基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理在糖尿病足病人中的應(yīng)用效果

尹建紅，劉 鳴，李米娜，武倩倩，蘇 鴻，董 穎，郝 丹，陰津華，許林鑫，孫 莉

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001

糖尿病足是指在周圍神經(jīng)病變、下肢血管病變、局部感染等多種因素的誘發(fā)下，糖尿病病人出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動(dòng)脈閉塞[1]，足部潰瘍的患病率為4%～10%[2]，我國(guó)糖尿病足潰瘍年發(fā)病率為8.1%[3]，嚴(yán)重者截肢率為19.3%[4]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式（MDT）是指堅(jiān)持“以病人為中心”的原則，兩個(gè)及以上相關(guān)學(xué)科專家組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，針對(duì)臨床上出現(xiàn)的某一器官或系統(tǒng)疾病，通過(guò)定時(shí)定期的多學(xué)科討論，提出診療意見(jiàn)的臨床治療模式[5]。研究表明，基于MDT 的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理可為病人提供更有效的管理規(guī)范及服務(wù)[6]。目前，已證實(shí)該模式在提高糖尿病病人的血糖控制水平[7]、糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率[8]等方面具有良好效果，但對(duì)非內(nèi)分泌科糖尿病足病人研究較少。因此，本研究旨在探索基于MDT 的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理在非內(nèi)分泌科糖尿病足病人的實(shí)施效果，以期為完善糖尿病足病人的規(guī)范化管理模式提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2021 年1 月—12 月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院整形外科住院的120 例糖尿病足病人為研究對(duì)象。按照是否有意愿行MDT 治療分為MDT 組和非MDT組各60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2013 年中國(guó)2 型糖尿病防治指南糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）滿足糖尿病足潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；3）糖尿病足Wagner分級(jí)1級(jí)及以上[10]；4）年齡＞18 歲，具有正常的理解能力；5）知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并糖尿病嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥者，如糖尿病腎?、羝谝陨?、視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称谝陨系龋?）由下肢靜脈曲張等非糖尿病原因造成足部潰瘍者；3）惡性腫瘤、精神疾病、妊娠病人；4）已參與糖尿病其他教育項(xiàng)目及不愿參與本研究者；5）使用影響傷口愈合藥物的病人，如糖皮質(zhì)激素。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 非MDT 組

實(shí)施傳統(tǒng)單科室醫(yī)護(hù)管理模式。病人辦理入院手續(xù)后，整形外科醫(yī)師按照入院流程接診病人，詢問(wèn)相關(guān)病情并開(kāi)具治療醫(yī)囑，住院期間定期對(duì)病人病情進(jìn)行評(píng)估觀察，根據(jù)需要隨時(shí)向其他相關(guān)科室醫(yī)師發(fā)送醫(yī)療會(huì)診請(qǐng)求，協(xié)助治療。整形科責(zé)任護(hù)士執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)囑內(nèi)容，定時(shí)為病人進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射等，并根據(jù)病人的需要進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，內(nèi)容包括疾病知識(shí)指導(dǎo)、血糖規(guī)范化管理等內(nèi)容。

1.2.2 MDT 組

1.2.2.1 醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成

根據(jù)實(shí)際需要組建了特色化糖尿病足醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)，包括1 名內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、1 名糖尿病?？谱o(hù)士、1 名整形外科醫(yī)生、1 名整形科護(hù)士（需熟知糖尿病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理）、1 名骨科?？漆t(yī)生、1 名血管外科?？漆t(yī)生、1 名感染科?？漆t(yī)生、1 名超聲放射科醫(yī)生、1名疼痛科?？谱o(hù)士、1 名營(yíng)養(yǎng)師、1 名心理咨詢師。

1.2.2.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)的工作流程

團(tuán)隊(duì)所有成員秉承“以病人為中心”的服務(wù)理念，建立團(tuán)隊(duì)工作微信群，并聯(lián)合制定個(gè)性化糖尿病足病人管理檔案。病人入院后按照MDT 診療規(guī)范，完善入院病歷和首次病程記錄。給予相關(guān)血液生化指標(biāo)、血管檢查、神經(jīng)檢查、創(chuàng)面檢查、足部X 線片及下肢血管彩超檢查，計(jì)算踝肱指數(shù)（ABI）、Wagner 分級(jí)等，評(píng)估病人全身情況。由整形外科醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人情況隨時(shí)發(fā)布適合進(jìn)入本團(tuán)隊(duì)的病人信息，所有團(tuán)隊(duì)成員在接到病人信息后24 h 內(nèi)進(jìn)行首次聯(lián)合評(píng)估，如本次評(píng)估不涉及某專科，相關(guān)人員可不參與。各?？迫藛T根據(jù)病人病情提供專業(yè)意見(jiàn)，充分討論后形成適合該病人的個(gè)性化治療及護(hù)理方案，并將結(jié)果詳細(xì)記錄于病人管理檔案中，掛于病人床頭。住院治療期間各成員定期跟進(jìn)該病人病情變化，一般每日查房1 次，隨時(shí)群內(nèi)溝通，進(jìn)一步改進(jìn)治療及護(hù)理方案，如需再次聯(lián)合會(huì)診，則由整形外科醫(yī)護(hù)人員組織相應(yīng)成員進(jìn)行聯(lián)合診療，保證病人始終處于全程、規(guī)范的管控之下。病人出院后，其基本信息則交予糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行后續(xù)隨訪。

1.2.2.3 基于MDT 的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理方案的實(shí)施

1）血糖、血壓、血脂等代謝指標(biāo)管理：內(nèi)分泌醫(yī)生根據(jù)病人入院時(shí)的血糖水平及各科醫(yī)生對(duì)足潰瘍的治療進(jìn)展制定相應(yīng)的控糖方案，采用胰島素治療，包括預(yù)混胰島素的1 針、2 針、3 針治療方案和基礎(chǔ)和短效的四針強(qiáng)化治療方案。對(duì)潰瘍面積較大、并發(fā)嚴(yán)重感染的病人首先考慮使用胰島素泵治療[11]，囑病人按時(shí)記錄每日7 次血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，并每日對(duì)病人血糖情況進(jìn)行評(píng)估，判斷是否需要調(diào)整降糖方案，控制目標(biāo)血糖為3.9～7.8 mmol/L。同時(shí)根據(jù)病人的病情特點(diǎn)，綜合調(diào)脂、降壓、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，如可應(yīng)用α-硫辛酸和B 族維生素營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)。合并高血壓病人血壓嚴(yán)格控制在140/90 mmHg 以下，推薦應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑降壓藥。針對(duì)脂代謝異常病人給予他汀類或貝特類藥物，控制低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.6 mmol/L、三酰甘油（TG）＜1.7 mmol/L。2）足部管理：整形外科醫(yī)生聯(lián)合超聲放射科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、血管外科醫(yī)生，積極完善各項(xiàng)生化檢查、踝-肱動(dòng)脈壓指數(shù)檢查、足底壓力檢查、下肢血管多普勒超聲、骨骼X 線片檢查等項(xiàng)目判斷足部損傷程度，若病人入院時(shí)已出現(xiàn)足部潰瘍，還需正確評(píng)估潰瘍的部位、大小、深度、顏色、組織壞死情況、潰瘍周圍炎癥反應(yīng)的范圍等。隨后根據(jù)病人破潰的具體情況采用相應(yīng)的處理手段，對(duì)僅合并下肢血管病變且尚未出現(xiàn)潰瘍的病人，可轉(zhuǎn)至血管外科行超聲消融、球囊擴(kuò)張、支架植入等手術(shù)，改善患肢血液循環(huán)；對(duì)出現(xiàn)足潰瘍的病人，由整形外科醫(yī)生進(jìn)行合理的清創(chuàng)換藥，包括采用銳器清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)等多種方式，并進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)；患肢損傷嚴(yán)重、機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)可考慮轉(zhuǎn)入骨科截肢治療。3）疼痛管理：根據(jù)病人足部損傷情況，由疼痛?？谱o(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估，并綜合采用多種緩解疼痛的方式。4）感染管理：入院病人多存在感染創(chuàng)面，經(jīng)驗(yàn)性予以廣譜抗生素抗感染，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整，必要時(shí)改用敏感窄譜抗生素。出現(xiàn)廣譜耐藥菌，根據(jù)感染科建議聯(lián)合用藥，如存在骨髓炎則抗生素應(yīng)至少應(yīng)用6 周，積極清創(chuàng)或截趾（肢），聯(lián)合控制感染。5）營(yíng)養(yǎng)支持：所有住院糖尿病足病人均由營(yíng)養(yǎng)師采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的膳食指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)的攝入以促進(jìn)傷口愈合。6）心理指導(dǎo)：糖尿病足的病人傷口容易反復(fù)感染且傷口恢復(fù)慢、住院周期長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴、對(duì)疾病愈后擔(dān)心等，使病人產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，對(duì)疾病的治療缺乏信心。心理咨詢師根據(jù)病人心理狀態(tài)及疾病應(yīng)對(duì)方式的不同進(jìn)行必要干預(yù)，鼓勵(lì)病人積極面對(duì)疾病、配合治療。7）健康教育：由糖尿病?？谱o(hù)士聯(lián)合病人的責(zé)任護(hù)士共同對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)病人年齡、文化程度、接受能力、生活習(xí)慣和對(duì)糖尿病知識(shí)缺乏程度情況，制定個(gè)性化健康教育方案，制成課表，掛于病人床頭，以便病人隨時(shí)了解課程進(jìn)展和責(zé)任護(hù)士對(duì)病人掌握情況進(jìn)行定時(shí)檢查。糖尿病?？谱o(hù)士每日巡房1 次，對(duì)病人的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及健康指導(dǎo)知識(shí)的掌握程度和執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，強(qiáng)化病人未掌握的內(nèi)容，必要時(shí)調(diào)整健康教育方案，以提高病人對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)知程度，改善其血糖水平和依從性。8）延續(xù)護(hù)理：病人出院時(shí)邀請(qǐng)加入“糖尿病足-糖友關(guān)愛(ài)”微信群，由團(tuán)隊(duì)成員定期在群內(nèi)發(fā)布相關(guān)知識(shí)。病人出院后由糖尿病?？谱o(hù)士定期對(duì)病人的預(yù)后情況進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察病人血糖、血壓、血脂控制水平、糖尿病足復(fù)發(fā)情況、自我管理行為等，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.2.4 質(zhì)量控制

第一，沒(méi)有意識(shí)到高中物理與初中物理在教學(xué)方式上的區(qū)別.首先兩個(gè)階段的物理教學(xué)目標(biāo)便有著較大的不同，初中階段學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律還處在不斷的發(fā)展階段，教學(xué)更多考慮的是學(xué)生知識(shí)的積累，而高中階段學(xué)生的身心發(fā)展有了較大的進(jìn)步，思維也開(kāi)始走向不斷的完善，尤其是高三的學(xué)生心智已經(jīng)幾乎和成人相差無(wú)幾，所以在高中物理教學(xué)中對(duì)解題能力的培養(yǎng)要求比較高.但是各個(gè)學(xué)校的教師還沒(méi)有意識(shí)到兩個(gè)階段的差距，依然延續(xù)著初中階段的教學(xué)方式進(jìn)行高中階段的教學(xué)，使得很多在學(xué)習(xí)上和解題能力上得不到發(fā)展，不能將所學(xué)的知識(shí)切實(shí)的運(yùn)用到生活實(shí)踐中去.

為保證干預(yù)過(guò)程的有效性和科學(xué)性，團(tuán)隊(duì)人員經(jīng)集體討論后選舉整形外科醫(yī)護(hù)人員作為本團(tuán)隊(duì)的組織者，負(fù)責(zé)每次多學(xué)科會(huì)診人員的召集及時(shí)間的確定。同時(shí)團(tuán)隊(duì)成員也需每個(gè)月進(jìn)行1 次疑難病例討論，每季度進(jìn)行1 次工作反饋總結(jié)及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)估病人出院時(shí)生化指標(biāo)、足部潰瘍治療效果、手術(shù)次數(shù)、換藥次數(shù)、截趾（肢）率、住院天數(shù)、出院滿意度、糖尿病自我管理行為和再住院率。

1.3.1 生化指標(biāo)

比較兩組病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、空腹和餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血漿白蛋白、總膽固醇（TC）、TG、LDL-C、高密度脂蛋白（HDL-C）、ABI 等。

1.3.2 糖尿病足潰瘍治療效果

由整形外科醫(yī)護(hù)人員對(duì)其足部情況進(jìn)行住院期間療效評(píng)價(jià)，主要依據(jù)Wagner 分級(jí)下降情況及自覺(jué)狀態(tài)改善程度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。痊愈：潰瘍面完全愈合，癥狀消失；顯效：傷口愈合＞80%，分級(jí)下降2 級(jí)，自覺(jué)癥狀消失或不明顯；好轉(zhuǎn)：傷口愈合＞50%，分級(jí)下降1 級(jí)，自覺(jué)癥狀減輕；無(wú)效：傷口愈合無(wú)改善，分級(jí)無(wú)改變，自覺(jué)癥狀無(wú)減輕[12]。

1.3.3 糖尿病自我管理行為

由糖尿病?？谱o(hù)士使用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）分別在病人入院時(shí)及出院6 個(gè)月后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。該量表由Toobert 等[13]于2000 年編制，用于評(píng)價(jià)糖尿病病人自我管理行為的差異，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、遵醫(yī)囑服藥5 個(gè)維度，共16 個(gè)條目，通過(guò)詢問(wèn)病人在過(guò)去7 d 內(nèi)從事以上活動(dòng)的天數(shù)，并以此天數(shù)作為該條目的分?jǐn)?shù)，由于各維度總分不同，故取每個(gè)維度平均分進(jìn)行比較，5 個(gè)維度平均分之和即為自我管理總分，得分越高，表示病人的自我管理行為越好。經(jīng)檢驗(yàn)該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.790，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.759～0.866。

1.3.4 出院滿意度

由整形外科醫(yī)護(hù)人員在病人出院前1 d 采用自行編制的住院病人滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括環(huán)境介紹、疾病相關(guān)知識(shí)講解、隱私保護(hù)、良好溝通、醫(yī)護(hù)技術(shù)操作、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度等10 個(gè)項(xiàng)目，分為非常不滿意、不滿意、一般、比較滿意、非常滿意5 個(gè)等級(jí)，其中非常不滿意計(jì)2 分，非常滿意計(jì)10 分，總分為100 分，總分＞80 分為滿意，60～80 分為基本滿意，＜60 分為不滿意，總滿意率（%）=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.5 再住院率

由糖尿病?？谱o(hù)士通過(guò)隨訪調(diào)查記錄病人出院后6 個(gè)月因糖尿病足部傷口愈合不良再次入院治療的人數(shù)，并計(jì)算其再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，采用秩和檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見(jiàn)表1）

2.2 干預(yù)后兩組病人生化指標(biāo)比較（見(jiàn)表2）

表2 出院時(shí)兩組病人生化指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)后糖尿病足潰瘍治療效果比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人足潰瘍治療效果比較

2.4 兩組病人住院期間手術(shù)次數(shù)、換藥次數(shù)、截趾 （肢）率和住院天數(shù)比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人手術(shù)次數(shù)、換藥次數(shù)、截趾（肢）率和住院天數(shù)比較

2.5 兩組病人干預(yù)前后糖尿病自我管理行為比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人干預(yù)前后自我管理行為得分比較 單位：分

2.6 兩組病人出院滿意度及再入院率比較

在出院滿意度方面，非MDT 組病人出院時(shí)滿意及基本滿意52 例，滿意度為86.67%；MDT 組病人出院時(shí)滿意及基本滿意57 例，滿意度為95.00%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.645，P=0.05），見(jiàn)表6。在再入院率方面，非MDT 組病人6 個(gè)月再入院11 例，再入院率為18.33%；MDT 組病人6 個(gè)月再入院3 例，再入院率為5.00%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.175，P=0.043）。

表6 兩組出院滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于MDT 模式的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理對(duì)糖尿病足病人血糖等綜合生化指標(biāo)的影響

血糖水平是影響糖尿病足病人疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素之一。胡輝等[14]研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白水平每升高1%，發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)便增加1.41 倍。謝朝云等[15]研究顯示，較高的血糖水平（＞11.1 mmol/L）與糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治愈后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。因此，對(duì)住院糖尿病足病人而言，首要治療重點(diǎn)便是空腹及餐后血糖的達(dá)標(biāo)和HbA1c 的達(dá)標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人血糖指標(biāo)均有改善，但MDT 組達(dá)標(biāo)率更高，可見(jiàn)醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理在改善糖尿病足病人血糖水平中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。分析主要原因?yàn)椋?）病人入院后的血糖調(diào)控主要由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師進(jìn)行管理，相較非內(nèi)分泌醫(yī)師而言，更具有專業(yè)性和規(guī)范性，劉波等[16-17]研究也表明，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生參與的多學(xué)科協(xié)作管理在降低病人血糖水平及心血管并發(fā)癥方面具有良好效果。2）多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估、集中討論的形式保證了內(nèi)分泌醫(yī)師制定的降糖方案始終與各?？圃\療有效配合，尤其是對(duì)于需要手術(shù)治療的病人，術(shù)前術(shù)后的不同階段往往需要與之相應(yīng)的血糖管理方案。而對(duì)于潰瘍嚴(yán)重或并發(fā)感染的病人，在入院后盡早使用胰島素泵進(jìn)行血糖管理可獲得滿意效果。同樣，在血脂、血壓、炎癥指標(biāo)和血管指標(biāo)方面，MDT 團(tuán)隊(duì)由?？漆t(yī)護(hù)人員的統(tǒng)一協(xié)作診治，均取得良好的控制效果。

3.2 基于MDT 模式的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理對(duì)糖尿病足病人足潰瘍管理效果的影響

糖尿病足作為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，預(yù)后效果極為不佳，一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)11 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率超過(guò)70%，死亡率高達(dá)64%[18]。糖尿病病人在足部出現(xiàn)問(wèn)題的早期也缺乏相應(yīng)的觀察及干預(yù)能力，等到問(wèn)題嚴(yán)重后才入院尋求診治，給臨床治療帶來(lái)一定的難度，而嚴(yán)重糖尿病足病人常常并發(fā)感染、下肢血管病變、心腦血管疾病等多種問(wèn)題，此時(shí)僅依靠單一科室的治療難以獲得滿意效果，一些疑難疾病更需要多學(xué)科協(xié)作的處理，國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)院也為此紛紛成立了糖尿病足特色診治中心，整合各專科優(yōu)勢(shì)資源，在降低糖尿病足病人致殘、致死率方面發(fā)揮重要作用[19]。我院作為山西省綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，面對(duì)數(shù)量龐大的糖尿病足病人，也應(yīng)勢(shì)建立了糖尿病足診療中心，以整形外科為基礎(chǔ)，融合了內(nèi)分泌科、骨科、超聲放射科、疼痛科等多科室醫(yī)護(hù)人員，在病人入院時(shí)便首先進(jìn)行多學(xué)科的聯(lián)合評(píng)估，達(dá)到對(duì)病人足部及全身情況的詳細(xì)判斷，隨后根據(jù)病人足部破潰的具體情況及破潰的深度有效依托各?？频膶I(yè)技能進(jìn)行干預(yù)解決，如對(duì)出現(xiàn)深度潰瘍病人，可由整形外科予以早期擴(kuò)創(chuàng)、引流、控制感染；對(duì)已出現(xiàn)骨髓炎的病人則盡早至骨科給予早期截除病變骨質(zhì)，術(shù)后及時(shí)評(píng)估創(chuàng)面愈合進(jìn)展，待創(chuàng)面失活組織徹底清除等；對(duì)同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)障礙的病人，入院時(shí)便邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師全程參與病人的營(yíng)養(yǎng)支持，從而保證病人在整個(gè)住院周期始終處于多學(xué)科的管理中。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后MDT 組病人足潰瘍治療總有效率、手術(shù)次數(shù)、換藥次數(shù)、截趾（肢）率、住院天數(shù)明顯優(yōu)于非MDT 組，表明了多學(xué)科醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理較單科室醫(yī)護(hù)管理對(duì)糖尿病足潰瘍的治療更為積極有效。

3.3 基于MDT 模式的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理對(duì)糖尿病足病人自我管理行為的影響

《中國(guó)糖尿病足防治指南》明確指出要降低糖尿病足潰瘍發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量，必須重視早期預(yù)防的作用，而要實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)的前提之一是要求病人自身具有良好的自我管理行為。但兩組病人干預(yù)前足部護(hù)理知識(shí)的掌握情況不佳，而良好的足部護(hù)理習(xí)慣可使糖尿病病人足潰瘍發(fā)生率下降20%[20]，因此，對(duì)各?？谱o(hù)理人員的健康教育提出更高要求。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后MDT 組病人的自我管理總分及飲食、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理維度得分均高于非MDT 組，表明該模式的實(shí)施對(duì)提高病人的自我管理行為有良好效果。究其原因?yàn)椋?）MDT 組病人自我管理行為的培養(yǎng)由糖尿病?？谱o(hù)士和責(zé)任護(hù)士共同負(fù)責(zé)，根據(jù)多學(xué)科綜合評(píng)估的結(jié)果為其制定詳細(xì)的個(gè)性化健教方案，與之協(xié)商后將其劃分為各小節(jié)并制成課表，保證病人始終具有良好的興趣及接受的有效性。2）在宣教時(shí)間和形式安排上，每日1 次，形式由糖尿病護(hù)士根據(jù)病人情況決定，可利用宣傳手冊(cè)、視頻講解、同伴教育等多種形式，并著重強(qiáng)調(diào)足部護(hù)理知識(shí)，內(nèi)容包括日常鞋襪的選擇、洗腳水溫的選擇、足部定期觀察要點(diǎn)、足部破潰的處理等。3）糖尿病?？谱o(hù)士會(huì)針對(duì)病人的特點(diǎn)進(jìn)行定期隨訪，解疑答惑，保證病人自我管理行為的延續(xù)性及長(zhǎng)期性。

3.4 基于MDT 模式的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理對(duì)糖尿病足病人住院滿意度及再入院率的影響

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理可有效提高病人的住院滿意度。醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患三方之間的溝通，保證治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)處置方案的一致，減少了病人的疑惑，使病人在住院期間得到多學(xué)科醫(yī)護(hù)聯(lián)合的?？苹?、優(yōu)質(zhì)化、全程化、連續(xù)性疾病管理[8]，減少了病人的痛苦，增強(qiáng)其配合治療的信心，融洽了彼此的關(guān)系，病人住院滿意度也隨之提升。

據(jù)估計(jì)，糖尿病足潰瘍愈合后1 年內(nèi)再?gòu)?fù)發(fā)比例接近40%，3 年內(nèi)再?gòu)?fù)發(fā)比例接近60%[21]，成為導(dǎo)致糖尿病足病人出院后再入院的主要原因之一，治療難度大，且感染風(fēng)險(xiǎn)很高，對(duì)病人的生命健康存在嚴(yán)重威脅[22]。糖尿病足創(chuàng)面不僅嚴(yán)重降低病人的生活質(zhì)量[23]，還給病人造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[24]。本研究結(jié)果顯示，MDT 組病人出院后6 個(gè)月再入院率明顯低于非MDT 組。本研究雖短于高楠等[25]觀察時(shí)間，但兩組間再入院率比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分反映了多學(xué)科聯(lián)合管理可向病人提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)的醫(yī)療及護(hù)理，強(qiáng)化了病人的營(yíng)養(yǎng)支持，有效促進(jìn)了足部傷口的好轉(zhuǎn)，并通過(guò)延續(xù)護(hù)理的手段進(jìn)一步提高了其自我管理的能力，以上措施均對(duì)減少足潰瘍復(fù)發(fā)具有良好的作用。

4 小結(jié)

綜上所述，基于MDT 模式的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理在糖尿病足病人的應(yīng)用中呈現(xiàn)出良好效果，可改善病人的血糖、生化代謝指標(biāo)，提高足潰瘍的痊愈率，減少截肢、換藥和住院天數(shù)，增加了病人的糖尿病自我管理行為及對(duì)醫(yī)護(hù)的滿意度，同時(shí)在降低其再入院率方面也發(fā)揮了一定作用，節(jié)約了醫(yī)療成本，具有臨床可行性。但本研究屬于回顧性分析，在實(shí)施管理方面仍在初步探索階段，仍存在如何保證多學(xué)科成員的有效參與、進(jìn)一步完善工作流程等問(wèn)題，需繼續(xù)深入研究；在評(píng)估指標(biāo)方面，也可考慮增加必要的經(jīng)濟(jì)效益學(xué)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。