高夢(mèng)瑤 劉曉露 嚴(yán)玉瓊 張 蘇副教授
(1.福州大學(xué) 環(huán)境與安全工程學(xué)院,福建 福州 350116;2.福州海盈港務(wù)有限公司,福建 福州 350015)
輸電線路桿塔施工是電力企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中不可或缺的作業(yè)環(huán)節(jié),包括基礎(chǔ)施工和組立施工?;A(chǔ)施工包含土石方施工、人工挖孔樁和灌注樁施工等,組立施工是指對(duì)輸電線路桿塔進(jìn)行接地施工。近年來(lái),輸電線路桿塔施工事故時(shí)有發(fā)生。例如,2018年,云南競(jìng)奎電力工程有限公司承建的配套基礎(chǔ)設(shè)施強(qiáng)電遷改工程35kV東興線項(xiàng)目2號(hào)鐵塔施工過(guò)程中發(fā)生鐵塔坍塌事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約650萬(wàn)元;2020年,呂梁市蒙西—晉中特高壓交流輸變電工程施工過(guò)程中抱桿傾倒,造成3人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失449萬(wàn)元。因此,研究導(dǎo)致電力企業(yè)輸電線路桿塔施工事故的原因,對(duì)預(yù)防事故的發(fā)生具有重要的意義。
目前,諸多學(xué)者針對(duì)輸電線路桿塔開(kāi)展相關(guān)的理論分析和調(diào)查研究。胡曉光等[1]對(duì)330kV輸電線路倒塔事故研究發(fā)現(xiàn),桿塔設(shè)計(jì)未達(dá)標(biāo)和自然條件的相互作用,共同導(dǎo)致事故的發(fā)生;杜吉濤[2]對(duì)我國(guó)的輸電線路工程現(xiàn)狀和安全隱患研究,并提出相應(yīng)的治理措施;王炳強(qiáng)等[3]運(yùn)用層次分析法評(píng)價(jià)高海拔地區(qū)220 kV輸電線路施工人員的作業(yè)安全;孟遂民等[4]利用模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)±800 kV特高壓直流線路帶電作業(yè)進(jìn)行安全評(píng)價(jià);周文峰等[5]運(yùn)用ANSYS軟件分析地質(zhì)災(zāi)害對(duì)超高壓輸電線路桿塔桿件失效的影響,提出加固桿塔結(jié)構(gòu)、監(jiān)測(cè)及預(yù)防災(zāi)害的建議;吳靜等[6]建立桿塔結(jié)構(gòu)、基礎(chǔ)的可靠度—成本函數(shù)模型,以期提高輸電線路系統(tǒng)可靠度;趙平等[7]基于Tripod-Delta方法建立輸電線路跨越施工三腳架事故致因模型,得到安全制度、培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和技術(shù)交底是導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵因素,為減少輸電線路跨越施工事故提供理論依據(jù)。
梳理發(fā)現(xiàn),現(xiàn)有研究鮮少有針對(duì)輸電線路桿塔施工事故原因進(jìn)行系統(tǒng)性、深層次的研究,分析的原因未涵蓋所有施工參與者的不安全動(dòng)作?;诖?筆者運(yùn)用事故致因“2-4”模型分析國(guó)家應(yīng)急管理部、省(自治區(qū))應(yīng)急管理廳等網(wǎng)站[8-9]公布的12起輸電線路桿塔施工事故案例,研究導(dǎo)致事故發(fā)生的組織層面和個(gè)人層面的原因,并依據(jù)不同作業(yè)人員的不安全動(dòng)作展開(kāi)具體分析,以期通過(guò)對(duì)事故致因的探究,預(yù)防和降低事故發(fā)生的概率。
事故致因“2-4”模型(24Model)是基于Heinrich[10]、Bird[11]和Reason[12]等事故致因鏈,依據(jù)組織行為學(xué)原理發(fā)展建立起來(lái)的。該模型將事故原因歸納為個(gè)人行為和組織行為2個(gè)層面,其中,一次性行為和物態(tài)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因,事故引發(fā)者的個(gè)體能力、組織安全管理體系的缺欠以及組織安全文化的缺欠分別對(duì)應(yīng)事故的間接原因、根本原因和根源原因[13]。此外,24Model還包含組織外部因素,增加原因分析的全面性和系統(tǒng)性[14],其動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)性和行為演化過(guò)程(如圖1)既可用于事故預(yù)防,又可用于事后行為原因分析[15]。
根據(jù)24Model可知,不安全動(dòng)作和不安全物態(tài)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因[16]。
2.1.1 不安全動(dòng)作
梳理12起輸電線路桿塔施工事故,系統(tǒng)性地將組織內(nèi)各類別成員的不安全動(dòng)作進(jìn)行整理歸納[17],共分為22類、70次不安全動(dòng)作,按照違章類型分為違章操作VO、違章指揮VC和違章行動(dòng)VA。違章操作是指針對(duì)具體操作對(duì)象產(chǎn)生的違反有關(guān)規(guī)定的不安全動(dòng)作;違章指揮是指動(dòng)作主體違反相關(guān)規(guī)定發(fā)出的調(diào)度命令或指揮行動(dòng);違章行動(dòng)是指無(wú)具體操作對(duì)象的違反相關(guān)規(guī)定的不安全動(dòng)作[18-19],如圖2。
圖2 不安全動(dòng)作違章?tīng)顩r類別Fig.2 Categories of unsafe actions and violation situations
對(duì)上述3類違章進(jìn)行不安全動(dòng)作的分析,見(jiàn)表1。其中,輸電線路桿塔施工事故按照人員類型不安全動(dòng)作的頻數(shù)由高到低依次為:一線員工29次,占比41.43%;基層和中層管理者25次,占比35.71%;高層管理者16次,占比22.86%。按照違章類型不安全動(dòng)作的頻數(shù)由高到低依次為:違章行動(dòng)型不安全動(dòng)作34次,占比48.57%;違章操作型不安全動(dòng)作22次,占比31.43%;違章指揮型不安全動(dòng)作14次,占比20.00%。
表1 輸電線路桿塔施工事故不安全動(dòng)作統(tǒng)計(jì)表Tab.1 The statistical table for unsafe actions in construction accidents of transmission line poles and towers
(1)一線員工不安全動(dòng)作分析。由表1可知,特種作業(yè)人員無(wú)證上崗和臨時(shí)拉線不規(guī)范的頻數(shù)最多,未按照專項(xiàng)施工方案開(kāi)展作業(yè)的頻數(shù)次之,以上3類不安全動(dòng)作的次數(shù)占一線員工不安全動(dòng)作總頻數(shù)的58.62%。進(jìn)一步對(duì)3類不安全動(dòng)作進(jìn)行詳細(xì)分析,得到不安全動(dòng)作具體描述,見(jiàn)表2。
表2 一線員工發(fā)生頻數(shù)位列前3的不安全動(dòng)作具體描述Tab.2 The specific description of top 3 unsafe actions of frontline employees
表2中,特種作業(yè)人員無(wú)證上崗包括5次高空作業(yè)操作證和1次電工作業(yè)證缺失。輸電線路桿塔組立作業(yè)過(guò)程中,需要一線員工進(jìn)行高空作業(yè),而高空作業(yè)須持有特種作業(yè)資格證,存在無(wú)證上崗的現(xiàn)象,說(shuō)明現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)特種作業(yè)人員資質(zhì)審查流于形式,安全生產(chǎn)責(zé)任制執(zhí)行不到位。臨時(shí)拉線主要作用是平衡導(dǎo)線單邊掛線后架空線的張力,使耐張桿在緊線時(shí)保持平衡和穩(wěn)定。分析輸電線路桿塔施工事故,得到臨時(shí)拉線不規(guī)范類不安全動(dòng)作6次,占不安全動(dòng)作總數(shù)的8.57%,具體表現(xiàn)為未按安全技術(shù)交底要求加設(shè)反向臨時(shí)拉線、拆除鐵塔時(shí)未設(shè)置臨時(shí)拉線等4項(xiàng)。未按照專項(xiàng)施工方案開(kāi)展作業(yè),該類不安全動(dòng)作5次,具體表現(xiàn)為施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置的抱桿拉線以小代大等5項(xiàng)。專項(xiàng)施工方案是保障員工安全作業(yè)的重要內(nèi)容,擅自改變施工方案容易引發(fā)事故。如2017年5月,江西省送變電公司分包單位四川強(qiáng)光電力工程有限公司在鷹潭—撫州—羅坊500kV Ⅱ回輸電線路工程181#塔緊線作業(yè)時(shí)發(fā)生倒塌,造成4死1傷。事故原因?yàn)槭┕挝簧米愿氖┕し桨?將沿導(dǎo)線反方向的3根拉線改變成2根外八方向的拉線,造成鐵塔在緊線過(guò)程中倒塌。
(2)基層和中層管理者不安全動(dòng)作分析。通過(guò)表1得到,在基層和中層管理者不安全動(dòng)作中,未發(fā)現(xiàn)和制止員工的違章作業(yè)行為的頻數(shù)居首位,安排未經(jīng)安全教育培訓(xùn)的員工上崗作業(yè)和監(jiān)護(hù)缺失的頻數(shù)次之。以上3類不安全動(dòng)作的頻數(shù)占基層和中層管理者不安全動(dòng)作總頻數(shù)的60.00%。進(jìn)一步對(duì)3類不安全動(dòng)作進(jìn)行分析,得到不安全動(dòng)作具體描述,見(jiàn)表3。
表3 基層和中層管理者發(fā)生頻數(shù)位列前3的不安全動(dòng)作具體描述Tab.3 The specific description of top 3 unsafe actions of middle and grassroots managers
施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員對(duì)作業(yè)點(diǎn)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé),發(fā)現(xiàn)員工存在違章行為應(yīng)及時(shí)制止。分析12起輸電線路桿塔施工事故發(fā)現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)和制止員工的違章作業(yè)行為類不安全動(dòng)作7次,占不安全動(dòng)作總數(shù)的10.00%。為避免員工養(yǎng)成習(xí)慣性違章行為,基層和中層管理者應(yīng)根據(jù)企業(yè)安全管理規(guī)章制度給予違章人員適當(dāng)處罰并糾正作業(yè)中的違章現(xiàn)象。管理人員違反相關(guān)規(guī)定造成的安全監(jiān)護(hù)缺失主要體現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人未在崗和監(jiān)護(hù)人未參與作業(yè)2方面。安全教育培訓(xùn)是企業(yè)安全生產(chǎn)的重要保障。管理者對(duì)安全教育培訓(xùn)工作的重要性認(rèn)識(shí)不充分,在4起事故中安排未經(jīng)安全教育培訓(xùn)的員工上崗作業(yè),導(dǎo)致其缺乏安全知識(shí)和安全意識(shí),作業(yè)時(shí)出現(xiàn)不安全動(dòng)作。如2021年6月,四川省能投宜賓電力工程建設(shè)有限公司高縣分公司在慶符鎮(zhèn)二龍村進(jìn)行35kV懷慶線9#桿-13#桿線路遷改工程作業(yè)時(shí),現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員安排未參加安全教育培訓(xùn)的新員工上崗作業(yè),導(dǎo)致其在下鐵塔時(shí)違規(guī)解開(kāi)安全帶和安全繩,不慎墜落死亡。
(3)高層管理者不安全動(dòng)作分析。在高層管理者不安全動(dòng)作分析中,未安排專職安全管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理的頻數(shù)最多,未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度的頻數(shù)次之,委托不具備管理資質(zhì)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理的頻數(shù)位列第三。以上3類不安全動(dòng)作的次數(shù)占高層管理者不安全動(dòng)作總頻數(shù)的75.00%。進(jìn)一步對(duì)3類不安全動(dòng)作進(jìn)行分析,得到不安全動(dòng)作具體描述,見(jiàn)表4。
表4 高層管理者發(fā)生頻數(shù)位列前3的不安全動(dòng)作具體描述Tab.4 The specific description of top 3 unsafe actions of senior managers
未安排專職安全管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理,是高層管理者安全生產(chǎn)知識(shí)不足的表現(xiàn),或是高層管理者對(duì)安全的重視程度不高。該類不安全動(dòng)作5次,占不安全動(dòng)作總數(shù)的7.14%。其具體表現(xiàn)形式有未配備專職安全生產(chǎn)管理人員和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)未安排監(jiān)護(hù)人等3項(xiàng)。如2022年3月,陽(yáng)西縣織篢鎮(zhèn)星光村委員會(huì)110廣東粵電織篢農(nóng)場(chǎng)(三期)光伏復(fù)合項(xiàng)目在進(jìn)行接入系統(tǒng)工程線塔施工作業(yè)時(shí),高處懸吊危險(xiǎn)作業(yè)未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正員工高處作業(yè)未扣安全帶的違規(guī)行為,進(jìn)而引發(fā)事故。實(shí)施安全規(guī)章制度可以有效規(guī)范一線員工在作業(yè)過(guò)程中的行為,提高員工的安全素質(zhì)。分析12起輸電線路桿塔施工事故,得到未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度類不安全動(dòng)作4次,具體表現(xiàn)為未組織編制專項(xiàng)施工方案等3項(xiàng)。為落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分析和安全技術(shù)交底等工作,企業(yè)需委托具備管理資質(zhì)的人員進(jìn)行施工現(xiàn)場(chǎng)管理,以確保作業(yè)場(chǎng)所的生產(chǎn)安全。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)12起事故中委托不具備管理資質(zhì)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理的情況有3起,具體表現(xiàn)為班組現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員無(wú)安全員資格證和無(wú)指揮權(quán)的高處作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。
2.1.2 不安全物態(tài)研究
對(duì)12起輸電線路桿塔施工事故中存在的不安全物態(tài)進(jìn)行整理,共分為6類,發(fā)生11次,包括設(shè)備、設(shè)施、工具、附件缺陷,標(biāo)志標(biāo)識(shí)缺陷和地面及地面開(kāi)口缺陷3項(xiàng)原因類別,見(jiàn)表5。由表5可知,設(shè)備、設(shè)施、工具、附件缺陷主要表現(xiàn)為地腳螺栓與螺母不匹配、絞磨機(jī)位置不當(dāng)、地腳螺栓部分未設(shè)置螺帽、組立底座養(yǎng)護(hù)時(shí)間不足這4項(xiàng)不安全物態(tài),共發(fā)生9次,占不安全物態(tài)的81.82%。根據(jù)DL 5009.2—2013《電力建設(shè)安全工作規(guī)程 第2部分:電力線路》第6.1.19條規(guī)定,鐵塔組立后,地腳螺栓應(yīng)隨即加墊板并擰緊螺母及打毛絲扣。DL/T 733—2014《輸變電工程用絞》第4.2.1條規(guī)定,機(jī)動(dòng)絞磨應(yīng)水平放置,且可靠錨固。作業(yè)人員未按照相關(guān)規(guī)定檢查確認(rèn)設(shè)備設(shè)施等的安全狀態(tài),造成設(shè)備、設(shè)施、工具、附件缺陷。因此,在輸電線路桿塔施工過(guò)程中,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員應(yīng)嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程施工,防止違章行為產(chǎn)生。
在24Model中,個(gè)體能力涵蓋安全知識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)慣、安全生理和心理等5個(gè)方面,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因[20]。對(duì)12起輸電線路桿塔施工事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,得到事故間接原因共計(jì)34項(xiàng),104次,無(wú)生理狀態(tài)原因,見(jiàn)表6。
從表6可知,在12起輸電線路桿塔施工事故中,安全知識(shí)不足有4項(xiàng),發(fā)生12次;安全意識(shí)淡薄有21項(xiàng),發(fā)生71次;安全習(xí)慣不佳有5項(xiàng),發(fā)生7次;心理狀態(tài)不佳有4項(xiàng),發(fā)生14次。其中,安全知識(shí)不足發(fā)生次數(shù)較多的是工程材料、構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)前必須進(jìn)行驗(yàn)收,上崗前必須進(jìn)行安全教育培訓(xùn)以及絞磨機(jī)操作的相關(guān)知識(shí)欠缺,以上3類占安全知識(shí)不足的91.66%。安全意識(shí)淡薄中最為嚴(yán)重的是未意識(shí)到自身崗位職責(zé)的重要性,占9.85%,其次是未意識(shí)到必須持證上崗、無(wú)證上崗的后果和臨時(shí)防鐵塔傾覆拉線的重要性,均占8.45%,未意識(shí)到專職安全管理人員的重要性位列第三,占7.04%,以上5類占安全意識(shí)淡薄的42.24%。一線員工在緊線作業(yè)前習(xí)慣性地不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查,管理人員習(xí)慣性地未對(duì)工程材料、構(gòu)配件進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)檢查占安全習(xí)慣不佳類別的57.14%。冒險(xiǎn)和僥幸心理共占心理狀態(tài)不佳的78.57%,不安全心理不僅是一線員工存在的問(wèn)題,管理人員也同樣存在,對(duì)于安全心理的教育培訓(xùn)應(yīng)引起企業(yè)的重視。
基于12起輸電線路桿塔施工事故,從組織結(jié)構(gòu)和安全管理程序2方面展開(kāi)分析,得到事故發(fā)生的根本原因共計(jì)19項(xiàng),64次,并得到管理體系缺欠引起的習(xí)慣性行為,見(jiàn)表7。由表7可知,安全管理程序欠缺或執(zhí)行不到位占比最高,達(dá)87.50%,其中,安全生產(chǎn)管理制度欠缺或執(zhí)行不到位出現(xiàn)頻數(shù)最高,為9次。此外,習(xí)慣性行為類別最多的一項(xiàng)(A3、B4、B19、C1)由緊線作業(yè)施工安全措施欠缺或執(zhí)行不到位引起。
組織文化即安全文化,是組織層面開(kāi)展安全業(yè)務(wù)的指導(dǎo)思想,是導(dǎo)致事故發(fā)生的根源原因[21-22]。對(duì)12起輸電線路桿塔施工事故的根源原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì),確定缺失的安全文化元素,共計(jì)15類,如圖3。由圖3可知,12起輸電線路桿塔施工事故中,每起事故都涉及安全的重要度、一切事故均可預(yù)防、安全融入組織管理、安全決定于安全意識(shí)和安全的主體責(zé)任5類元素的缺失,這是因?yàn)楦邔庸芾碚邔?duì)于安全的主體責(zé)任和安全的重要度認(rèn)識(shí)不足,使得基層和中層管理者對(duì)安全融入組織管理的理念理解欠缺,導(dǎo)致一線員工對(duì)一切事故均可預(yù)防和安全決定于安全意識(shí)的理念理解欠缺,進(jìn)而養(yǎng)成不良的作業(yè)習(xí)慣,產(chǎn)生不安全動(dòng)作。因此,企業(yè)應(yīng)重視提升上述5類安全文化,為員工安全生產(chǎn)提供良好的組織文化氛圍。
針對(duì)12起輸電線路桿塔施工事故致因研究發(fā)現(xiàn),企業(yè)對(duì)安全文化的理解和重視程度影響著企業(yè)管理體系的建設(shè)和運(yùn)行,完善的管理制度可以促進(jìn)組織成員安全生產(chǎn)作業(yè),有利于員工個(gè)體能力的提升,進(jìn)一步營(yíng)造良好的安全文化氛圍,形成安全生產(chǎn)良性循環(huán)。因此,根據(jù)事故致因“2-4”模型從人員類型的角度提出事故預(yù)防對(duì)策如下:
(1)一線員工是距離傷害最近且最易引發(fā)事故的人員類型,是事故預(yù)防的源頭。根據(jù)事故案例分析結(jié)果可知,臨時(shí)拉線不規(guī)范和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗是一線員工發(fā)生次數(shù)最高的2類不安全動(dòng)作。因此,一線員工應(yīng)加強(qiáng)安全知識(shí)和技能的學(xué)習(xí),積極參與企業(yè)安全培訓(xùn)與考核,提高安全防范意識(shí)。
(2)基層和中層管理者在企業(yè)安全生產(chǎn)作業(yè)中發(fā)揮著重要作用。未發(fā)現(xiàn)和制止員工的違章作業(yè)行為表明基層和中層管理者現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作落實(shí)不到位,今后應(yīng)予以足夠的重視?;鶎雍椭袑庸芾碚咴诼鋵?shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理的同時(shí),還需制定和完善企業(yè)安全教育培訓(xùn)等制度。
(3)高層管理者對(duì)安全的重視程度決定企業(yè)未來(lái)的安全發(fā)展方向。因此,高層管理者應(yīng)正確處理安全與效益的關(guān)系,樹(shù)立重效益更重安全的觀念;認(rèn)真貫徹執(zhí)行《企業(yè)安全文化建設(shè)導(dǎo)則》,保障企業(yè)安全投入;加強(qiáng)對(duì)安全融入組織管理的認(rèn)識(shí),落實(shí)好安全文化建設(shè)工作。
基于事故致因“2-4”模型分析國(guó)家應(yīng)急管理部等網(wǎng)站公布的12起輸電線路桿塔施工事故案例,研究導(dǎo)致事故發(fā)生的個(gè)人層面和組織層面的原因,結(jié)論如下:
(1)個(gè)人行為原因方面,不安全動(dòng)作有22類,發(fā)生70次,不安全物態(tài)有6類,發(fā)生11次。其中,特種作業(yè)人員無(wú)證上崗和臨時(shí)拉線不規(guī)范、未發(fā)現(xiàn)和制止員工的違章作業(yè)行為、未安排專職安全管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理分別是一線員工、基層和中層管理者、高層管理者產(chǎn)生不安全動(dòng)作頻數(shù)最多的;主要的不安全物態(tài)原因類別是設(shè)備、設(shè)施、工具、附件缺陷共發(fā)生9次,占81.82%。
(2)組織行為原因,根本原因共計(jì)19項(xiàng),發(fā)生64次,根源原因共計(jì)15類。根本原因中,安全管理程序欠缺或執(zhí)行不到位占比最高,達(dá)87.50%;12起事故中每起事故都存在安全的重要度、一切事故均可預(yù)防、安全融入組織管理、安全決定于安全意識(shí)和安全的主體責(zé)任等缺陷,需引起企業(yè)的重視。
(3)為預(yù)防輸電線路桿塔施工事故,高層管理者應(yīng)加強(qiáng)企業(yè)安全文化建設(shè),培養(yǎng)安全文化氛圍;基層和中層管理者應(yīng)健全和完善安全管理制度體系,落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé);一線員工應(yīng)積極參與企業(yè)培訓(xùn)和考核,增強(qiáng)個(gè)體能力。