全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案規(guī)范化建設(shè)研究

摘 要：做好醫(yī)保檔案管理是提升檔案服務(wù)醫(yī)保體系建設(shè)的重要方面。伴隨信息技術(shù)的更迭，醫(yī)保檔案管理出現(xiàn)了新的特點，本文分析了醫(yī)保檔案管理在觀念、技術(shù)、人才等方面的問題，認為新形勢下需要持續(xù)加強制度規(guī)范化建設(shè)、協(xié)同治理能力提升、深度開發(fā)利用和檔案安全建設(shè)，提升檔案管理規(guī)范化水平。

關(guān)鍵詞：全民醫(yī)保；醫(yī)保檔案；規(guī)范化建設(shè)

檔案是社會的真實記錄。隨著全民醫(yī)保政策的有效施行，醫(yī)保檔案擔負起“記錄一生，服務(wù)一生，保障一生”的使命，承載著黨和國家對人民群眾生命健康的莊嚴承諾[1]。新形勢下，系統(tǒng)分析醫(yī)保檔案管理過程中存在的問題，探究其解決路徑，對于提高檔案管理水平、推動醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展具有重要作用。

1 全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案規(guī)范化建設(shè)的新特點

1.1 檔案主體多元化

檔案主體是指在檔案規(guī)范化建設(shè)過程中主要參加者。醫(yī)保檔案與生俱來具有參與群體多、涉及部門廣泛的工作特性，其實踐需要打破部門壁壘，融合產(chǎn)生者、利用者、技術(shù)方等多方力量。正因為如此，醫(yī)保背景下檔案規(guī)范化建設(shè)的主體更為多元復雜，實現(xiàn)由醫(yī)保檔案管理部門向主管部門、醫(yī)療結(jié)構(gòu)、公眾、技術(shù)公司等多元主體參與方向拓展。從政府機構(gòu)來看，公共服務(wù)部門是檔案資源的規(guī)劃者和實施者，同時也以供給者的身份參與到檔案管理中。對于公眾而言，既是檔案資源的產(chǎn)生者，也是數(shù)據(jù)化管理“紅利”的享用者，是推動檔案管理規(guī)范化建設(shè)的重要動能。對于社會團體而言，是檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)重要參與力量，在數(shù)據(jù)整合、利用、安全維護領(lǐng)域發(fā)揮著不可替代的作用。這種多方共治的檔案參與格局，有效地彌補了傳統(tǒng)檔案管理的技術(shù)缺陷。

1.2 檔案內(nèi)容豐富化

醫(yī)保檔案來源廣泛、參與人數(shù)眾多，是社保類檔案中內(nèi)容最豐富的險種。一是檔案信息來源多。各級醫(yī)保中心負責收集各類醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案，包括生育保險類檔案整理、醫(yī)療保險稽核監(jiān)管類檔案、業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表類檔案，還有會計檔案、音視頻檔案及電子檔案等，是醫(yī)保檔案管理的主要部分。醫(yī)療機構(gòu)主要保管醫(yī)保書面診療憑證，包括患者就醫(yī)檔案、醫(yī)保政策類和制度類檔案、醫(yī)?？蒲谐晒麢n案等；基層社區(qū)負責保存整理居民參保資料，主要有居民的基本信息等，同時也包括參保人自己保管的社保卡、就診記錄等。二是形式復雜化。醫(yī)保檔案既包括政策制度等文書檔案、資金監(jiān)管使用的會計檔案，也包括各種電子檔案資料，其保管期限和整理標準也不盡相同，綜合管理類的檔案適用《機關(guān)檔案管理規(guī)定》，醫(yī)?；饳n案適用《會計檔案管理辦法》。

1.3 檔案治理數(shù)據(jù)化

隨著云計算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，醫(yī)保檔案管理的數(shù)智化、網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展日趨深入[2]，對檔案數(shù)據(jù)的采集、存儲、利用、安全的全過程管理，進一步激發(fā)醫(yī)保檔案的價值，實現(xiàn)醫(yī)保檔案善治成為醫(yī)保檔案管理的主要發(fā)展方向。一是從檔案治理格局上來看，數(shù)據(jù)作為流動性資源，主管部門應(yīng)該秉持多元共治理念，與基層機構(gòu)、社會團體、個人形成多維度、多層次的立體化合作共建。二是從數(shù)據(jù)整合上來看，醫(yī)保部門運用系統(tǒng)集合方法，對醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部的數(shù)據(jù)進行整合，一體推進檔案數(shù)據(jù)資源共享和安全性建設(shè)，同時與社會部門密切聯(lián)系、通力合作，實現(xiàn)社會醫(yī)保資源的深度融入，推進檔案數(shù)據(jù)的從形成、利用到共享的系統(tǒng)整合。三是從安全風險管控來看，風險管理、數(shù)據(jù)安全管理等分析理論已融入數(shù)據(jù)管理中風險分析，運行技術(shù)、傳輸管理、存儲空間安全等用來有效化解數(shù)據(jù)安全的隱蔽性、復雜性、模糊性和擴散性。

2 全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案規(guī)范化建設(shè)的困境

2.1 檔案數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)較為薄弱

一是檔案數(shù)據(jù)資源不足。雖然國家級的醫(yī)保檔案平臺已經(jīng)建立，但是從檔案數(shù)量、歸集范圍和類別上進行分析，依然存在著檔案收集面狹窄、檔案數(shù)據(jù)庫類別單一等問題。二是新技術(shù)引入較為緩慢。新技術(shù)具有動態(tài)性、費用高等特點，新技術(shù)引入和使用的結(jié)構(gòu)性矛盾阻礙著檔案數(shù)據(jù)化管理進程，既需要定期進行系統(tǒng)維護與升級，又需要加強人才培訓。三是基礎(chǔ)資金投入不足。各地由于政府財政狀況差異的原因，各地檔案規(guī)范化建設(shè)的資金保障面臨一定的困難。

2.2 管理檔案業(yè)務(wù)建設(shè)科學化程度不高

一是檔案管理方式需要轉(zhuǎn)型。醫(yī)保檔案管理部門依然停留在“檔案管理與利用”階段，業(yè)務(wù)建設(shè)的思路不夠開拓，比如新型的音視頻醫(yī)保檔案，有的記錄著醫(yī)保重大政策的制定和落地過程，這些資料對后期宣傳教育具有重要意義，但在資源建設(shè)中有的未能將其納入。二是復合型檔案管理人才缺乏，機構(gòu)改革背景下醫(yī)保檔案人才的招聘和補充需要進行調(diào)整，亟須具有專業(yè)知識和信息技術(shù)的人才加入隊伍。三是服務(wù)理念樹得不牢固。醫(yī)保檔案需要以滿足人民群眾的需要為核心，立足社會所需實現(xiàn)檔案信息的采集與服務(wù)，但是目前檔案信息的組織和服務(wù)存在低效率、碎片化和零散性的問題。

2.3 檔案資源開發(fā)與保障水平較為滯后

一是檔案開發(fā)意識不足。對醫(yī)保檔案資源在服務(wù)國家保險政策、優(yōu)化資源配置上的重要作用認識不到位，還留在以“查詢”為主導的思想階段。比如，有的醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)分析不夠，未能精準掌握本地醫(yī)保救助和扶貧情況，無法實現(xiàn)醫(yī)療保障兜底線職能和對困難人員的精準救助。二是檔案數(shù)據(jù)安全防護水平不高。在互聯(lián)共享機制下，檔案數(shù)據(jù)實現(xiàn)了全過程的系統(tǒng)查詢，檔案開放利用的力度前所未有，但是也面臨檔案數(shù)據(jù)篡改、丟失等問題。有的醫(yī)療結(jié)構(gòu)通過偽造病例檔案、檢驗數(shù)據(jù)檔案、護理記錄等，造成檔案數(shù)據(jù)失真騙取國家醫(yī)保資金。這些問題的出現(xiàn)主要是檔案數(shù)據(jù)管理出現(xiàn)漏洞，新一代信息防護技術(shù)應(yīng)用不到位，不法分子有了可乘之機。

3 全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案規(guī)范化建設(shè)的路徑

3.1 強化檔案規(guī)范化建設(shè)制度建設(shè)

3.1.1加強微觀制度制定。要按照《“十四五”全國檔案事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》檔案資源建設(shè)相關(guān)要求，加強檔案資源質(zhì)量管控，全面推行機關(guān)檔案分類方案、文件材料歸檔范圍和檔案保管期限表三合一制度。要對醫(yī)保檔案分類進行合理區(qū)分，文書、醫(yī)療保險、會計、音視頻等檔案，采用年度、機構(gòu)、保管期限等分類項相結(jié)合的分類方法，對居民參保、醫(yī)療機構(gòu)等檔案材料進行分類，統(tǒng)一不同門類、載體或形式檔案的分類方法，確保檔案分類科學合理。要明確文件材料歸檔范圍，按照各門類檔案整理規(guī)范要求，依據(jù)文件材料能夠全面、系統(tǒng)反映醫(yī)保工作和醫(yī)療服務(wù)的原則，明確各門類文件材料檔案范圍，保證檔案材料的完整性。準確劃分檔案保管期限，全面科學分析和鑒別文件材料的利用價值、憑證價值、查考價值[3]。依據(jù)各門類檔案保管規(guī)定，醫(yī)保保險類檔案可參考《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)范》要求，編制詳細的歸檔范圍、分類方案和保管期限表，確保標準化水平，提升檔案管理標準。

3.1.2加強制度標準化落實。要按照國家醫(yī)保局關(guān)于《關(guān)于進一步深化推進醫(yī)保信息化標準化工作的通知》的要求，穩(wěn)步提升數(shù)據(jù)治理效能，持續(xù)做好編碼檔案動態(tài)維護。深化編碼標準應(yīng)用，建立編碼標準常態(tài)化應(yīng)用機制，確保標準數(shù)據(jù)更新及時性和標準信息應(yīng)用規(guī)范性。深化《文書檔案管理規(guī)定》《機關(guān)檔案管理規(guī)定》《社會保險類檔案歸檔整理辦法》《保險業(yè)務(wù)類檔案暫行管理辦法》有關(guān)要求，提升檔案管理的標準化程度，確保檔案資料的全面收集和管理，使檔案資料覆蓋面更廣、內(nèi)容更加豐富、結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、數(shù)據(jù)更加全面完整，檔案的數(shù)據(jù)支撐作用更加突顯。

3.2 創(chuàng)新檔案規(guī)范化協(xié)同治理能力建設(shè)

3.2.1夯實檔案信息化基礎(chǔ)。醫(yī)保部門加強信息化頂層設(shè)計，做好資源統(tǒng)一管理和容量規(guī)劃，科學有效配置系統(tǒng)資源；以檔案管理智能化優(yōu)勢，優(yōu)化資源分配、調(diào)整等全生命周期檔案管理，提升檔案資源利用效率。要適應(yīng)新一代信息技術(shù)發(fā)展，加強計算、存儲、分析的性能建設(shè)，促進檔案管理方式提檔升級，釋放新技術(shù)潛能；要逐步開展異地檔案備份體系建設(shè)，提升檔案抵御風險災(zāi)害能力。

3.2.2深化平臺數(shù)據(jù)集成。要加強部門系統(tǒng)配合，推動業(yè)務(wù)系統(tǒng)檔案數(shù)據(jù)的收集整合力度，加強電子醫(yī)保憑證、醫(yī)保服務(wù)平臺網(wǎng)廳等醫(yī)保信息系統(tǒng)的接口改造，提升數(shù)據(jù)源的采集力度，力求將涉及人民群眾醫(yī)保需求的資源收集好、管理好。

3.2.3加強檔案治理主體能力建設(shè)。要提升醫(yī)保檔案部門主導作用，發(fā)揮自身核心功能，對區(qū)域醫(yī)保檔案體系建設(shè)、原則、目標進行明確，并對上級的檔案管理規(guī)范性和標準化作出部署和解釋；要及時轉(zhuǎn)變檔案管理觀念，對數(shù)據(jù)服務(wù)質(zhì)量、利用體驗的改善問題則應(yīng)吸收用戶的建議；強化醫(yī)保人員職業(yè)能力建設(shè)，對檔案管理的新標準、新政策及時學習，系統(tǒng)掌握信息化時代醫(yī)保檔案治理方式、手段，提升數(shù)據(jù)管理素養(yǎng)和實踐能力。

3.3 加強醫(yī)保檔案深度開發(fā)與利用

利用是醫(yī)保檔案工作的目標和宗旨，醫(yī)保檔案通過信息共享和深度開發(fā)提供利用是實現(xiàn)為人民服務(wù)的檔案價值、踐行檔案工作宗旨的關(guān)鍵和重要環(huán)節(jié)。

3.3.1精準服務(wù)人民群眾需求。醫(yī)保政策涉及千家萬戶切身利益，是人民群眾關(guān)心的大事要事。要系統(tǒng)梳理檔案資源中政策，保險手續(xù)等，結(jié)合檔案宣傳活動讓醫(yī)保政策真正走進千家萬戶。有的地方從檔案中系統(tǒng)整理醫(yī)保政策和與群眾相關(guān)的制度，制成宣傳手冊進行社區(qū)發(fā)放，有的把群眾關(guān)注關(guān)心的醫(yī)保政策做成宣傳展板，融入群眾喜聞樂見的動漫元素，合理分布在廣場四周，打造醫(yī)保檔案文化長廊，發(fā)揮了檔案為民實效。

3.3.2精準把握資政需求。要深入研究醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)資料，能夠為各級醫(yī)保行政部門開展醫(yī)保運行績效分析提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也可以為各級衛(wèi)生健康部門、財政部門、稅務(wù)部門、審計部門提供相關(guān)工作績效分析的數(shù)據(jù)依據(jù)，是服務(wù)于構(gòu)建新型醫(yī)保治理體系，建立中國特色醫(yī)療保障制度的重要數(shù)據(jù)來源。醫(yī)保檔案管理部門要找準檔案工作服務(wù)大局的切入點、著力點、結(jié)合點，圍繞重點、難點、熱點問題，最大限度挖掘好、開發(fā)好、利用好醫(yī)保檔案，積極發(fā)揮資政參謀服務(wù)功能，實現(xiàn)檔案價值。比如，青島醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)分析，為黨委政府提供了《近年來醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)利用解析與對策》，對醫(yī)保覆蓋人數(shù)、基金運行、醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保監(jiān)管等方面進行了績效評價，為醫(yī)保政策的調(diào)整提供了依據(jù)。

3.3.3要精準服務(wù)理論研究。醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)是衛(wèi)生經(jīng)濟學的重要學理來源，是國家醫(yī)療保險業(yè)發(fā)展?jié)摿颓熬暗难信兄笜?。檔案管理部門要善于從數(shù)據(jù)中提煉為基本醫(yī)保、補充醫(yī)保和醫(yī)療救助的成果，為政府、高等院校分析醫(yī)療保險行業(yè)未來的市場走向，挖掘醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展?jié)摿ΓA測醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展前景，可以為醫(yī)療保險業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供檔案智慧。

3.4 筑牢檔案數(shù)據(jù)規(guī)范性的保護屏障

3.4.1加強數(shù)據(jù)存儲技術(shù)應(yīng)用。人民群眾社群流動性的增強促使檔案數(shù)據(jù)從分散到統(tǒng)一，從數(shù)據(jù)孤島轉(zhuǎn)向統(tǒng)一共享平臺，要強化云計算技術(shù)的應(yīng)用，實現(xiàn)檔案數(shù)據(jù)的云存儲，解決醫(yī)保數(shù)據(jù)分布式存儲和分散的困境，提升醫(yī)保檔案保存過程的穩(wěn)定有序。探索建立區(qū)域性醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)中心，促進各類醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的整合集成，避免重要數(shù)據(jù)的流失和破壞?？稍卺t(yī)保查詢系統(tǒng)設(shè)立個人醫(yī)保檔案存儲模塊，實現(xiàn)檔案的自主上傳和共享；也可集中家庭檔案數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)保費用的成員共享。浙江省“浙里辦”APP上線“基本醫(yī)療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟”模塊，職工基本醫(yī)療保險參保人員的個人賬戶歷年結(jié)余資金通過“家庭共濟備案”，可用于直接支付省內(nèi)同一統(tǒng)籌區(qū)參加基本醫(yī)療保險的本人、配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費用[4]。

3.4.2完善數(shù)據(jù)安全技術(shù)。加強用戶數(shù)據(jù)安全管理，應(yīng)用身份驗證、密鑰管理、訪問控制等新一代安全技術(shù) ，防止個人用戶的信息被盜用引起的的流失。要加強數(shù)據(jù)傳輸、保管、利用過程的安全性建設(shè)，將保存源環(huán)境、數(shù)字加密、異地備份、防護墻、病毒庫更新等技術(shù)貫穿其中，防止黑客入侵、系統(tǒng)薄弱等問題造成的數(shù)據(jù)質(zhì)量下降。

3.4.3強化醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)處理技術(shù)。逐步探索使用開源技術(shù)，開源技術(shù)是指可以免費訪問和分發(fā)的計算機軟件源代碼，具有自由開放、共建共享的特性，它能夠促進創(chuàng)新、提高軟件品質(zhì)、降低成本并提高安全性。積極采用區(qū)塊鏈技術(shù)，將不可篡改的特性融入醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫建設(shè)中，在遇到醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量問題時，比如診療流程、患者信息等區(qū)塊鏈技術(shù)能夠利用時間戳形成的電子憑證驗證信息的真實性，加強各流程資料的真實性。

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作者簡介：郭琳（1988— ），研究生學歷，巨野縣醫(yī)療保障局館員，研究方向：醫(yī)保檔案，事業(yè)單位檔案。