超聲引導下腰方肌阻滯聯(lián)合應用納布啡對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

李書濤，朱青丹，張偉杰，羅 楊，趙麗斌，李長紅

1. 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院麻醉科（廣東深圳 518102）

2. 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科（廣東深圳 518102）

剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的一種手術(shù)，是應對產(chǎn)程異常、胎位不正等妊娠問題的重要方法。但該手術(shù)的侵入性操作會致腹壁解剖結(jié)構(gòu)損傷，使得產(chǎn)婦術(shù)后有明顯疼痛。而術(shù)后疼痛會對產(chǎn)婦的消化功能產(chǎn)生不良影響，抑制乳汁早期分泌，不利于術(shù)后早期母乳喂養(yǎng)，也影響術(shù)后康復。術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于減輕疼痛，使產(chǎn)婦盡早下床活動，從而預防和減少深靜脈血栓發(fā)生，改善術(shù)后康復效果，促進產(chǎn)婦早期泌乳[1]。靜脈鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的鎮(zhèn)痛方法。靜脈鎮(zhèn)痛中阿片類藥物應用量較大，易導致消化道不良反應；硬膜外鎮(zhèn)痛雖效果更優(yōu)，但易導致低血壓、運動阻滯等并發(fā)癥。腰方肌阻滯是近年臨床新采用的術(shù)后鎮(zhèn)痛法，對腹部切口痛、內(nèi)臟疼痛有著良好的鎮(zhèn)痛效果，但其用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究不多見[2]。納布啡是一種阿片受體激動-拮抗劑，具有激動、拮抗雙效作用，平衡鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用較充分，且不良反應較少。本研究旨在探討超聲引導下腰方肌阻滯與納布啡聯(lián)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2021 年4 月至2022 年4 月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù)的110 例初產(chǎn)婦為研究對象，通過隨機數(shù)字表法分成研究組和對照組。納入標準：①嚴格按醫(yī)囑開展產(chǎn)前檢查，符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征；②初產(chǎn)婦；③手術(shù)方式僅行剖宮產(chǎn)術(shù)且時間在1.5 h 以內(nèi)；④美國麻醉師協(xié)會（American society of anesthesiologists, ASA）分級I～II 級；⑤意識清楚，可以正常交流，無心理、精神方面的異常。排除標準：①對所用麻醉藥物過敏者；②椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者；③合并慢性疼痛病史者；④肝腎功能異常者。本研究已獲得患者知情同意，并經(jīng)深圳市寶安區(qū)婦幼保健院倫理委員會批準（LLSCHY 2021-4-11）。

1.2 方法

所有納入的產(chǎn)婦均在腰硬聯(lián)合麻醉下（行L3-4 穿刺）行剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉過程中不使用任何輔助用藥，術(shù)后兩組產(chǎn)婦均行靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛。

研究組產(chǎn)婦取側(cè)臥位，使髂嵴區(qū)和肋弓間皮膚充分暴露，再對穿刺點周圍皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。選用SonoSiteS-Nerve 超聲彩色多普勒診斷儀行超聲引導穿刺，將無菌線性超聲探頭置于肋緣與髂嵴連線中點，垂直和腋前線取點掃描，由淺及深識別，以便掌握皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜等情況，調(diào)整探頭角度以得到最佳成像效果。手持22 G×100 mm 一次性用無菌注射針，自超聲探頭內(nèi)側(cè)進針，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)完成穿刺，在穿刺中需注意穿刺針和探頭縱軸中位線保持在相同一平面上。通過超聲引導，在穿刺針到達腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜位置時，往內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液3 mL，后依照超聲成像觀察氯化鈉溶液在筋膜內(nèi)擴散情況?；爻榇_認無血無氣后，注入20 mL 的0.3%羅哌卡因（嘉博制藥，7.5 mg/mL，批號：7B230209-2），經(jīng)超聲成像顯示藥液擴散和滲透情況，持續(xù)觀察10 min，產(chǎn)婦無不適后，使用同樣的方法行另外一側(cè)腰方肌阻滯。同時，靜脈連接100 mL 一次性用便攜式輸注泵，采取持續(xù)恒速劑量和自控靜脈給藥方式，行靜脈自控鎮(zhèn)痛 （patient-controlled intravenous analgesia, PCIA）。PCIA 配置方法：將2 mg/kg 鹽酸納布啡注射液（宜昌人福，10 mg/mL，批號：31J030411），加入100 mL 的0.9%氯化鈉注射液中泵注，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)流速為2 mL/h，設(shè)置每次按壓計量2 mL，鎖定時間設(shè)置為15 min。

對照組產(chǎn)婦術(shù)后采取常規(guī)PCIA。

1.3 觀察指標

血壓、心率監(jiān)測：應用心電監(jiān)護儀全程監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征變化，觀察并記錄術(shù)前及術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、 心率（heart rate, HR）等變化。

鎮(zhèn)痛相關(guān)指標：觀察并記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間（連接靜脈鎮(zhèn)痛至第1 次按壓鎮(zhèn)痛泵間隔）、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)[3]。

疼痛評分：采取視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評估產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，0 分表示無疼痛，10 分表示疼痛劇烈且無法忍受[4]。

鎮(zhèn)靜評分：應用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評估術(shù)后1 h、6 h、12 h 的鎮(zhèn)靜效果，按照“躁動”至“對呼喊無反應”記1～6 分，2～4 分為滿意鎮(zhèn)靜[5]。

1.4 統(tǒng)計分析

應用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)和標準差（±s）表示，組間兩兩比較使用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較使用重復測量方差分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（n，%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入剖宮產(chǎn)患者110 例，研究組和對照組各55 例。兩組患者年齡（27.6±2.2 vs. 27.8±2.1，P=0.742）、身高（158.0±8.2 vs. 157.1±5.8，P=0.785）、體重（70.5±7.2 vs. 72.3±6.5，P=0.766）等方面差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）Table 1. Comparison of the general situation between two groups（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）Table 1. Comparison of the general situation between two groups（±s）

項目研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值年齡（歲） 27.6±2.2 27.8±2.10.3520.742身高（cm）158.0±8.2157.1±5.80.2860.785體重（kg） 70.5±7.2 72.3±6.50.3230.766孕周（w） 39.2±0.4 38.9±0.60.6530.814

2.2 兩組不同節(jié)點HR、MAP對比

與對照組相比，研究組術(shù)后不同時間點HR、MAP 均顯著減小（P＜0.05）。研究組術(shù)后不同時間點的HR、MAP 水平無明顯變化，對照組術(shù)后8 h、12 h 的HR 和MAP 均顯著高于術(shù)后4 h（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同節(jié)點HR、MAP比較（±s ）Table 2. Comparison of HR and MAP at different nodes between two groups (±s )

表2 兩組不同節(jié)點HR、MAP比較（±s ）Table 2. Comparison of HR and MAP at different nodes between two groups (±s )

注：與術(shù)后4 h時比較，*P＜0.05。

指標研究組（n＝55）對照組（n＝55）t值P值HR（次/min）4 h82.10±5.2585.78±5.805.1620.001 8 h83.19±6.1087.04±7.05*3.1100.020 12 h83.56±6.0589.24±8.12*4.3620.012 24 h83.70±6.2385.80±6.304.0370.017 MAP（mmHg）4 h86.20±6.0688.69±6.133.0050.001 8 h86.94±6.1090.25±7.23*2.9640.013 12 h87.05±5.9890.83±7.30*4.0140.013 24 h87.02±5.8689.07±6.823.1190.014

2.3 兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)指標的對比

研究組的首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間與對照組無顯著差異（389.17±65.27 vs. 210.20±45.36，P=0.010），但術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵平均有效按壓次數(shù)少于對照組（6.26±2.34 vs. 8.61±2.46，P=0.001），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)指標比較（±s ）Table 3. Comparison of related indicators about maternal analgesia between two groups (±s )

表3 兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)指標比較（±s ）Table 3. Comparison of related indicators about maternal analgesia between two groups (±s )

項目研究組（n＝55）對照組（n＝55）t值P值首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間（min）389.17±65.27210.20±45.3612.0360.010術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù) 6.26±2.34 8.61±2.46 4.3380.001

2.4 兩組不同節(jié)點疼痛評分對比

研究組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h 的VAS 評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如圖1。

圖1 兩組不同節(jié)點疼痛VAS評分比較Figure 1. Comparison of pain VAS scores at different nodes between two groups

2.5 兩組不同節(jié)點鎮(zhèn)靜評分對比

研究組術(shù)后1 h、6 h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均高于對照組（P＜0.05），術(shù)后12 h 評分無顯著差異，見圖2。

圖2 兩組不同節(jié)點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較Figure 2. Comparison of Ramsay sedation scores at different nodes between two groups

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后實施有效的鎮(zhèn)痛有助于產(chǎn)婦術(shù)后活動，對早期哺乳、術(shù)后恢復有重要意義。隨著舒適化及康復外科的快速發(fā)展，廣大麻醉醫(yī)生及疼痛科醫(yī)生對多模式鎮(zhèn)痛越來越青睞，尤其是區(qū)域阻滯聯(lián)合PCIA 的多模式鎮(zhèn)痛，能較大程度減少阿片類麻醉藥物在靜脈鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)的鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、腸道不適等不良反應。硬膜外鎮(zhèn)痛雖效果顯著，但運動阻滯、低血壓等的發(fā)生率較高[6]。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯通過解剖學定位，基于穿刺針突破感來判斷定位是否成功，穿刺成功率低。超聲引導下的神經(jīng)阻滯可直觀觀察到穿刺針在肌群中的走向及藥物擴散情況，有助于提高阻滯成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生[7]。

超聲引導腰方肌阻滯廣泛用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛，可有效降低PCIA 中阿片類藥物的使用劑量。研究表明，腰方肌阻滯能有效減輕疝修補術(shù)后患者疼痛。相比傳統(tǒng)腹橫肌平面阻滯，腰方肌阻滯在術(shù)后48 h 內(nèi)可有效降低阿片類藥物用量，獲得更長鎮(zhèn)靜時間。納布啡是一種激動-拮抗型阿片類藥物，因其鎮(zhèn)痛活性強、呼吸抑制性弱、血流動力學穩(wěn)定等優(yōu)勢，已逐步成為臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物[8]。納布啡與同等鎮(zhèn)痛劑量的嗎啡能產(chǎn)生相同程度的呼吸抑制，但其存在封頂效應，即如不與影響呼吸的其他中樞活性藥物合用，劑量＞30 mg 時呼吸抑制不再隨劑量增加[9]。

術(shù)后劇烈疼痛可致產(chǎn)婦血流動力學波動，進而增加下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風險，不僅加重產(chǎn)婦痛苦，還會阻礙術(shù)后康復[10]。本研究顯示，研究組術(shù)后24 h 內(nèi)HR、MAP 無明顯變化，而對照組表現(xiàn)為先升后降趨勢。這提示，超聲引導下雙側(cè)腰方肌阻滯聯(lián)用鹽酸納布啡可通過有效鎮(zhèn)痛維持穩(wěn)定的血流動力學水平。本研究中，研究組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間長于對照組，且鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)更少。這表明超聲引導下雙側(cè)腰方肌阻滯聯(lián)用納布啡可有效緩解術(shù)后疼痛，且在麻醉效果消退后，能延長鎮(zhèn)痛效果。從鎮(zhèn)痛效果看，本研究中研究組在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h 切口痛和宮縮痛的VAS 評分均顯著低于對照組。同時，術(shù)后1 h、6 h 研究組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組，但在12 h 后無顯著差異。提示在超聲引導下雙側(cè)腰方肌阻滯聯(lián)用鹽酸納布啡可有效提升剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，有助于產(chǎn)婦術(shù)后康復，但鎮(zhèn)靜效果在術(shù)后12 h 無明顯延長，與孫俊枝等[11]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)中采取超聲引導下腰方肌阻滯聯(lián)用納布啡進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且對產(chǎn)婦血流動力學影響小。