重癥肝炎患者血漿濾過透析中不同劑量封管液的效果比較

張芳 喻蓉艷 樊霞 胡奕婷 胡家旭 羅玥 黃震

重癥肝炎是由于多種原因引起的嚴(yán)重肝臟損傷和肝功能下降，臨床以肝臟解毒、合成、轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙及失代償為主要表現(xiàn)，是導(dǎo)致肝衰竭，導(dǎo)致患者病死的重要原因[1]。目前，人工肝支持系統(tǒng)血漿濾過透析（plasma diafiltration，PDF）技術(shù)可暫時(shí)部分替代肝臟的濾過和解毒功能，改善機(jī)體內(nèi)外環(huán)境，是臨床治療重癥肝炎及改善患者預(yù)后的重要手段[2-3]。有研究表明，如何維護(hù)PDF 通路，保證血管通暢是重癥肝炎患者良好預(yù)后的重要保障[4]。既往報(bào)道指出，因?qū)Ч軆?nèi)血液殘留及血栓形成等多種因素，造成PDF 治療過程中導(dǎo)管堵塞，從而導(dǎo)致治療中斷或影響療效[5]。肝素封管是PDF 治療中最常見的抗凝方法之一，目前對于使用何種濃度的肝素對重癥肝炎PDF 治療患者進(jìn)行封管，臨床分歧較大[6]。因此，本研究通過探討不同濃度肝素封管液在重癥肝炎PDF 患者治療中的應(yīng)用效果，旨在為該病患者的PDF 治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1 月—12 月我院接受PDF 治療的重癥肝炎患者180例為研究對象。納入條件：符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[7]及《急性和慢性肝功能衰竭》[8]中關(guān)于重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；早中期肝衰竭；接受PDF 治療。排除條件：肝素過敏史或禁忌證；凝血功能異常；有出血傾向；精神疾病史；合并其他器質(zhì)性功能嚴(yán)重?fù)p失或衰竭者，妊娠及哺乳期婦女。按照組間基線資料均衡可比的原則將180 例患者分為高濃度組、低濃度組和微小濃度組，每組60 例。高濃度組患者男38 例，女22 例；年齡35～74 歲，平均年齡58.36±9.79 歲；疾病類型：急性重癥肝炎36 例，慢性重癥肝炎24 例；肝衰竭程度：早期肝衰竭43 例，中期肝衰竭17 例。低濃度組患者男39 例，女21 例；年齡35～75 歲，平均年齡59.11±9.45 歲；疾病類型：急性重癥肝炎35 例，慢性重癥肝炎25 例；肝衰竭程度：早期肝衰竭41 例，中期肝衰竭19 例。微小濃度組患者性別男40 例，女20 例；年齡35～77 歲，平均年齡60.07±9.71 歲；疾病類型：急性重癥肝炎34 例，慢性重癥肝炎26例；肝衰竭程度：早期肝衰竭38 例，中期肝衰竭22 例。三組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2021001005），并且患者及家屬自愿同意參與研究，簽署知情同意書。

1.2 三組肝素鈉封管液濃度值

①高濃度組采用5000 U/ml 和10000 U/ml 肝素鈉封管液；②低濃度組采用1000 U/ml 和10000 U/ml肝素鈉封管液；③微小濃度組采用12.5 U/ml 和25 U/ml肝素鈉封管液。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）凝血功能指標(biāo)：分別于PDF 前、后即刻采集患者外周靜脈血3 ml，采用SEKISUI 積水CP3000 全自動(dòng)凝血分析儀檢測患者血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）指標(biāo)水平。

（2）不良事件發(fā)生率：包括皮下出血、穿刺點(diǎn)出血、隧道口滲血、封閉液中是否出現(xiàn)血凝塊、血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)感染。穿刺點(diǎn)出血評估方法為5 h 內(nèi)出現(xiàn)滲血評分為3 分，5～10 h（含5 h）內(nèi)出現(xiàn)滲血評分為2 分，10～15 h（含10 h）內(nèi)出現(xiàn)滲血評分為1 分，15 h 以上（含15 h）出現(xiàn)滲血評分為0 分，評分越高表示患者出血風(fēng)險(xiǎn)越大。

（3）平均封管時(shí)間及上機(jī)前導(dǎo)管通暢度：其評估標(biāo)準(zhǔn)為①通暢。上機(jī)10 min 后血流量達(dá)到150 ml/min，無阻力，評分0 分；②稍有阻力。抽吸3次后能通暢，上機(jī)10 min 后血流量達(dá)到130 ml/min，評分1 分；③有阻力。抽吸并調(diào)整導(dǎo)管位置后可通暢，上機(jī)10 min 后血流量達(dá)到130 ml/min，評分2 分；有阻力需肝素鈉溶液或尿激酶溶栓后才能通暢，上機(jī)10 min 后血流量達(dá)到130 ml/min，評分3 分。評分越低表示導(dǎo)管通暢度越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后三組患者凝血功能指標(biāo)比較

PDF 干預(yù)前，三組患者PT、APTT、INR 指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PDF 干預(yù)后，三組間PT、APTT、INR 指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后三組患者凝血功能指標(biāo)比較

2.2 三組患者平均封管時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)及上機(jī)前導(dǎo)管通暢度評分比較

三組患者平均封管時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)評分及上機(jī)前導(dǎo)管通暢度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者平均封管時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)及上機(jī)前導(dǎo)管通暢度評分比較

2.3 三組患者治療期間不良事件發(fā)生率比較

三組患者治療期間皮下出血、穿刺點(diǎn)出血、隧道口滲血、血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者治療期間不良事件發(fā)生率比較

3 討論

人工肝治療是重癥肝炎的重要治療手段，作為肝臟部分功能的暫時(shí)替代體外支持系統(tǒng)，其治療機(jī)制是通過體外生物或理化機(jī)械裝置，清除肝臟內(nèi)各種毒素，同時(shí)補(bǔ)充一定必需物質(zhì)，改善肝臟內(nèi)外環(huán)境，為肝臟細(xì)胞再生、肝臟功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，從而起到治療疾病的積極效果[9]。PDF 模式是基于選擇性血漿置換基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種人工肝支持系統(tǒng)，與其他治療模式相比，PDF 能夠更多地清除和凈化血液中的大分子代謝物及各種毒素，調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿度、水電解質(zhì)平衡，同時(shí)還可保留凝血因子，減少白蛋白丟失，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用[10]。目前，該治療模式適合各種原因引起的肝衰竭患者且具有良好的臨床療效[11-12]。

3.1 本研究中高濃度組、低濃度組、微小濃度組患者的肝素封管液對靜脈置管患者凝血功能改善效果基本相當(dāng)

封管操作作為保護(hù)中心靜脈置管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，封管液的合理選擇成為重癥肝炎PDF 治療良好預(yù)后的重要保障因素之一[13-15]。肝素是臨床中常見的抗凝藥物之一，可以通過干擾凝血過程中的多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮較強(qiáng)的抗凝作用[16]。本研究對比了三種不同濃度肝素封管液在重癥肝炎PDF 治療中的應(yīng)用。結(jié)果顯示，干預(yù)后三組患者PT、APTT、INR 均呈現(xiàn)降低趨勢，組間比較各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這三組濃度肝素封管液對靜脈置管患者凝血功能的改善效果基本相當(dāng)，與丁巧英等[17]、荀雷等[18]相關(guān)報(bào)道結(jié)果類似。

3.2 本研究中三組不同濃度封管液濃度均不會影響上機(jī)前導(dǎo)管的通暢度及封管時(shí)間，不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)

PDF 對重癥肝炎患者的治療效果與其良好通暢血管通路的構(gòu)建與維持密切相關(guān)，中心靜脈留置導(dǎo)管血管通路可為PDF 治療提供血流量，保證PDF治療過程順利進(jìn)行[19-20]。與此同時(shí)，血栓形成、各種出血及導(dǎo)管相關(guān)性感染等多種并發(fā)癥對PDF 治療效果、安全性及正常導(dǎo)管功能均會造成較大的影響[21-22]。李冬英等[23]研究表明，較高濃度的肝素封管液雖然可保障PDF 治療過程順利，但過高濃度的肝素封管液易導(dǎo)致凝血功能異常及出血傾向，而過低濃度的肝素封管液有可能導(dǎo)致血栓形成，增加導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，影響最終治療效果。李艷艷等[24]報(bào)道指出，人工肝治療PDF 靜脈置管過程中，增加肝素濃度可能會對人工肝的治療效果產(chǎn)生一定影響，還可能會影響導(dǎo)管通暢度，增加靜脈換藥頻率以及護(hù)理工作量。對于重癥肝炎患者而言，大部分還存在凝血功能障礙，因此，選擇合理濃度的肝素封管液對于維持導(dǎo)管的通暢度，降低相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要[25-30]。本研究對比三種不同濃度肝素封管液的應(yīng)用結(jié)果顯示，三組患者平均封管時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)評分及上機(jī)前導(dǎo)管通暢度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三種不同濃度肝素封管液均不會影響上機(jī)前導(dǎo)管通暢度及封管時(shí)間，也不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究結(jié)果中，雖然微小濃度組患者治療期間皮下出血2 例、隧道口滲血1 例、血栓形成2 例及導(dǎo)管相關(guān)感染3 例，其并發(fā)癥總發(fā)生率13.13%，低于高濃度組與低濃度組，但差異上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在保障重癥肝炎PDF 治療效果的基礎(chǔ)上，不同濃度肝素封管液對患者治療后出血、血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)感染等臨床并發(fā)癥發(fā)生率的影響無明顯差異。究其原因，可能與肝素的強(qiáng)抗凝效果有關(guān)，極低濃度的肝素封管液就能夠達(dá)到良好的抗凝效果[31-33]。另有研究表明，人工肝治療PDF 靜脈置管后出血、導(dǎo)管相關(guān)感染等發(fā)生可能與護(hù)理人員在置管操作及治療期間護(hù)理過程中的操作習(xí)慣及護(hù)理質(zhì)量等相關(guān)[34-35]。因此，為保證PDF 靜脈置管的安全性，需對置管護(hù)士及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)并考核合格后方可允許其參與護(hù)理工作，這樣能夠在一定程度上降低出血、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[36]。

綜上所述，三種不同濃度肝素封管液對于人工肝支持系統(tǒng)血漿濾過透析靜脈置管患者均具有良好的抗凝效果，相較于高濃度與低濃度肝素鈉封管液，選擇微小濃度組肝素鈉封管液在保證對重癥肝炎行PDF 治療患者的治療效果的同時(shí)，不會提高安全風(fēng)險(xiǎn)，還可減少患者肝素鈉的用量，間接降低了患者的治療成本。但本研究仍存在不足之處，未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期安全性觀察，因此，需要在今后的臨床實(shí)踐中對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期安全性觀察，從而為不同濃度肝素封管液的臨床應(yīng)用提供更可靠的證據(jù)。