老年晚期肺癌合并靜脈血栓栓塞癥現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素

姬翔,劉勇世,贠宇輝,景鑫

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸腔外科,西安 710038)

老年肺癌是指60周歲及以上老年人罹患肺癌,隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái),老年肺癌患者越來(lái)越多,肺癌也成為威脅老年人生命健康的重要元兇[1]。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)屬于靜脈回流受阻性疾病,是癌癥病情發(fā)展及治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。有數(shù)據(jù)顯示,肺癌患者VTE發(fā)生率為8.0%～22.6%,VTE將增加肺癌治療難度與開(kāi)銷,同時(shí)增加肺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。老年人多合并多種慢性基礎(chǔ)性疾病,血液高凝狀態(tài)更明顯,加上腫瘤細(xì)胞對(duì)臨近淋巴系統(tǒng)的侵犯及腫瘤對(duì)周圍血管的壓迫,其VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較其余年齡段更高[4]。不少老年人因健康意識(shí)薄弱,首次確診時(shí)肺癌已發(fā)展至晚期,而有臨床數(shù)據(jù)表明,晚期肺癌發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更大[5]。本研究對(duì)老年晚期肺癌這一特殊群體的VTE現(xiàn)狀進(jìn)行分析,并對(duì)其VTE高危因素進(jìn)行探討,旨在為提高老年晚期肺癌患者生存狀態(tài)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年1月至2022年1月收治的270例老年晚期肺癌患者為研究對(duì)象,根據(jù)是否并發(fā)VTE,將患者分為VTE組(n=78)與非VTE組(NVTE組,n=192)。VTE診斷:VTE包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)與肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)。其中DVT經(jīng)彩色多普勒超聲及靜脈血管造影確診。PTE診斷參照《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組制定)[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)和免疫組化確診為肺癌;(3)肺癌TNM分期Ⅳ期;(4)臨床資料完整;(5)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤;(2)肺癌確診之前明確VTE病史;(3)合并活動(dòng)性出血;(4)合并血管曲張或其他血管類疾病;(5)合并凝血功能障礙;(6)合并房顫;(7)合并重要器官功能障礙。

1.2 方法

(1)收集患者一般資料,包括性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病、吸煙史及肺癌病理類型、手術(shù)史、化療史及中心靜脈置管情況。(2)收集患者接受內(nèi)科治療前1個(gè)月內(nèi)的基線實(shí)驗(yàn)室檢查資料,包括D-二聚體、血清白蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血小板分布寬度、血紅蛋白、血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)及纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product, FDP)。(3)評(píng)估患者體能狀況(performance status,PS)[7],PS分為0～5級(jí)。0級(jí):可正常活動(dòng)不受疾病影響(0分);1級(jí):出現(xiàn)輕度腫瘤臨床表現(xiàn),但自主活動(dòng)不受疾病影響,可從事輕體能活動(dòng)(1分);2級(jí):出現(xiàn)中度腫瘤臨床表現(xiàn),但可耐受,可自我完成日常生活,白天不到一半時(shí)間臥床(2分);3級(jí):出現(xiàn)重度腫瘤臨床表現(xiàn),白日多數(shù)時(shí)間臥床,但仍可站立行走,日常生活不能完全通過(guò)自我活動(dòng)實(shí)現(xiàn)(3分);4級(jí):腫瘤嚴(yán)重威脅患者生命,導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床(4分);5級(jí):死亡(5分)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年晚期肺癌VTE患者臨床特征

270例老年晚期肺癌患者中,78例患者出現(xiàn)VTE,VTE發(fā)生率為28.89%。其中單純DVT患者占比最多[62(79.49%)],其位置多集中于下肢[52(66.67%)],多數(shù)患者在肺癌確診6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)VTE[71(91.02%),患者臨床表現(xiàn)多樣,最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有上肢/下肢肢體增粗、肢體疼痛、胸悶等,選擇注射低分子量肝素的患者最多[54(69.23%);表1]。

表1 老年晚期肺癌合并VTE患者臨床特征

2.2 2組患者一般人口學(xué)資料及臨床資料比較

VTE組與NVTE組患者肺癌病理類型比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);VTE組中接受化療及中心靜脈置管者占比高于NVTE組,血漿D-二聚體、血漿FDP以及PS得分高于NVTE組,血清白蛋白水平低于NVTE組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 2組患者一般人口學(xué)資料及臨床資料比較

2.3 多因素logistic回歸分析老年晚期肺癌患者VTE發(fā)生的影響因素

以老年晚期肺癌患者是否并發(fā)VTE作為因變量(Y,未并發(fā)VTE=0,并發(fā)VTE=1)。以單因素分析中有意義的指標(biāo)作為自變量,肺癌病理類型(X1,其他=1,小細(xì)胞癌=2,鱗癌=3,肺腺癌=4),化療(X2,否=0,是=1),中心靜脈置管(X3,否=0,是=1),D-二聚體(X4,實(shí)際水平錄入),血清白蛋白(X5,實(shí)際水平錄入),FDP(X6,實(shí)際水平錄入),PS得分(X7,實(shí)際水平錄入),納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示肺腺癌、化療、中心靜脈置管、D-二聚體及PS得分是老年晚期肺癌發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素,血清白蛋白是VTE發(fā)生的保護(hù)因素(表3)。

表3 多因素logistic回歸分析老年晚期肺癌患者VTE發(fā)生的影響因素

3 討 論

VTE是活動(dòng)性癌癥或癌癥病史患者的第二大常見(jiàn)死因,其發(fā)病隱匿,易被誤診或漏診,但VTE會(huì)增加患者短期內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。據(jù)國(guó)際癌癥研究中心全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表示,2020年肺癌新增病例高達(dá)220萬(wàn),死亡病例接近179萬(wàn)[9]。肺癌是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,且其死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出全球平均水平。由于我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái),確診的老年肺癌患者占比較高。與中青年相比,老年人機(jī)體各器官功能衰退,抵抗力及治療耐受力均下降,血液黏稠度上升,VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。而不少老年人健康意識(shí)薄弱,首次確診時(shí)肺癌已發(fā)展至晚期,預(yù)后通常不佳,降低老年晚期肺癌患者各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),在提高患者生存質(zhì)量、緩解醫(yī)療壓力中具有重要意義。

由于晚期肺癌多伴有器官轉(zhuǎn)移,患者體能狀態(tài)差,需長(zhǎng)時(shí)間臥床,加上腫瘤轉(zhuǎn)移對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生的影響,晚期肺癌患者易出現(xiàn)高凝狀態(tài),發(fā)生VTE的概率也更高。本研究中,VTE發(fā)生率為28.89%,高于陳國(guó)連等[11]報(bào)道的12.39%,提示老年晚期肺癌患者VTE發(fā)生率更高。本研究中患者臨床表現(xiàn)多樣,包括上肢/下肢肢體增粗、肢體疼痛及胸悶、胸痛、咳嗽等非特異性表現(xiàn),這也是導(dǎo)致VTE漏診及誤診的重要原因。此外,本研究中,共91.02%的患者在肺癌確診后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)VTE,提示肺癌確診后6個(gè)月內(nèi)是VTE的高發(fā)時(shí)期。

多因素logsitic回歸分析提示,肺腺癌、化療、中心靜脈置管、D-二聚體、血清白蛋白及PS得分是影響老年晚期肺癌發(fā)生VTE的相關(guān)因素。(1)肺腺癌。本研究中,肺腺癌并發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)是其他病理類型的2.177倍,這與洪嬌等[12]研究結(jié)論相似。肺腺癌易并發(fā)VTE,與肺腺癌細(xì)胞可產(chǎn)生組織蛋白酶、選擇性P蛋白及L-蛋白等黏蛋白進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)相關(guān)[13]。故臨床應(yīng)注重肺腺癌患者的VTE監(jiān)測(cè)。(2)化療?；熢跉⑺缾盒阅[瘤的過(guò)程中會(huì)釋放大量促凝物質(zhì)及炎癥因子,且化療藥物的肝臟毒性將對(duì)肝臟凝血物質(zhì)的生成產(chǎn)生影響,這是化療增加VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的原因。(3)中心靜脈置管。中心靜脈置管減少了反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦,但與此同時(shí),長(zhǎng)時(shí)間置管會(huì)增加血管內(nèi)皮損傷程度,導(dǎo)致血流速度變緩,增加VTE發(fā)生率。故應(yīng)注重行中心靜脈置管的老年晚期肺癌患者的靜脈置管管理,加強(qiáng)靜脈置管的日常評(píng)估與護(hù)理。(4)血漿D-二聚體水平。D-二聚體是纖維蛋白的最小降解產(chǎn)物,癌癥患者普遍存在血漿D-二聚體水平升高現(xiàn)象,這可能與癌癥患者體內(nèi)組織因子誘導(dǎo)纖維蛋白大量形成、間接激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)相關(guān)[14]。血漿D-二聚體水平可反映患者促凝血狀態(tài),其水平與VTE形成風(fēng)險(xiǎn)之間呈正相關(guān),故積極檢測(cè)血漿D-二聚體在評(píng)估VET發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中具有重要意義。(5)血清白蛋白。本研究中,血清白蛋白水平是老年晚期肺癌VTE發(fā)生的保護(hù)因素。白蛋白水平過(guò)低在促進(jìn)VTE發(fā)生中的作用機(jī)制尚不明確,但有學(xué)者認(rèn)為,白蛋白具有抗凝血功效,可與纖維蛋白相互作用,轉(zhuǎn)移至止血過(guò)程中血小板沉積,降低纖維蛋白原活性,且白蛋白還可能通過(guò)結(jié)合抗凝血酶,增強(qiáng)凝血因子Χa功能,促進(jìn)VTE發(fā)生[15]。(6)PS評(píng)分。本研究結(jié)果顯示,PS評(píng)分越高,老年晚期肺癌患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。PS評(píng)分可有效反映癌癥對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)的影響,PS得分越高,患者臥床時(shí)間越長(zhǎng),自主活動(dòng)能力越差,也進(jìn)一步增加了血液黏稠度,增加VTE形風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)注重PS評(píng)分過(guò)高者的VTE監(jiān)測(cè)。

綜上所述,老年晚期肺癌患者VTE發(fā)病率高,且缺乏特異性表現(xiàn),肺癌確診后6個(gè)月內(nèi)是VTE發(fā)生的高峰時(shí)期,此外,肺腺癌、化療、中心靜脈置管及PS評(píng)分高將增加VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),而積極檢測(cè)血漿D-二聚體、血清白蛋白水平,盡早診斷VTE,對(duì)于改善患者預(yù)后具有一定意義。