基于財政資金績效視角下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設研究

許明輝 張友昌 董 瑩 崔國慶 劉婷媚

2012 年以來，財政部印發(fā)了多個關于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的文件。國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局也在2021 年印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，對公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設提出了具體要求。公立醫(yī)院進行內(nèi)部控制建設既有國家政策層面的要求，也有公立醫(yī)院自身的需求。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是以完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設為前提的，也只有建立健全內(nèi)部控制才能確保公立醫(yī)院安全使用財政資金和實現(xiàn)財政績效目標。針對這一問題，我們結合實際工作對公立醫(yī)院的內(nèi)控建設進行研究，并提出相關建議。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及影響

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及問題

隨著國家醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院的外部環(huán)境發(fā)生了巨大變化，內(nèi)部控制缺失成為阻礙公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的制約因素。現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問題體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.未進行風險評估。風險評估是內(nèi)部控制建設的起點。公立醫(yī)院進行內(nèi)部控制建設首先要對醫(yī)院的經(jīng)濟活動進行評估。必要時還需要進行重新評估（如外部環(huán)境發(fā)生重大變化）。按照內(nèi)控的要求，風險評估至少要每年進行一次。遺憾的是，目前很多公立醫(yī)院并沒有進行系統(tǒng)的風險評估。

2.未系統(tǒng)進行內(nèi)部控制建設。無論是自主建設還是聘請第三方協(xié)助建設，開展內(nèi)部控制建設都是一項繁雜的系統(tǒng)工程。因為內(nèi)部控制建設本身就是一項PDCA 過程，需要不斷地進行持續(xù)改進。但是目前多數(shù)公立醫(yī)院并沒有實質(zhì)性推進內(nèi)部控制建設。有些醫(yī)院雖然在形式上開展了內(nèi)部控制建設，但是距離財政部和國家衛(wèi)健委的要求相距甚遠。

3.不重視內(nèi)部控制報告。自2017 年以來，財政部要求各行政事業(yè)單位要編制內(nèi)部控制年度報告，報告的編制要求具有固定格式、固定程序，屬于行政事業(yè)單位的常規(guī)性工作。但是從實際效果看，公立醫(yī)院對內(nèi)部控制報告的重視程度還很不夠，對內(nèi)部控制報告的結果運用亦甚少。

4.未開展內(nèi)部控制評價。按照《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的要求，公立醫(yī)院需每年對內(nèi)部控制進行一次評價，并形成書面評價報告上報給醫(yī)院內(nèi)部控制建設領導小組。遺憾的是，很多公立醫(yī)院并未開展內(nèi)控評價工作，內(nèi)控缺陷問題未能引起院領導的足夠重視。

（二）內(nèi)部控制對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的影響

財政部印發(fā)了多份文件要求各級各類行政事業(yè)單位要持續(xù)推動開展內(nèi)部控制建設工作。為什么國家衛(wèi)健委還要專門發(fā)文強調(diào)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設呢？上一輪醫(yī)改以來，公立醫(yī)院進入新的發(fā)展階段。在新的發(fā)展階段，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步深化，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、考核三級公立醫(yī)院績效、取消藥品耗材加成、構建新的運行補償機制等都對公立醫(yī)院規(guī)范化、精細化管理提出了更高要求。鑒于公立醫(yī)院在發(fā)展過程中存在的各種風險，國家衛(wèi)健委專門發(fā)文對公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設提出了具體要求，促進醫(yī)院文明行醫(yī)、廉潔行醫(yī)。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部控制對財政資金分配的影響

財政部門對項目資金進行績效考核已經(jīng)是常態(tài)化工作。公立醫(yī)院申請財政資金都要接受事前評估，并設定績效目標（包括總體目標、績效指標和指標值）。在預算執(zhí)行過程中，主管部門和財政部門還要定期對預算執(zhí)行情況、績效目標實現(xiàn)情況進行定期監(jiān)控。項目結束后，主管部門和財政部門根據(jù)績效目標進行評價，目的是促使公立醫(yī)院提升績效管理水平，提高財政資金使用效益。

了解了財政資金的分配程序，再來考察公立醫(yī)院的內(nèi)部控制現(xiàn)狀就不難發(fā)現(xiàn)，如果沒有良好的內(nèi)部控制環(huán)境，很難做到把財政資金管好用好，達到預期的績效目標。政府投入公立醫(yī)院的財政資金主要集中在基建、設備、公共衛(wèi)生、退休人員費用、學科建設等六大領域。公立醫(yī)院有沒有把這些資金用好主要看績效考核的結果。財政部門在進行績效考核時，主要考察這些資金是否用于專項，是否符合相關的財務規(guī)定，是否有良好的使用效果。這就要看公立醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境是否滿足績效考核的要求。比如在績效評價時注重資金從哪里來到哪里去，做了什么？效果怎樣？有沒有專項資金管理制度，有沒有做到“一事一策”？有沒有設置專門的會計機構和會計人員？是否按規(guī)定進行會計處理？是否建立會計檔案進行留痕管理？這些要求都需要公立醫(yī)院在內(nèi)部控制設計和內(nèi)部控制運行上進行完善?？梢?，公立醫(yī)院使用財政資金、提高財政資金績效的前提是要把內(nèi)部控制建設好、完善好。

當前，公立醫(yī)院內(nèi)部控制對財政資金分配的影響主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1. 內(nèi)部控制環(huán)境對財政資金使用績效的影響尚未形成共識。由于專業(yè)背景不同，醫(yī)學專家未必是管理專家。有些醫(yī)院管理者并不具備管理學常識，常常拍腦袋決策，缺少內(nèi)控常識，甚至對內(nèi)部控制還有抵觸情緒。長期以來，醫(yī)院采用粗放式管理，憑經(jīng)驗決策，沒有綜合分析預算執(zhí)行情況，導致預算執(zhí)行力差。究其原因，主要是沒有在內(nèi)部控制上下功夫，不清楚預算控制風險的缺失會給醫(yī)院帶來哪些不利后果，對財政資金使用績效會產(chǎn)生哪些影響。

2.內(nèi)部審計對財政資金績效監(jiān)督作用不明顯。公立醫(yī)院內(nèi)部審計的職能比較寬泛，可以覆蓋到醫(yī)院所有經(jīng)濟業(yè)務和非經(jīng)濟業(yè)務，比如領導干部經(jīng)濟責任審計、離任審計、專項審計、重點審計等等。但是對財政資金使用績效開展的專項審計還比較少，目前對公立醫(yī)院財政資金使用績效開展審計主要是由政府部門主導。實際上，醫(yī)院加強對財政資金的內(nèi)部審計不僅可以對使用財政資金起到監(jiān)督作用，還可以對醫(yī)院的預算進行監(jiān)督。但是遺憾的是，很多醫(yī)院的內(nèi)部審計部門未發(fā)揮應有的作用。

3.內(nèi)部控制信息化對提高財政績效的支撐作用不明顯。內(nèi)部控制的很多思想需要借助信息化來實現(xiàn)。把內(nèi)部控制的思想嵌入到醫(yī)院的信息系統(tǒng)之中是實現(xiàn)內(nèi)部控制的最優(yōu)途徑。信息化是醫(yī)院運營管理的基礎，也是提高財政資金使用績效的重要途徑，對于提高財政資金使用績效發(fā)揮著不可替代的作用。公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設的最主要特征是努力做到管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化。在信息化時代，把內(nèi)部控制理念嵌入到系統(tǒng)之中，既能提高信息化水平也能提高內(nèi)部控制效果，對于提高財政資金使用績效也發(fā)揮著重要作用。但在實際工作中，很多公立醫(yī)院信息化程度還不夠，對提高財政資金使用績效的支撐作用不明顯。

二、公立醫(yī)院內(nèi)控問題的原因分析

（一）醫(yī)院主要負責人履職擔當能力有待加強

公立醫(yī)院內(nèi)部控制的目標是什么？這是公立醫(yī)院進行內(nèi)部控制建設的根本問題。就是要保證醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務信息真實完整、有效防范舞弊和預防腐敗、提高醫(yī)院的資源配置和使用效益。這些工作體現(xiàn)在醫(yī)院有沒有建立各項內(nèi)部管理制度，有沒有把這些制度所需的控制程序和措施真正落到位。目前很多公立醫(yī)院做得還很不夠，最主要原因是一把手重視不夠。公立醫(yī)院應由誰主導內(nèi)部控制建設？根據(jù)委托代理理論，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主體，履行政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的職責。公立醫(yī)院院長受政府委托管理公立醫(yī)院也正是體現(xiàn)了這種委托代理關系。因此，院長在內(nèi)控建設方面是第一責任人。公立醫(yī)院內(nèi)控建設做得好不好與院長是否重視直接相關?！豆⑨t(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》明確強調(diào)，一把手是內(nèi)控建設的第一責任人。實際上，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設可以從任何領域切入，比如醫(yī)院的“三定”工作、關鍵崗位人員輪崗、全面預算等都可以作為內(nèi)部控制建設的切入點推進內(nèi)控建設工作。

（二）內(nèi)部控制的難點和關鍵點沒有找準

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制控什么、怎么控？對經(jīng)濟活動的風險進行防范和管控，其核心點就在于要制定制度、實施措施和執(zhí)行程序?！豆⑨t(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》明確規(guī)定，“醫(yī)院黨委要發(fā)揮在醫(yī)院內(nèi)部控制建設中的領導作用；主要負責人是內(nèi)部控制建設的首要責任人，對內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負責；醫(yī)院領導班子其他成員要抓好各自分管領域的內(nèi)部控制建設工作?！泵鞔_了責任就可以搭建組織架構，確定牽頭部門，組織落實本單位內(nèi)部控制建設工作。比如，醫(yī)務部門內(nèi)部控制的關鍵點是加強臨床科室在藥品、耗材、設備方面的管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，防范醫(yī)療業(yè)務風險等；財務部門內(nèi)部控制的關鍵點是要加強會計控制，健全財務管理制度，規(guī)范會計基礎工作，提高會計工作質(zhì)量。這些關鍵點找出來了，就抓住了內(nèi)控建設的“牛鼻子”。

（三）未能熟練運用內(nèi)部控制方法

內(nèi)部控制方法是經(jīng)過內(nèi)控建設實踐總結出來的規(guī)律性認識。內(nèi)部控制共有八種控制方法，掌握了這八種方法也就掌握了內(nèi)部控制建設的精髓。這些方法之間并不是孤立存在的，而是互相影響、互相嵌入的。特別是不相容的崗位相互分離、內(nèi)部授權審批控制、歸口管理等幾種方法，這些方法運用好了，醫(yī)院的內(nèi)部控制水平就自然能夠得到加強。在實際工作中，能夠全部熟練運用這些方法的醫(yī)院并不多見。

（四）歸口管理未能落到實處

考察多家公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設的現(xiàn)狀，一個很普遍的問題就是業(yè)務活動沒有歸口管理部門，職能部門之間經(jīng)常出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象。《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》第二十條對醫(yī)院業(yè)務層面的風險評估應當重點關注的領域有明確規(guī)定，這些業(yè)務活動必須要執(zhí)行歸口管理的規(guī)定，如果不做到歸口管理，就難以保證控制有效。歸口管理是解決部門職責邊界不清晰的關鍵，很多公立醫(yī)院的內(nèi)控建設都是從定員、定崗、定職責開始的，就是要先解決部門之間崗位職責邊界不清晰的問題?！叭ā惫ぷ魇腔A，“三定”工作完成得好，其他工作就比較容易推進。在推進“三定”工作時，也可以直接把重點人員、重要崗位和關鍵環(huán)節(jié)找出來，厘清職責邊界，為后面的工作打好基礎。

（五）業(yè)務流程需要重新梳理和再造

公立醫(yī)院做內(nèi)部控制的初心是什么？怎樣確保落地實施？就是要把具體的業(yè)務流程固定化、程序化、表單化。把內(nèi)部控制的思想嵌入到具體的業(yè)務流程中去，嵌入到系統(tǒng)中去，這樣既符合內(nèi)控的原則又能夠進行業(yè)務流程梳理和再造，進而提高業(yè)務活動的效率和效果。公立醫(yī)院的十二大業(yè)務活動領域涵蓋了幾百項業(yè)務流程，每一項業(yè)務流程都需要仔細推敲，畫出流程圖，詳細說明每一個環(huán)節(jié)的具體控制點。在梳理和制作業(yè)務流程圖的過程中，還可以將業(yè)務流程進行優(yōu)化和再造，減去不必要的環(huán)節(jié)，提高工作效率。

（六）缺少一以貫之的定力

內(nèi)部控制建設不可能一次性完成。內(nèi)部控制是一個專業(yè)性比較強的領域，對管理人員的專業(yè)素養(yǎng)要求比較高。目前，公立醫(yī)院的管理者中真正潛下心來研究關注內(nèi)控問題的人并不多。從事醫(yī)院管理的人絕大多數(shù)是從事醫(yī)療、護理專業(yè)的人員轉(zhuǎn)到管理崗位，他們?nèi)鄙俟芾韺W的知識背景，對于內(nèi)部控制了解不多，甚至對內(nèi)部控制還有抵觸情緒，這就導致了醫(yī)院的內(nèi)部控制建設舉步維艱。很多公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設流于形式，缺少一以貫之的定力。進行內(nèi)部控制建設主要是為了應對上級檢查，建設成果并沒有得到真正的應用，很多規(guī)章制度束之高閣，沒有解決實際問題。開展內(nèi)部控制建設搞運動式的一陣風，缺少堅持PDCA 循環(huán)的決心和恒心。這些做法導致內(nèi)部控制建設停留在做表面功夫，沒有觸及到問題的根本?！皟?nèi)部控制建設永遠在路上”已是業(yè)內(nèi)共識，內(nèi)部控制沒有最好只有更好，沒有完成時只有進行時。

三、對公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設的建議

（一）需要政府部門主導

公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設離不開政府部門的指導。提高公立醫(yī)院的治理能力需要通過加強內(nèi)部控制來實現(xiàn)。目前少數(shù)醫(yī)院能夠意識到內(nèi)部控制建設的重要性，但是多數(shù)醫(yī)院還沒有意識到內(nèi)部控制建設的重要性。特別是一些規(guī)模較小、地處偏遠地區(qū)、基層的公立醫(yī)院甚至還不知道內(nèi)部控制是什么，更不知道應該怎么做，這就需要由政府主管部門來主導。自2017年開始編制內(nèi)部控制報告以來，部分醫(yī)院內(nèi)控報告的質(zhì)量有待提升，工作規(guī)范化程序還需提高，內(nèi)部控制風險評估和考核評價工作仍有待加強，內(nèi)部評價結果應用仍有待提升。這些都需要政府部門引導。

（二）與績效工資總額掛鉤

公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設是確保財政資金使用績效的基礎，良好的內(nèi)部控制環(huán)境是用好財政資金的前提。財政資金是納稅人的錢，公立醫(yī)院有責任和義務花好財政資金的每一分錢，確保實現(xiàn)財政績效目標，自覺接受財政部門和上級主管部門的監(jiān)督考核?，F(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設未能引起醫(yī)院管理層的足夠重視。我們建議，政府部門應積極開展內(nèi)部控制報告的分析應用工作，深入挖掘內(nèi)部控制報告的應用價值，充分展現(xiàn)內(nèi)部控制成效。內(nèi)部控制做得好的醫(yī)院可以獲得績效工資總額，反之應適當減少。

（三）與公立醫(yī)院績效考核掛鉤

公立醫(yī)院的績效考核是公立醫(yī)院最為關注的考核指標。但是公立醫(yī)院的績效考核并沒有與公立醫(yī)院的內(nèi)部控制報告掛鉤。實際上，內(nèi)部控制做得不好的醫(yī)院，其醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價四個指標很難達到令人滿意的效果。因此，我們建議將公立醫(yī)院的內(nèi)部控制報告與公立醫(yī)院的績效考核掛鉤。比如，內(nèi)部控制報告等次為“中”或“差”的，不能評為A 級。內(nèi)部控制報告等次為“良”以上的，才有資格評為A 級及以上等次。

（四）建立激勵機制

一般地，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設被看作是公立醫(yī)院內(nèi)部的事務，事實上并非如此。內(nèi)部控制建設并非只是約束性措施，也有激勵性的一面。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設也關系到國家醫(yī)療服務體系的總體布局，關系到廣大人民群眾的切身利益。內(nèi)部控制做得好的公立醫(yī)院是實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的前提，也是贏得政府部門和人民群眾信賴的基礎。可見，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制也具有外部性，不單純是公立醫(yī)院內(nèi)部的事情。因此，政府部門應建立對公立醫(yī)院的激勵機制，促使醫(yī)院負起責任。公立醫(yī)院也可以通過激勵措施促使業(yè)務科室狠抓落實。通過內(nèi)外部激勵措施使財政資金與醫(yī)院自有資金形成合力，一起發(fā)揮作用。

（五）在關鍵點和難點上下功夫

內(nèi)部控制建設的關鍵在于解決內(nèi)部控制的關鍵點和難點。抓住了內(nèi)控建設的“牛鼻子”就可以使內(nèi)控建設的成效事半功倍。公立醫(yī)院內(nèi)部控制的關鍵點在于一把手是否重視、各部門的職責是否清晰、各項業(yè)務流程是否科學合理、各關鍵崗位職責是否定期輪崗、各崗位之間是否分工明確、是否體現(xiàn)了制衡性原則、是否實現(xiàn)業(yè)務歸口管理等。這些內(nèi)容都是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的關鍵點，圍繞這些關鍵點制定相應的控制措施就能夠發(fā)現(xiàn)問題，找出對策，做到持續(xù)改進。