超聲介入在困難型膽囊切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用策略及效果

張謙,閆志永,徐亮,靳君華,任建軍,喬建梁*

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科,呼和浩特 010050;2豐鎮(zhèn)市醫(yī)院普外科,內(nèi)蒙古 豐鎮(zhèn) 012100)

困難型膽囊是指膽囊的病理生理改變?nèi)缒懩冶谒[增厚及膽囊三角顯露不清、已有Mirizzi綜合征等并發(fā)癥、周圍組織廣泛粘連或膽道解剖結(jié)構(gòu)變異等情況,增加了術(shù)中、術(shù)后出血和膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn),不能按照正常手術(shù)規(guī)劃或路徑切除。困難型膽囊切除手術(shù)難度大、并發(fā)癥多,通常需要積極的圍手術(shù)期處理,以達(dá)到降低手術(shù)難度、提高手術(shù)安全性、防治并發(fā)癥以及快速康復(fù)的目的[1]。

超聲介入由于其操作簡便、無輻射、創(chuàng)傷小及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于腹部外科尤其是肝膽疾病的診療中[2,3]。有文獻(xiàn)報(bào)道,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)和術(shù)后膽漏處理均取得了良好的效果[4,5]。PTGD是一種常用的微創(chuàng)手段,用以膽囊緊急減壓引流[4],但先行PTGD聯(lián)合延期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)相較直接LC在困難型膽囊切除治療中的具體療效尚不明確,圍手術(shù)期中如何合理及綜合應(yīng)用超聲介入也沒有明確的策略。因此,本文通過回顧性分析78例困難型膽囊切除患者的臨床資料,分析PTGD聯(lián)合延期LC的治療效果,探討超聲介入在困難型膽囊切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年1月至2022年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科收治的78例困難型膽囊切除患者的臨床資料。依據(jù)治療方案不同將患者分為研究組30例及對(duì)照組48例。其中研究組PTGD術(shù)后2～4周內(nèi)行LC;對(duì)照組直接行LC。研究組男性15例,女性15例,年齡34～97(66.2±13.0)歲,≥60歲者23例(76.7%);對(duì)照組男性23例,女性25例,年齡26～87(56.5±15.0)歲,≥60歲者22例(45.8%)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)依據(jù)局部和全身臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷膽囊炎;(2)依據(jù)《東京指南(2018)》急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],均符合Grade Ⅱ級(jí)(中度);(3)生命體征平穩(wěn),無嚴(yán)重心肺疾病;(4)依據(jù)術(shù)前及術(shù)中診斷確定為困難型膽囊;(5)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;(2)精神類疾病無法配合;(3)嚴(yán)重的凝血功能障礙及毒麻藥過敏史;(4)既往上腹部手術(shù)史。

1.2 治療方案

1.2.1 術(shù)前處理 研究組:困難型膽囊切除1期手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,因此先行PTGD。完善術(shù)前檢查,簽署知情同意書,告知患者在穿刺過程中的注意事項(xiàng),肌注止痛藥物。一般采取左側(cè)臥位,彩超探查膽囊位置、大小及局部肝臟血流情況,規(guī)劃穿刺路徑(一般選擇右側(cè)腋前線第7肋間)。術(shù)區(qū)碘伏消毒、鋪單,局部浸潤麻醉后使用兩步法經(jīng)皮經(jīng)部分肝臟穿刺膽囊體部(圖1A),回抽可見膽汁液,置入導(dǎo)絲,退出針芯,擴(kuò)皮后置入10F引流管,退出導(dǎo)絲及支撐管,引流通暢,妥善固定,引流液送檢。穿刺后給予抗炎支持治療,待膽囊炎癥消退、全身狀態(tài)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)后2～4周行LC。

圖1 超聲介入在困難型膽囊切除術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用Figure 1 Application of ultrasound intervention before, during and after difficult cholecystectomy A: preoperative decompression and drainage with percutaneous transhepatic gallbladder drainage; B: intraoperative ultrasound to identify the hilar duct structure; C: intraoperative ultrasound probe is placed in the hepatoduodenal ligament for scanning; D: ultrasound-guided subphrenic fluid puncture drainage; E: ultrasound-guided cystic bed fluid puncture drainage.

對(duì)照組:做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后直接行LC。

1.2.2 術(shù)中超聲進(jìn)行膽道探查 在困難型膽囊切除術(shù)中,如膽囊三角解剖清楚,采用順行或順逆結(jié)合法切除膽囊。如膽囊三角處解剖不清,首先游離膽囊周圍粘連組織,找到膽囊底部,提起膽囊,鈍性分離膽囊游離面,縱行切開膽囊,后以膽囊頸部為指引,橫行分段逐步切除膽囊壁至頸部。然后使用術(shù)中腹腔鏡超聲進(jìn)行探查(圖1B),探頭于肝十二指腸韌帶前外側(cè)進(jìn)行橫向掃查(注意探頭勿過分?jǐn)D壓,以免管道受壓變形移位),可出現(xiàn)典型的膽總管、肝動(dòng)脈和門靜脈形成的“米老鼠征”(圖1C)?？v向移動(dòng)結(jié)合軸位掃查,從十二指腸上緣向上掃查追蹤膽總管及左右肝管走行,辨清膽囊管、膽總管及肝總管,明確膽道有無延續(xù)性中斷及結(jié)構(gòu)變異,避免膽道損傷。術(shù)中超聲同時(shí)可探查膽道是否存在結(jié)石,避免結(jié)石殘留。

1.2.3 術(shù)后超聲介入處理并發(fā)癥 困難型膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)上腹部脹痛、惡心嘔吐、伴發(fā)熱,腹部超聲提示右側(cè)膈下和膽囊窩低回聲區(qū),考慮發(fā)生膽漏,行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)(圖1D,圖1E)。引流管一般經(jīng)右側(cè)第7～8肋間放置于右側(cè)膈下和膽囊窩,引流出大量黃綠色膽汁液。膽囊窩一般最為靠近膽漏位置,但局部積液量常較少,且腸管堆積,穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大,一般選擇經(jīng)肋間經(jīng)少部分肝臟穿刺膽囊窩,可以避免腸管副損傷。術(shù)后給予抗炎對(duì)癥支持治療,引流管生理鹽水沖洗。

全部超聲介入操作均由具有超聲資質(zhì)的肝膽外科醫(yī)師完成,困難型膽囊切除術(shù)均由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究組患者PTGD完成情況

30例患者術(shù)前行PTGD,穿刺一次性操作成功率為100%,操作時(shí)間(32.5±6.9)min,無出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比,研究組患者年齡顯著增高,年齡分布中≥60歲患者顯著增多、術(shù)后腹腔引流時(shí)間顯著減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 患者手術(shù)情況與術(shù)中超聲應(yīng)用情況

研究組患者PTGD術(shù)后2～4周內(nèi)行LC,手術(shù)時(shí)間(106.3±27.2)min,其中1例行中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)。對(duì)照組直接行LC,手術(shù)用時(shí)(117.1±38.1)min,其中4例行中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)。術(shù)中2組共有7例患者膽囊三角解剖不清,采用超聲進(jìn)行膽道探查,明確局部解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)均順利完成。

2.4 患者術(shù)后超聲介入并發(fā)癥處理情況

研究組1例患者術(shù)后2d發(fā)生膽漏,超聲引導(dǎo)下穿刺引流右側(cè)膈下和肝下膽囊窩,患者癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)。3d后右側(cè)膈下引流管無明顯積液,予以拔除?；颊叱鲈?周后肝下膽囊窩引流管無明顯積液,予以拔除。

3 討 論

困難型膽囊切除患者往往膽囊炎癥重、張力大,常合并頸部結(jié)石嵌頓,膽囊極易化膿穿孔。尤其高齡危重癥患者,多合并心肺基礎(chǔ)疾病且處于急性發(fā)作期,1期膽囊切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,術(shù)中、術(shù)后出血和膽道損傷發(fā)生率明顯升高[7]。隨著PTGD的廣泛應(yīng)用,不少復(fù)雜型膽囊炎選擇早期PTGD聯(lián)合延期LC的治療方案[8-10]。Tan等[11]研究證實(shí)LC術(shù)前行PTGD,不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血,還可減少住院時(shí)間,尤其適用于高齡患者。El-Gendi等[12]研究也得出相似結(jié)論。本研究中,研究組患者術(shù)后腹腔引流時(shí)間顯著短于對(duì)照組,這與上述學(xué)者的研究結(jié)果相一致。但2組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)無明顯差異。原因可能是本研究在病例選取中立足于臨床實(shí)際,對(duì)明顯不可1期切除、伴隨急性胰腺炎的困難型膽囊施行PTGD。此外,2組患者的年齡分布明顯不同,研究組無論平均年齡還是高齡患者占比都顯著高于對(duì)照組,導(dǎo)致2組在機(jī)體生理狀態(tài)、免疫力及所患基礎(chǔ)病等方面可能存在差距,最終導(dǎo)致研究組相對(duì)于對(duì)照組觀察指標(biāo)改善并不十分顯著。

膽道損傷是困難型膽囊切除術(shù)最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,會(huì)損害患者的身心健康、增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、挫敗肝膽外科醫(yī)師的信心,術(shù)中避免膽道損傷是肝膽外科醫(yī)師永恒的追求。困難型膽囊切除術(shù)中由于膽囊三角組織粘連嚴(yán)重或解剖變異,導(dǎo)致管道結(jié)構(gòu)辨識(shí)和分離困難。術(shù)前磁共振胰膽管成像評(píng)估、正確的手術(shù)理念以及術(shù)中精準(zhǔn)的操作是有效避免膽道損傷的關(guān)鍵,其中管道結(jié)構(gòu)辨識(shí)是精準(zhǔn)操作的關(guān)鍵,傳統(tǒng)手術(shù)依靠術(shù)中膽總管探查或膽道造影輔助辨認(rèn)。近年來,術(shù)中超聲由于其安全、簡便、可靠的優(yōu)點(diǎn)已被臨床廣泛應(yīng)用。超聲介入既可準(zhǔn)確定位膽道,也可探查膽道有無結(jié)石,其特異度和靈敏度均優(yōu)于術(shù)中膽道造影[13,14]。本研究中2組患者中共有7例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處解剖不清,依靠術(shù)中超聲精準(zhǔn)辨認(rèn)膽道結(jié)構(gòu),手術(shù)全部順利完成,無膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

膽漏是困難型膽囊切除術(shù)后常見的并發(fā)癥,核心治療方法是膽道重建并及時(shí)充分的引流。目前,膽漏的治療策略主要分為保守治療和手術(shù)治療。近年來,文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)治療已逐漸成為處理膽漏的首選方法,其中超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測操作過程,安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、引流充分且迅速,可及時(shí)改善患者腹脹、腹痛等癥狀,預(yù)防腹腔感染[15]。本研究1例患者術(shù)后發(fā)生膽漏,經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺引流膈下和膽囊窩,成功處理膽漏。證實(shí)超聲介入可有效處理困難型膽囊切除術(shù)后膽漏并發(fā)癥,可及時(shí)有效緩解患者痛苦,值得在臨床中推廣應(yīng)用。

綜上,PTGD聯(lián)合LC可減少術(shù)后腹腔引流時(shí)間。超聲介入在困難型膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用,可有效處理術(shù)后并發(fā)癥,顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),是值得推薦的應(yīng)用策略。需要注意的是,肝膽外科醫(yī)師開展超聲介入具有天然的優(yōu)勢,尤其是在時(shí)機(jī)的把握、并發(fā)癥的處理以及后續(xù)治療方面,但需經(jīng)過一段時(shí)間的超聲理論學(xué)習(xí)和模擬訓(xùn)練,初期和超聲科醫(yī)師合作可以縮短學(xué)習(xí)曲線。