老年人誤吸危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究進(jìn)展

葛佩,勇琴歌,章潔

(1解放軍醫(yī)學(xué)院,北京 100853;2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部,北京 100853;3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部,北京 100048)

誤吸是指口咽分泌物、胃內(nèi)容物、血液等異物進(jìn)入聲門以下呼吸道的過程。誤吸在老年人群中發(fā)生率較高,國(guó)內(nèi)報(bào)道的社區(qū)老年人誤吸發(fā)生率為9.6%～31.60%[1,2],住院老年人為24.40%～62.71%[1-3]。誤吸是老年人面臨的重要臨床問題之一,長(zhǎng)期反復(fù)誤吸可引發(fā)脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎(aspiration pneumonia,AP)等不良后果,增加老年人住院頻率,延長(zhǎng)治療時(shí)間,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致死亡結(jié)局。老年人的大部分誤吸為隱形誤吸,具有隱匿性強(qiáng)、難于觀察的特點(diǎn),因此誤吸危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)評(píng)估對(duì)老年誤吸的預(yù)防及干預(yù)具有重要意義。目前臨床上尚未對(duì)老年人誤吸的評(píng)估形成共識(shí),也缺乏通用的標(biāo)準(zhǔn)化工具可以利用,相關(guān)研究更多集中于腦卒中、頭頸癌等特定患者,針對(duì)老年人群誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究較少。因此,本文從老年人誤吸危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兩方面進(jìn)行梳理和概述,以期為早期識(shí)別老年人誤吸高危因素、合理選擇評(píng)估診斷工具、科學(xué)預(yù)測(cè)老年誤吸風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 老年人誤吸的危險(xiǎn)因素

1.1 年齡

老年人是誤吸的高發(fā)人群,尤其是80歲及以上老年人。寧璞等[4]發(fā)現(xiàn),60～69歲、70～79歲、≥80歲三個(gè)年齡段住院老人AP的患病率分別為23.1%、36.5%及40.4%。AP可能與年齡增長(zhǎng)帶來的咀嚼肌功能下降,味覺、嗅覺及咽部感覺減退,咳嗽反射減弱,咽期延長(zhǎng),唾液分泌減少,認(rèn)知能力下降等有關(guān)。

1.2 吞咽障礙

吞咽障礙在老年人群中十分常見,薈萃分析顯示約1/3的社區(qū)老人、超過1/2的療養(yǎng)院老人及老年群體中的1/2患有吞咽障礙[5]。吞咽障礙是導(dǎo)致誤吸的重要病理機(jī)制之一,與誤吸的發(fā)生直接相關(guān)。Manabe等[6]AP研究顯示吞咽功能減退老年人患AP的概率是吞咽功能正常老年人的3.584倍(P<0.001)。

1.3 疾病

疾病可通過影響老年人的吞咽或呼吸功能,增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中、帕金森、重癥肌無力、賁門失弛緩、胃食管反流病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及神經(jīng)肌肉疾病,通過影響吞咽動(dòng)作的神經(jīng)通路導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌肉失能從而引發(fā)誤吸,頭頸部腫瘤、食道腫瘤等可造成進(jìn)食通道結(jié)構(gòu)異常從而引發(fā)誤吸。慢性咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸道疾病與誤吸之間存在復(fù)雜的相互作用[7]。Cvejic等[8]指出COPD患者的急促呼吸和高碳酸血癥可中斷呼吸-吞咽模式、抑制氣道保護(hù)反射、降低吞咽過程中的聲門下壓力等,從而增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 藥物

1.5 認(rèn)知功能障礙

老年人誤吸常常與其意識(shí)水平和認(rèn)知能力的下降有關(guān)。老年人意識(shí)水平的下降,會(huì)引起咳嗽反射、吞咽反射的減弱或消失及食管下括約肌張力的減弱和胃腸排空的延遲,增加口咽性誤吸及食管反流的風(fēng)險(xiǎn)。老年人認(rèn)知能力受損主要見于癡呆老人,R?sler等[11]發(fā)現(xiàn)誤吸在癡呆老人組更為常見,Espinosa-Val等[12]前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),癡呆越嚴(yán)重,越易發(fā)生呼吸道感染。

1.6 衰弱及肌少癥

衰弱是一組以器官功能儲(chǔ)備和應(yīng)激適應(yīng)能力下降為主要特征的臨床綜合征,在老年人群中發(fā)病率較高[13]。肌少癥是與增齡相關(guān)的廣泛性、進(jìn)行性肌肉質(zhì)量和力量喪失及功能減低的綜合征。衰弱與肌少癥都是常見的老年綜合征之一,二者都可因肌肉功能受損并且累及吞咽相關(guān)肌群,從而導(dǎo)致吞咽障礙,增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。一篇最新的Meta分析顯示衰弱患者更易發(fā)生吞咽障礙[14],肌少癥與吞咽障礙的相關(guān)性盡管有部分研究報(bào)道,但循證學(xué)證據(jù)仍不足。

1.7 喂養(yǎng)因素

誤吸是管飼患者最常見的并發(fā)癥之一,各類經(jīng)鼻置入的喂養(yǎng)管不僅會(huì)影響口咽部肌肉的吞咽運(yùn)動(dòng)和食管括約肌的屏障功能,被改變的口腔和消化道微生態(tài)環(huán)境還增加了AP肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。我國(guó)老年患者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南(2020)[15]推薦,具有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的老年人應(yīng)選擇經(jīng)各種途徑的空腸置管技術(shù),然而目前經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口減少AP的效果仍存在爭(zhēng)議[16]?？漳c后喂養(yǎng)盡管可以減少鼻胃管帶來的口咽性誤吸,但仍存在食物反流誤吸的可能。除置管方式外,置管長(zhǎng)度,推注方式及管飼的速度、量,胃殘余量等均是影響管飼老人誤吸的重要因素。

1.8 口腔狀況

AP是由帶有病原菌的口咽分泌物誤吸入肺并在肺內(nèi)繁殖導(dǎo)致,不良的口腔衛(wèi)生狀態(tài)會(huì)增加由誤吸所導(dǎo)致的AP風(fēng)險(xiǎn)。Scannapieco[17]指出牙周病、牙齒數(shù)量減少、口腔衛(wèi)生情況差、未正確清潔假牙、口腔護(hù)理缺乏等都與增高的肺炎風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此,做好牙齒的保健和口腔的清潔衛(wèi)生工作對(duì)減少老年AP的發(fā)生具有重要意義。

2 老年人誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

老年人誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段可分為兩大類,誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查及儀器檢測(cè)。前者用于初步了解患者是否存在誤吸及其風(fēng)險(xiǎn)程度,一般在床旁開展,具有方便快捷的特點(diǎn);后者通常在篩查后開展,目的是通過各類設(shè)備更直觀地評(píng)估吞咽功能,明確誤吸的病理因素。

2.1 誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查

2.1.1 飲水類試驗(yàn) 洼田飲水試驗(yàn)(water-swallowing test,WST)是我國(guó)應(yīng)用最廣的誤吸篩查工具,具有簡(jiǎn)潔易行、無創(chuàng)、可耐受等優(yōu)點(diǎn),但其靈敏度和特異度均較低。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(standardized swallowing assessment,SSA)、多倫多床邊吞咽篩選試驗(yàn)(Toronto bedside swallowing screening test,TOR-BSST)等在飲水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上增加對(duì)口咽功能的評(píng)估,提高了其靈敏度和特異度。SSA對(duì)吞咽障礙人群的誤吸診斷具有良好的可靠性和靈敏度,在國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中應(yīng)用廣泛。TOR-BSST是用于針對(duì)腦卒中患者的吞咽困難篩查工具,在Cochrane循證證據(jù)中被推薦為中風(fēng)患者最合適的飲水類篩查工具[18]。飲水類試驗(yàn)的缺點(diǎn)之一是無法發(fā)現(xiàn)隱性誤吸,臨床上可聯(lián)合血氧飽和度測(cè)定,提高誤吸識(shí)別率。

2.1.2 膳食評(píng)估類試驗(yàn) 吞咽障礙患者吞咽稀薄液體的誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯高于半固體,因而與飲水試驗(yàn)相比,膳食評(píng)估類試驗(yàn)安全性更高。容積-粘度吞咽試驗(yàn)(volume-viscosity swallow test,V-VST)需患者從中等稠度和最小量開始依次進(jìn)食,適用于吞咽安全性和有效性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并為選擇合適的膳食稠度和一口量提供參考,具有安全、有效的特點(diǎn)。Gugging吞咽功能評(píng)估(Gugging swallowing screen,GUSS)需要首先進(jìn)行吞咽口水的間接評(píng)估,然后是3種不同稠度食物的直接吞咽測(cè)試,適用于急性卒中患者吞咽障礙和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,在Cochrane的循證證據(jù)中被推薦為此類評(píng)估試驗(yàn)中的最佳[18]。

2.1.3 反射激發(fā)類試驗(yàn) 簡(jiǎn)易吞咽激發(fā)試驗(yàn)通過向患者鼻咽部滴入少量蒸餾水激發(fā)其吞咽反射,根據(jù)吞咽動(dòng)作出現(xiàn)的潛伏時(shí)間判斷其吞咽能力。簡(jiǎn)單咳嗽試驗(yàn)需要使用霧化設(shè)備讓患者經(jīng)口吸入檸檬酸生理鹽水霧化氣,記錄其第一次咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間。二者不受認(rèn)知能力和交流水平影響,適合癡呆老年人的吞咽篩查[19],對(duì)隱性誤吸的靈敏度和特異度較好[20]。

2.1.4 吞咽自我報(bào)告量表 吞咽自我報(bào)告量表通過患者對(duì)自我吞咽健康狀態(tài)和健康相關(guān)的生活質(zhì)量的報(bào)告來評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)[20]。進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10(eating assessment tool,EAT-10)包含了10個(gè)與吞咽困難癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)的問題,在臨床上應(yīng)用廣泛,其有效性和可靠性在大量吞咽障礙患者中得到證實(shí)[21]。悉尼吞咽評(píng)估調(diào)查表(Sydney swallow questionnaire,SSQ)對(duì)17個(gè)關(guān)于飲食行為或功能的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分,可用于吞咽障礙嚴(yán)重程度的評(píng)估,分?jǐn)?shù)越高表明吞咽問題越嚴(yán)重。吞咽生活質(zhì)量問卷(swallowing quality of life questionnaire,SWAL-QOL)、吞咽障礙指數(shù)(dysphagia handicap index,DHI)等還關(guān)注了與吞咽相關(guān)的軀體、情緒、功能等對(duì)生活質(zhì)量的影響,評(píng)估內(nèi)容則更為全面、廣泛。吞咽自我報(bào)告量表可以提高患者醫(yī)療決策參與度與自我效能[20]。在臨床上,常常將吞咽自我報(bào)告量表與飲水試驗(yàn)結(jié)合以提高篩查試驗(yàn)的診斷效能。

2.1.5 標(biāo)志物檢測(cè) 氣道中的消化道分泌物或食物中人工添加的顯色藥物可作為誤吸的標(biāo)志物。胃蛋白酶、膽汁、載脂巨噬細(xì)胞等主要存在于胃內(nèi),利用生化手段檢測(cè)氣道分泌物中是否出現(xiàn)這些物質(zhì)可判斷是否發(fā)生了胃反流性誤吸[7]。唾液淀粉酶由唾液腺產(chǎn)生,很少在氣管或支氣管中存在,可作為口咽性誤吸的證據(jù)[22]。藍(lán)染試驗(yàn)通過向患者的水或半固體的食物中加入藍(lán)色染料,如亞甲藍(lán)、埃文藍(lán)等,觀察氣道分泌物是否被藍(lán)染來判斷是否發(fā)生誤吸,主要用于氣管插管及氣管切開的患者。但目前藍(lán)染試驗(yàn)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程,其在臨床的使用還需進(jìn)一步驗(yàn)證和規(guī)范[23]。

2.1.6 指標(biāo)預(yù)測(cè)法 指標(biāo)預(yù)測(cè)法通過提取誤吸危險(xiǎn)因素構(gòu)建誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表或誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型來實(shí)現(xiàn)對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。Heijnen等[23]基于吞咽障礙患者自我評(píng)估量表和經(jīng)口攝入狀況構(gòu)建了logistics回歸誤吸預(yù)測(cè)模型,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性達(dá)0.92,性能良好。常雪等[13]構(gòu)建了基于吞咽功能評(píng)估的老年衰弱患者AP風(fēng)險(xiǎn)模型,其預(yù)準(zhǔn)確率為0.87。指標(biāo)預(yù)測(cè)法的優(yōu)點(diǎn)在于能實(shí)現(xiàn)對(duì)病情嚴(yán)重、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙等老年人的誤吸評(píng)估,但風(fēng)險(xiǎn)模型一般由學(xué)者自行研制并僅在小范圍內(nèi)應(yīng)用,缺乏嚴(yán)格的診斷性能評(píng)價(jià)和廣泛的臨床適用性檢驗(yàn)。

2.2 誤吸的儀器評(píng)估

2.2.1 影像學(xué)檢查 電視透視吞咽功能檢查(video fluroscopic swallowing study,VFSS)和纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)是評(píng)估吞咽功能的金標(biāo)準(zhǔn)[24],對(duì)誤吸的評(píng)估和判斷具有重要意義。VFSS在觀察食團(tuán)運(yùn)送全過程、對(duì)吞咽障礙的時(shí)間學(xué)與運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)進(jìn)行量化分析方面更具優(yōu)勢(shì)[25],FEES能更全面地評(píng)估咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)和感覺功能,且無X線輻射,可重復(fù)檢查,可床旁操作。除VFSS和FEES外,放射性核素顯像、動(dòng)態(tài)立體CT檢查、超聲檢查等影像學(xué)方法也被開發(fā)應(yīng)用于吞咽功能和誤吸的評(píng)估。

2.2.2 輔助吞咽功能檢查 除了通過影像學(xué)方法直觀判斷誤吸外,臨床上還可借助肌電圖、頸部聽診、食管測(cè)壓法、阻抗監(jiān)測(cè)等輔助診斷技術(shù)為誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供線索和依據(jù)。吞咽運(yùn)動(dòng)肌電圖檢查用于評(píng)估舌上肌、頦下肌、環(huán)咽肌等吞咽相關(guān)肌肉的生物電活動(dòng),可用于確定誤吸發(fā)生的病理生理機(jī)制和指導(dǎo)生物反饋吞咽康復(fù)訓(xùn)練[26]。頸部聽診技術(shù)通過分析咽部和食團(tuán)運(yùn)動(dòng)引起的聲學(xué)信號(hào)來評(píng)估吞咽運(yùn)動(dòng)功能。高分辨率測(cè)壓法用于測(cè)量咽部和食管上段的壓力狀況,評(píng)估相關(guān)肌肉功能和吞咽運(yùn)動(dòng)功能[27],其中高分辨食管測(cè)壓是評(píng)估食管動(dòng)力的重要方法,被廣泛用于胃食管反流病的診斷中。24h食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)也是診斷胃食管反流病的重要手段,它能記錄酸反流的發(fā)生并定量分析食管酸暴露的程度和時(shí)間[28],為反流性誤吸的發(fā)生提供證據(jù)。

3 小 結(jié)

誤吸是老年人最常見的臨床問題之一,年齡、疾病、治療、用藥、喂養(yǎng)、衰弱等多方面因素共同作用導(dǎo)致了誤吸的發(fā)生,具有發(fā)生率高、危害大、診斷困難等特點(diǎn)。目前,誤吸篩查工具靈敏度和特異度的報(bào)告普遍存在較大差異[29],并且相關(guān)研究大多集中于腦卒中患病群體,在老年群體中的應(yīng)用還需進(jìn)一步驗(yàn)證。目前臨床上尚沒有一種可靠的、通用的、高成本效益的老年誤吸篩查工具可供護(hù)士使用,未來更多的研究應(yīng)該投入到老年人群的誤吸篩查工具開發(fā)中,多種篩查工具的聯(lián)合應(yīng)用效果值得進(jìn)一步驗(yàn)證,同時(shí)應(yīng)促進(jìn)篩查工具規(guī)范化、篩查流程標(biāo)準(zhǔn)化、篩查執(zhí)行常態(tài)化發(fā)展,切實(shí)為老年人誤吸問題的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療提供解決方案。