慢性疼痛病人自我損耗的研究進(jìn)展

秦葉蘭，韋榮泉，梁 湘，莫炎娥，周海云，薛彥濤

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 530021

疼痛（pain）是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷[1]。慢性疼痛（chronic pain，CP）是指持續(xù)或反復(fù)發(fā)作在3個月及以上的疼痛。2018年世界衛(wèi)生組織將慢性疼痛首次作為獨(dú)立的疾病列入國際疾病分類目錄（ICD-11）[2]。調(diào)查顯示，全球有10%～30%的人受慢性疼痛影響，美國至少有1.16 億人患有慢性疼痛；中國慢性疼痛病人總數(shù)約1 億[3]。慢性疼痛是導(dǎo)致病人焦慮、抑郁、生活質(zhì)量下降的重要因素，其所造成的疾病負(fù)擔(dān)已成為全球范圍內(nèi)最為關(guān)注的健康問題之一[4]。慢性疼痛發(fā)生、發(fā)展涉及生物、心理和社會等多種因素，反復(fù)的慢性疼痛發(fā)作與適應(yīng)會消耗病人有限的心理資源，使病人處于自我損耗狀態(tài)，從而影響其情緒、認(rèn)知、行為等方面的調(diào)節(jié)能力[5]，加重病人癥狀負(fù)擔(dān)。慢性疼痛病人普遍存在不同水平的自我損耗。現(xiàn)就慢性疼痛病人自我損耗的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國護(hù)理人員采取針對性措施降低慢性疼痛病人自我損耗水平提供參考，為指導(dǎo)臨床護(hù)理工作開展提供理論依據(jù)。

1 自我損耗的相關(guān)概念與理論模型

1.1 概念

自我控制活動的成功實(shí)施有賴于一種數(shù)量有限的心理資源，隨著每次自我控制活動的進(jìn)行，資源庫中的資源就會相應(yīng)減少，從而對之后的自我控制任務(wù)產(chǎn)生消極影響，而這種自我控制資源被消耗的過程或狀態(tài)則稱為“自我損耗”或“自我調(diào)節(jié)疲勞”[6-7]。各領(lǐng)域?qū)W者從各角度對自我損耗進(jìn)行了大量研究，但就目前而言，自我損耗的概念尚無統(tǒng)一規(guī)范的界定。

1.2 理論模型

自我損耗是在自我控制力量模型基礎(chǔ)上提出的。自我控制是指人類克服本能、習(xí)慣和沖動，主動調(diào)控自身行為方向的能力，其作為“自我”理論的重要組成部分，類似于自律與延遲滿足，是人類獨(dú)有且持久的個性特質(zhì)[8]，其體現(xiàn)于人類社會生活的各個方面，人際交往[9]、暴飲暴食[10]、體育競技[11]、成癮行為[12]等均與自我控制的成敗有關(guān)，對個人成就、社會穩(wěn)定等具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。近年來，國內(nèi)外心理學(xué)家對自我控制的理論和實(shí)證研究逐漸增多，同時衍生出相關(guān)理論與模型，自我控制力量模型提出較晚但最引人矚目，其核心觀點(diǎn)為：1）自我控制行為的實(shí)施可導(dǎo)致心理資源的消耗；2）所有自我控制任務(wù)的實(shí)施所消耗的資源均來自同一容量有限的資源庫；3）個體自我控制的成敗取決于資源庫中剩余能量的多少；4）自我控制減弱的狀態(tài)類似于肌肉疲乏，可通過休息或補(bǔ)充生理能量使其恢復(fù)[8]。

人們對環(huán)境的敏感性存在個體差異，敏感性越強(qiáng)的個體在工作中自我控制能力消耗速度越快，這種耗竭敏感性與自我控制之間存在顯著相關(guān)性，耗竭敏感性能夠調(diào)節(jié)耗竭效應(yīng)。而在經(jīng)歷過單一或連續(xù)的自我控制任務(wù)之后，個體的自我控制資源被大量耗損，其在認(rèn)知、行為和情緒等層面產(chǎn)生的一系列問題表現(xiàn)稱之為“自我損耗后效”，即自我調(diào)節(jié)失敗后造成的種種不良后果，這也是研究者關(guān)注的重點(diǎn)。

2 自我控制資源的生理假設(shè)

自我控制行為需要消耗數(shù)量有限的心理資源或能量，而這種能量具體指什么尚無定論。早在20 世紀(jì)初就有學(xué)者曾提出自我任務(wù)的完成依靠某種形式的能量，但自我能量來源尚不清楚[6]。已有研究表明，血糖水平與自我控制行為密切相關(guān)，葡萄糖可能是自我損耗的潛在生理機(jī)制[13]。但這種假設(shè)未得到眾多學(xué)者的一致認(rèn)可。Parrish 等[14]對卷尾猴進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，葡萄糖水平與自我控制之間并無關(guān)聯(lián)，與Chatzisarantis等[15]研究結(jié)論相似。有學(xué)者提出心率變異性（heart rate variability，HRV）與大腦額葉前扣帶皮層發(fā)出的錯誤相關(guān)負(fù)波（error-related negativity，ERN）可以作為自我控制強(qiáng)度或衡量自控力資源的指標(biāo)[16]，但這一觀點(diǎn)尚停留在實(shí)驗(yàn)室論證階段，未進(jìn)入臨床研究階段。

3 自我損耗的評估工具

3.1 自我調(diào)節(jié)疲乏量表（Self-Regulatory Fatigue Scale，SRF-S）

SRF-S 由Nes 等[17]編制，又稱自我調(diào)節(jié)疲勞量表，用于評估個體自我損耗狀態(tài)，并使其與身體疲勞加以區(qū)分。SRF-S 包括3 個維度，共18 個條目，其中認(rèn)知維度6 個條目，情緒維度7 個條目，行為維度5 個條目，量表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.81。王利剛等[18]對SRF-S進(jìn)行漢化修訂，修訂后的中文版SRF-S 包括3 個維度，共16 個條目，其中認(rèn)知維度6 個條目，行為維度5 個條目，情緒維度5 個條目，每個條目按照Likert 5級評分法評分，總分為16～80 分，得分與自我調(diào)節(jié)疲勞程度成正比。中文版SRF-S的Cronbach's α系數(shù)為0.84，重測信度為0.73，具有良好的信效度[18]，其已被應(yīng)用于不同人群的自我調(diào)節(jié)疲勞評估，也是應(yīng)用最廣泛的評估工具。

3.2 自我損耗后效量表（Ego Depletion Aftereffects Scale，EDA-S）

唐義誠等[19]使用開放式問卷調(diào)查及文獻(xiàn)分析法自行編制了EDA-S，并在研究生中進(jìn)行初測與重測。EDA-S 包括9 個維度，共38 個條目，其中情緒調(diào)控困難維度3 個條目，社交退縮維度3 個條目，低效能感維度3 個條目，工作記憶減退維度4 個條目，低加工流暢性維度5 個條目，工作倦怠維度3 個條目，疲勞維度6個條目，軀體不適維度8 個條目，低堅(jiān)持性維度3 個條目，每個條目按照Likert 5 級評分法評分，總分為38～190 分，得分越高表明自我損耗程度越高。量表總體Cronbach'α 系 數(shù) 為0.95，各 維 度Cronbach'α 系 數(shù) 為0.73～0.91，內(nèi)部一致性良好[19]。EDA-S 多用于評估青少年的自我損耗水平。

3.3 自我損耗源量表（Ego-Depletion Source Scale，EDS-S）

2016 年，唐義誠等[20]基于自我損耗源理論構(gòu)建并編制了EDS-S，并在801 名高校研究生中進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。EDS-S 包括11 個維度，共48 個條目，其中想法抑制維度4 個條目，沖動控制維度3 個條目，情緒控制維度3 個條目，高難度任務(wù)維度6 個條目，強(qiáng)制性任務(wù)維度5 個條目，決策維度5 個條目，社交困擾維度8 個條目，自我呈現(xiàn)維度4 個條目，拖延維度3 個條目，未完成目標(biāo)維度3 個條目，習(xí)慣改變維度4 個條目，每個條目按照Likert 5 級評分法評分，總分為48～240分，得分越高表明自我損耗源數(shù)目越多，慢性自我損耗風(fēng)險越大。量表總體Cronbach'α 系數(shù)為0.94，各維度Cronbach'α 系 數(shù) 為0.65～0.91；量 表 總 體 重 測 信 度 為0.66，表明量表具有良好的內(nèi)部一致性[20]。

3.4 損耗敏感性量表（Depletion Sensitivity Scale，DSS）

DSS 由Salmon 等[21]根據(jù)損耗敏感性理論編制，用以評估個體的損耗敏感性差異，具有預(yù)測個體在自我控制情境時損耗速度的作用。DSS 為單因子結(jié)構(gòu)，共11 個條目。唐義誠等[22]對該量表進(jìn)行漢化、修訂及信效度檢驗(yàn)，中文版DSS 包括2 個維度，共8 個條目，其中認(rèn)知維度4 個條目，行為維度4 個條目，各條目采用Likert 7級評分法評分，從“完全不同意”到“完全同意”依次計(jì)1～7 分，得分越高表明損耗敏感性越強(qiáng)。量表總 體Cronbach'α 系 數(shù) 為0.80，2 個 維 度 的Cronbach'α 系數(shù)分別為0.73 和0.79；量表總體重測信度為0.52[22]。DSS 適用于中國青年群體損耗敏感性的評估，在臨床病人中應(yīng)用較少。

4 慢性疼痛病人自我損耗現(xiàn)狀及不良影響

4.1 慢性疼痛病人自我損耗現(xiàn)狀

慢性疼痛病人普遍存在認(rèn)知、情緒和生理障礙的復(fù)雜交互，是否能夠成功適應(yīng)與個體自我調(diào)節(jié)能力有關(guān)，而自我調(diào)節(jié)依賴于有限的心理資源，是可以損耗或疲勞的[7]。國外學(xué)者對慢性疼痛病人自我損耗的相關(guān)研究較早，Nes 等[5]對50 例纖維肌痛（FM）、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）病人和50 例無疼痛病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，慢性疼痛病人暴露于試驗(yàn)性自我調(diào)節(jié)任務(wù)后，其執(zhí)行后續(xù)任務(wù)的持久性顯著下降，預(yù)測患有慢性疼痛疾病的病人可能存在慢性自我調(diào)節(jié)疲勞。近年來，我國學(xué)者對慢性疼痛病人自我調(diào)節(jié)疲勞的關(guān)注度逐漸增加。李飛等[23]采用SRF-S 測量TMD 病人與非TMD 病人的自我調(diào)節(jié)疲勞水平，結(jié)果顯示，TMD 病人SRF-S 總分及認(rèn)知、情緒、行為3 個維度得分均高于非TMD 病人，其自我調(diào)節(jié)疲勞水平較高。原小嵐[24]使用SRF-S 調(diào)查了237 例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人的自我調(diào)節(jié)疲乏水平，其總均分為55.09 分，高于其他慢性疾病病人，提示高水平的自我調(diào)節(jié)疲勞狀態(tài)可能與其疾病特性有關(guān)。周蕾等[25]對275 例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其處于中等水平的自我損耗狀態(tài)。由上可知，慢性疼痛病人普遍存在較高水平的自我調(diào)節(jié)疲勞，其原因可能與慢性疼痛的持續(xù)性、復(fù)雜性及不可控有關(guān)。

4.2 慢性疼痛病人自我損耗的不良影響

多項(xiàng)研究顯示，慢性疼痛病人自我調(diào)節(jié)疲乏水平可負(fù)向預(yù)測其生活質(zhì)量狀況[23-24]。原小嵐[24]采用SRF-S、慢性疼痛自我效能量表（CPSS）、三叉神經(jīng)痛生活質(zhì)量量表（TNQOLS）等評估三叉神經(jīng)痛（TN）病人的自我調(diào)節(jié)疲乏水平、自我效能感及生活質(zhì)量現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，病人自我效能感及生活質(zhì)量與自我調(diào)節(jié)疲乏水平呈負(fù)相關(guān)，表明自我調(diào)節(jié)疲勞可影響三叉神經(jīng)痛病人的自我效能感，削弱其戰(zhàn)勝疾病、管理疼痛的信心，從而使病人產(chǎn)生消極情緒，最終降低病人生活質(zhì)量，慢性疼痛病人的執(zhí)行能力、情緒調(diào)控能力、自我監(jiān)管能力與自我控制或自我調(diào)節(jié)相關(guān)。國內(nèi)外學(xué)者已將個體的健康促進(jìn)行為[26-27]、自我效能感[28]及主觀幸福感[29]與其自我調(diào)節(jié)疲勞的關(guān)系在其他慢性病病人中進(jìn)行初步研究及闡述，但其在慢性疼痛病人中的相關(guān)作用機(jī)制還有待進(jìn)一步驗(yàn)證與實(shí)踐。

5 慢性疼痛病人自我損耗的影響因素

5.1 社會人口學(xué)因素

慢性疼痛病人自我損耗受社會人口學(xué)因素影響，主要包括年齡、性別、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。自我損耗會引起自我調(diào)節(jié)疲乏水平升高，其與家庭平均月收入呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[24]，其原因可能為：家庭經(jīng)濟(jì)狀況越好，參與健康促進(jìn)行為所需的經(jīng)濟(jì)支撐越充足，病人對疾病認(rèn)知、情緒控制及自我管理能力越強(qiáng)，其消耗的自我控制資源越少，從而表現(xiàn)出低水平的自我調(diào)節(jié)疲乏。周蕾等[30]對275 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人自我調(diào)節(jié)疲乏的調(diào)查結(jié)果顯示，年齡＜60 歲、男性、在職、非城鎮(zhèn)職工的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人自我調(diào)節(jié)疲乏水平較高。這可能與中青年男性通常扮演更重要的社會勞動角色、承擔(dān)更大的家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)，病人不僅要遭受疾病的痛苦，可能因此被迫中止工作或失業(yè)，精神壓力增加，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，情緒調(diào)節(jié)過程促使心理資源損耗；而非城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例相對較低，家庭負(fù)擔(dān)較重。由此可見，經(jīng)濟(jì)因素對病人自我調(diào)節(jié)疲乏水平至關(guān)重要。還有研究發(fā)現(xiàn)，個體的文化程度越高，自我調(diào)節(jié)疲乏水平越低[31]，這可能與文化程度越高的病人主動獲取疾病健康信息和指導(dǎo)的積極性越高，對疾病的掌握及理解力、自我認(rèn)知及壓力調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，越不容易出現(xiàn)自我調(diào)節(jié)疲勞有關(guān)。Nes 等[5，27]研究顯示，自我調(diào)節(jié)疲乏與其研究中的人口學(xué)因素關(guān)系不明顯，不同年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、受教育年份的病人自我調(diào)節(jié)疲乏水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，在不同研究中，社會人口學(xué)因素對病人自我調(diào)節(jié)疲乏水平的影響有所不同，有待進(jìn)一步探討。

5.2 疾病相關(guān)因素

慢性疼痛病人自我損耗引起的自我調(diào)節(jié)疲乏水平與疼痛嚴(yán)重程度、病程、疼痛是否可控及持續(xù)時間相關(guān)。Eisenlohr-Moul 等[32]對135 例TMD 病人疼痛接受度、心理功能與自我調(diào)節(jié)疲勞的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，在疼痛嚴(yán)重程度一致的情況下，低水平的自我調(diào)節(jié)疲乏與較少的心理困擾及較高的疼痛接受度有關(guān)，且疼痛持續(xù)時間直接影響病人對疼痛的接受和心理困擾，并間接影響自我調(diào)節(jié)疲乏。李飛等[23]研究顯示，疼痛可控病人的SRF-S 總分為30～46 分，低于疼痛不可控病人（35～55 分），且其情緒、行為2 個維度得分均低于疼痛不可控病人。疼痛無規(guī)律、不可控的病人需時刻對疼痛進(jìn)行不良預(yù)期，該類病人長期伴隨緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，因而更容易表現(xiàn)出較高水平的自我調(diào)節(jié)疲乏。

5.3 心理因素

疼痛是一種復(fù)雜的主觀感受，常并發(fā)焦慮、抑郁等消極情緒，同時焦慮、抑郁也是引起疼痛的重要因素，我國慢性疼痛病人焦慮發(fā)生率為23.08%～57.25%，抑郁發(fā)生率為21.90%～55.13%[33]。存在焦慮、抑郁的病人更容易出現(xiàn)自我損耗狀態(tài)[34]，這可能與病人長期需要將精力從疼痛、焦慮、抑郁等不良感受或負(fù)性情緒中轉(zhuǎn)移至當(dāng)前事物，反復(fù)的情緒調(diào)控與疼痛適應(yīng)讓有限的心理資源過度消耗有關(guān)。積極情緒作為自我損耗的保護(hù)因素已得到多項(xiàng)研究[35-36]證實(shí)。因此，對于慢性疼痛病人應(yīng)積極控制疼痛癥狀，及時給予心理輔導(dǎo)，使病人在治療期間或日常生活中保持良好的心理狀態(tài)，減少心理資源消耗，預(yù)防自我損耗發(fā)生。

6 自我損耗的干預(yù)措施

目前，臨床關(guān)于自我調(diào)節(jié)疲勞的干預(yù)性研究正處于起步階段，研究數(shù)量較少，缺乏具體、有效的干預(yù)方法，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極參考國內(nèi)外現(xiàn)有的研究成果，深入探索針對慢性疼痛病人自我調(diào)節(jié)疲勞的干預(yù)方法。

6.1 發(fā)揮積極情緒的調(diào)節(jié)作用

根據(jù)Fredrickson[37]提出的積極情緒拓展-建構(gòu)理論，積極情緒有利于拓寬認(rèn)知范圍，激發(fā)認(rèn)知靈活性，補(bǔ)充個體資源并促進(jìn)其生理和心理恢復(fù)。袁冬華[38]通過自我損耗對工作記憶的影響，驗(yàn)證了自我損耗效應(yīng)的存在，同時考察積極情緒是否能消除自我損耗對工作記憶的不良影響，提出假設(shè)，即當(dāng)個體處于自我損耗時，積極情緒會將心理能量補(bǔ)充至正常水平，從而克服自我損耗引發(fā)的負(fù)面效應(yīng)；或者積極情緒會激發(fā)人們的動機(jī)水平。Tice 等[39]研究證實(shí)，積極情緒能一定程度上消除自我損耗對個體的影響，但并非對所有自我控制任務(wù)均能起積極作用。Bray 等[40]指導(dǎo)個體聽自選音樂以期激發(fā)個體積極情緒，結(jié)果顯示，該干預(yù)方式未顯示出對自我控制力量的有益影響?？梢?，關(guān)于積極情緒對自我控制的影響，不同研究顯示出了不同結(jié)果，今后還需進(jìn)一步探索。

6.2 正念療法

正念是個體有意識地把注意力集中在當(dāng)下或外部體驗(yàn)之上并對其不加任何評判的一種自我調(diào)節(jié)方式[41]。有學(xué)者認(rèn)為，正念是一種類狀態(tài)特質(zhì)（state-like trait），其中包括對注意力的自我控制，而自我控制是人類獲得健康和幸福的重要因素[42]。因此，正念冥想被眾多學(xué)者應(yīng)用于抵消或補(bǔ)充自我控制資源的研究中。Yusainy 等[43]在110 名被試者中開展短暫的正念冥想課程，結(jié)果顯示，接受正念誘導(dǎo)的參與者比未接受正念誘導(dǎo)的參與者更積極進(jìn)取，即短暫的正念能夠改善人們在耗竭狀態(tài)下的沖動行為，抵消情緒抑制活動后自我控制疲勞受到的影響。汪敏等[44]對514 例2 型糖尿病病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查及數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型分析，結(jié)果顯示，正念及自我控制與病人自我損耗呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），進(jìn)行積極情緒調(diào)節(jié)和正念干預(yù)可有效減少自我損耗對病人健康促進(jìn)的消極影響。

6.3 其他

自我控制能讓人類擺脫外部刺激、自動及本能反應(yīng)的驅(qū)使，從而改善人類行為的多樣性和靈活性。Muraven 等[45]對受試者進(jìn)行2 周的自我控制重復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明，長期、規(guī)律的自我控制行為訓(xùn)練可以改善個體自我控制能力，讓其不易受自我損耗的影響，類似于長期的鍛煉可使肌肉力量增強(qiáng)，而短期內(nèi)過度消耗會使肌肉疲乏。Job 等[46]認(rèn)為，自我控制資源的損耗與人體內(nèi)葡萄糖的消耗有關(guān)，補(bǔ)充葡萄糖可消除自我損耗對后續(xù)自我控制任務(wù)的不良影響。親近自然可使人心情愉悅，提升專注力。因此，有學(xué)者指出，自然暴露干預(yù)法可調(diào)動人體的積極情緒，賦予個體一種情緒力量，使人們盡快從損耗狀態(tài)中恢復(fù)過來[47]。

目前，研究者主要通過補(bǔ)充自我控制資源或減少其消耗兩條途徑制定干預(yù)策略，減緩自我損耗的不良后效或預(yù)防自我損耗發(fā)生，但其作用機(jī)制及實(shí)際應(yīng)用研究需要進(jìn)一步完善。

7 小結(jié)

自我損耗在慢性疼痛病人中普遍存在，給病人的治療及預(yù)后帶來較多的負(fù)面影響，隨著慢性疼痛病人數(shù)量逐年上升，如何預(yù)防或緩解慢性疼痛病人的自我損耗成為臨床護(hù)理工作亟待解決的重要問題之一。目前國內(nèi)外尚無慢性疼痛病人自我損耗專用測量工具，應(yīng)盡快開發(fā)適用于我國人群的評估工具。同時，我國關(guān)于慢性疼痛病人自我損耗的研究尚未廣泛開展，研究數(shù)量較少，且多為橫斷面調(diào)查，今后需參考已有研究成果進(jìn)一步構(gòu)建適合我國人群特點(diǎn)的干預(yù)方案，降低慢性疼痛病人自我損耗水平，提高病人對情緒、認(rèn)知及行為的調(diào)控能力及健康素養(yǎng)，改善病人生活質(zhì)量。