可在疾病不同階段進(jìn)行有效的健康教育，提高服藥、運(yùn)動的依從性[5,12,16]，及時滿足病人的綜合需求[13]，提高病人出院準(zhǔn)備度[7]，從而降低臨床并發(fā)癥及再入院率[7,16]，改善病人疾病預(yù)后如神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、上下肢體運(yùn)動功能、髖關(guān)節(jié)功能等[12,15-16]，提升病人生活質(zhì)量與幸福感[6,8,12,14]，提高護(hù)理滿意度[6,12]。2）對照護(hù)者的效果：基于時機(jī)理論的健康教育有利于提高照護(hù)者的照護(hù)能力[4,11-12,14]，改善身心狀況[15]，有利于提高早產(chǎn)兒母親的母乳喂養(yǎng)自我效能、出院后應(yīng)對能力及喂養(yǎng)方式等[4]。

3 討論

3.1 基于時機(jī)理論的健康教育內(nèi)容與形式趨于多角度、多元化

本研究發(fā)現(xiàn)，基于時機(jī)理論的健康教育內(nèi)容與形式呈現(xiàn)多角度、多元化特征。一方面，護(hù)士可基于病人病情變化及病程的不同階段，實(shí)施多角度的健康教育，包括進(jìn)行知識宣教、活動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、情感支持、糾正生活方式、提高照護(hù)者照護(hù)技能、制定隨訪計劃、提供家庭社會援助信息等，為病人及其家屬提供連續(xù)、系統(tǒng)、個性化的健康教育服務(wù)，但對病人需求的評估還未做到客觀、精準(zhǔn)，尤其在對病人需求時機(jī)的把控上，往往滯后于實(shí)際需求，情感支持方面缺少科學(xué)的心理學(xué)評價與評估，個性化的健康教育方面也僅為粗線條的簡單服務(wù)，有待進(jìn)一步探索研究；另一方面，多元化的教育形式能增強(qiáng)病人及照護(hù)者的學(xué)習(xí)效果，如集中宣講及社區(qū)健康宣傳活動可利用群體動力，提高健康教育效果；一對一講授能讓病人有機(jī)會提問，護(hù)士給予滿意的答案，實(shí)現(xiàn)信息的雙向溝通；使用適當(dāng)?shù)慕逃o助材料如播放電視視頻、發(fā)放健康教育卡片或處方、微信公眾號推送、墻報、黑板報、宣傳欄等則可增強(qiáng)教育的直觀性與趣味性，提高病人學(xué)習(xí)興趣，且病人可對教育內(nèi)容反復(fù)學(xué)習(xí)增強(qiáng)健康教育的效果。雖然不同研究中基于時機(jī)理論的健康教育內(nèi)容豐富且形式多樣，但納入研究的13 篇文獻(xiàn)中，仍有部分文獻(xiàn)[5-6,10,15]采用的健康教育形式較為單一，5 個階段的教育形式局限于一對一講授，應(yīng)用形式的多樣性仍有待豐富和完善，且目前臨床教育的實(shí)施者仍以護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主，未建立多學(xué)科合作機(jī)制。未來需不斷探索及完善多形式結(jié)合、多專科協(xié)作的基于時機(jī)理論健康教育模式，為病人提供更高效、更全面、更專業(yè)、更個性化的健康教育。

3.2 基于時機(jī)理論的健康教育顯示出積極的應(yīng)用效果

本研究發(fā)現(xiàn)，基于時機(jī)理論的健康教育模式已被應(yīng)用于臨床各科不同疾病病人，臨床護(hù)理人員在正確的時機(jī)，采取適當(dāng)?shù)男问剑x擇合理的內(nèi)容，有計劃、分階段地進(jìn)行專業(yè)知識灌輸和行為指導(dǎo)，引導(dǎo)病人及其家屬與醫(yī)方一起建立“共同參與型”治療與保健模式，幫助病人建立遵醫(yī)行為和配合行為，提高病人自我護(hù)理能力，適時給予情感支持，降低病人負(fù)性情緒，倡導(dǎo)健康的生活方式，促進(jìn)病人從疾病狀態(tài)順利向健康狀態(tài)發(fā)展，降低臨床并發(fā)癥及再入院率?；跁r機(jī)理論健康教育的主要實(shí)施者為臨床護(hù)士，主要干預(yù)對象為病人及照護(hù)者，利益相關(guān)方為護(hù)士、病人和照護(hù)者，雖然有文獻(xiàn)表明基于時機(jī)理論的健康教育能夠提高照護(hù)者護(hù)理能力[4,11-12,14]，但涉及文獻(xiàn)較少，多數(shù)研究并未對照護(hù)者相關(guān)結(jié)局進(jìn)行效果評價，也未關(guān)注臨床主要教育者的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)及感受評價，結(jié)局指標(biāo)以臨床護(hù)士自行設(shè)立為主，缺乏針對不同時機(jī)科學(xué)構(gòu)建的考核指標(biāo)體系。未來研究應(yīng)擴(kuò)寬結(jié)局評估內(nèi)容，關(guān)注其他利益相關(guān)者相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的效果評價?；跁r機(jī)理論健康教育的提出和落地，體現(xiàn)了對疾病預(yù)防、診斷、治療、隨訪的全生命周期的關(guān)懷和關(guān)注[17]。需要注意的是，在目前提倡全生命周期健康服務(wù)的大背景下[18]，我國醫(yī)聯(lián)體和分級診療模式及遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)普及[19]，今后需充分利用社區(qū)資源及互聯(lián)網(wǎng)等有利條件，將結(jié)局評估延伸至社區(qū)及家庭，探索覆蓋全生命周期的健康教育模式，為實(shí)現(xiàn)基于時機(jī)理論的健康教育服務(wù)的廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。

3.3 對未來研究和實(shí)踐的啟示

基于時機(jī)理論的健康教育作為一種創(chuàng)新的模式，在未來的研究中要解決以下問題。1）基于時機(jī)理論的健康教育應(yīng)用有限。基于時機(jī)理論的健康教育在疾病健康教育中的實(shí)際應(yīng)用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，未來應(yīng)同期探究基于時機(jī)理論的健康教育用于疾病健康教育工作實(shí)際的影響因素，并尋求解決方法。護(hù)士作為健康教育的主導(dǎo)者[20]，應(yīng)學(xué)習(xí)并掌握此種健康教育方式，并在工作中加以應(yīng)用。2）干預(yù)時機(jī)、時長與頻次未形成共識。健康教育應(yīng)是一個長期且重復(fù)循環(huán)的過程，單次活動并不能產(chǎn)生深刻影響或顯著效果[21]，因此，科學(xué)、有效的干預(yù)時機(jī)、時長與頻次是實(shí)現(xiàn)其干預(yù)效果的前提。目前，基于時機(jī)理論的健康教育時機(jī)、時長與頻次多由研究者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行決定，缺乏循證依據(jù)。未來需完善研究設(shè)計，對干預(yù)切入的時機(jī)、時長、頻次進(jìn)行深入探討，擴(kuò)大原始研究基礎(chǔ)，及時進(jìn)行數(shù)據(jù)總結(jié)與評價。3）科學(xué)構(gòu)建基于時機(jī)理論的健康教育評價指標(biāo)體系，將更多相關(guān)利益群體作為研究對象，逐步完善健康教育的流程及措施，提升效果。4）建立多學(xué)科實(shí)施團(tuán)隊(duì)。醫(yī)院健康教育需要醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、藥學(xué)、康復(fù)等多學(xué)科共同參與，同時也需要一套完整的組織管理體系保障其有效運(yùn)轉(zhuǎn)[22]。護(hù)士作為健康教育的主導(dǎo)者，應(yīng)積極聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為病人提供個性化健康指導(dǎo)[23]。5）結(jié)合成本與收益兩個方面，對基于時機(jī)理論的健康教育服務(wù)進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，為醫(yī)院健康教育的改進(jìn)服務(wù)決策提供指導(dǎo)。

4 小結(jié)

基于時機(jī)理論的健康教育可為病人及家屬提供有針對性、連續(xù)性的照護(hù)指導(dǎo)，有利于提升健康教育效果。本研究針對基于時機(jī)理論健康教育的內(nèi)容要素、應(yīng)用形式、結(jié)局類型及干預(yù)效果進(jìn)行了范圍綜述，明確該領(lǐng)域研究存在的問題，為未來研究方向和臨床實(shí)踐提供參考。本研究也存在一些局限，如對納入文獻(xiàn)未進(jìn)行質(zhì)量評價，且僅檢索了中文和英文文獻(xiàn)，可能會遺漏文獻(xiàn)。未來應(yīng)探索多形式、多?？频幕跁r機(jī)理論的健康教育模式，擴(kuò)寬、延伸相關(guān)結(jié)局指標(biāo)評價，同時進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。