腰方肌的應(yīng)用解剖學(xué)研究

朱光瓊 劉 建 李壽田

（遵義醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室，遵義563099）

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，肌瓣等移植中關(guān)于血管神經(jīng)吻合已成為功能修復(fù)和重建的理想手術(shù)方法［1］。因此，能清楚了解移植肌肉的肌內(nèi)血管神經(jīng)分布顯得尤為重要。本文從大體解剖及肌內(nèi)神經(jīng)分布角度兩方面對腰大肌做進(jìn)一步研究：一對外科手術(shù)入路保護(hù)供、受體肌神經(jīng)和肌移植后患者康復(fù)有重大意義；二可指導(dǎo)小兒腦癱等引起的肌痙攣用肉毒素治療提供注射部位。

1 材料與方法

1．1 大體解剖法

成人尸體5具（25～50歲），經(jīng)10%甲醛固定二年以上，用大體解剖法解剖腰方肌，觀察肌位置、形態(tài)、起止點及肌束走行。

1．2 Sihler′s肌內(nèi)神經(jīng)染色法［2］

成人尸體5具（25～50歲），經(jīng)10%甲醛固定二年以上，取雙側(cè)腰方肌（共10塊），剔除該肌表面的筋膜及脂肪，按下列步驟對腰方肌進(jìn)行肌內(nèi)神經(jīng)染色：除色素、脫鈣、染色、脫色、中和、透明。整個過程大約歷時7個月，最后在X線閱片燈上觀察，記錄肌內(nèi)神經(jīng)分支分布情況和攝片。

2 結(jié)果

2．1 大體解剖

腰方肌位于腹后壁脊柱兩側(cè)，是不規(guī)則的扁肌，內(nèi)側(cè)前方是腰大肌，后方是豎脊??；該肌起于髂嵴內(nèi)側(cè)半，外側(cè)部肌纖維向上附著于12肋下緣的內(nèi)側(cè)半，內(nèi)側(cè)部的肌纖維向內(nèi)上分別通過4個小肌腱連于1～4腰椎的橫突尖?？梢娎呦律窠?jīng)從內(nèi)側(cè)上端入肌，1～3腰神經(jīng)前支發(fā)出分支從腰方肌內(nèi)側(cè)入肌支配該肌。該肌血液供應(yīng)由腰動脈、髂腰動脈和肋下動脈提供，血供多與支配該肌的神經(jīng)一起入肌。

2．2 Sihler′s染色

Sihler′s染色后，肌肉變軟，進(jìn)一步去除腰方肌表面筋膜，此時肌外形完整，肌呈半透明膠凍狀，可以清楚看見肌束走行方向，肌內(nèi)神經(jīng)分支分布清晰可見，神經(jīng)呈深藍(lán)色（圖1）。在腰方肌的上端肌內(nèi)有肋下神經(jīng)通過，1～3腰神經(jīng)前支的分支分別從腰方肌的內(nèi)側(cè)入肌，第1腰神經(jīng)前支從該肌的上段內(nèi)側(cè)緣約平對第1腰椎間盤入肌，第2腰神經(jīng)前支從該肌的中上段內(nèi)側(cè)緣約平對第2腰椎間盤入肌，第3腰神經(jīng)前支從該肌的下段內(nèi)側(cè)緣約平對第4腰椎體上緣入肌，1～3腰神經(jīng)前支的分支入肌后都向外下走行，第1腰神經(jīng)前支分支入肌后發(fā)出1～2條二級神經(jīng)分支分布于肌中上部，第2、3腰神經(jīng)前支分支入肌后發(fā)出3～4條二級神經(jīng)分支分別分布于肌中、下部，二級神經(jīng)分支繼續(xù)發(fā)出數(shù)條次級分支，呈樹枝樣分布，分支間未見明顯吻合。

圖1 腰方?。ㄓ覀?cè)）Sihler′s肌內(nèi)神經(jīng)染色實物圖Fig．1 Drawing of the Sihler′s straining of intramuscular nerves of human right quadratus lumborum

3 討論

腰方肌外側(cè)部肌纖維向上附著于12肋下緣的內(nèi)側(cè)半，內(nèi)側(cè)部的肌纖維向內(nèi)上分別通過4個小肌腱連于1～4腰椎的橫突尖，這與Park RJ等研究結(jié)果一致［3］。根據(jù)腰方肌肌纖維走行特點，可以推測附著于12肋的肌纖維主要起到固定第12肋，協(xié)助穩(wěn)定膈肌下部，起到幫助吸氣的作用，同時為控制膈肌放松提供了固定基礎(chǔ)。而通過4個小肌腱連于1～4腰椎的橫突尖的肌纖維主要作用為：腰方肌一側(cè)收縮使脊柱向同側(cè)屈、兩側(cè)同時收縮、可伸腰部脊柱。

臨床上腰肌勞損的患者并不罕見，原因可能與不良習(xí)慣性姿勢等引起，由于長時間處于某一固定體位，使肌肉內(nèi)的壓力增加，血供受阻而引起炎癥、粘連，并刺激相應(yīng)的神經(jīng)而引起慢性腰痛甚至攣縮。對于癥狀較輕的治療以按摩、針灸活血化瘀藥物等中醫(yī)理療為主［4］，但對于癥狀嚴(yán)重產(chǎn)生痙攣的患者，臨床上開展外科松解手術(shù)緩解肌痙攣［5］，但這種方案為有創(chuàng)治療，副作用較大。目前研究報道神經(jīng)密集區(qū)注射肉毒毒素-A可以治療各種疾病引起的肌痙攣［6］。肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，它主要抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，因此，在本實驗研究結(jié)果中即腰方肌肌內(nèi)神經(jīng)走行清楚的觀察到該肌的神經(jīng)支配密集區(qū)位于該肌的中下部。結(jié)合上述原理和研究結(jié)果腰方肌肌痙攣引起的腰痛建議在腰方肌的中、下部中央神經(jīng)密集區(qū)注射肉毒毒素-A，具體治療效果有待進(jìn)一步驗證。

除了腰方肌本身病變的治療外，臨床外科應(yīng)用該肌治療小兒麻痹導(dǎo)致的臀中肌癱瘓，因腰方肌與臀中肌在同一側(cè)的同一軸線上，作用力方向相同，姚本禮［7］使用腰方肌替代臀中肌，先將腰方肌起點游離，再將臀中肌上端游離到中部，然后把腰方肌與臀中肌直接吻合，手術(shù)后腰方肌原有的功能沒有削弱而增加了外展下肢的作用和穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的作用，效果較好。根據(jù)Sihler′s染色結(jié)果，腰方肌起點處游離的范圍只要不超過第4腰椎體上緣，就不會損傷第3腰神經(jīng)前支分支，就不會造成該肌下半部癱瘓，從而影響臨床手術(shù)效果。

［1］ 于大志，江華．Sihler′s肌內(nèi)神經(jīng)染色法的研究進(jìn)展［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2008，26（1）：107-110．

［2］ Won SY，Kim DH．Clinical and anatomical approach using Sihler′s staining technique［J］．Anat Cell Biol，2011，44（1）：1-7．

［3］ Park RJ，Tsao H，et al．Differential activity of regions of the psoas major and quadratus lumborum during submaximal isometric trunk efforts［J］．J Orthop Res．2012，30（2）：311-318．

［4］ 王俊，黃強(qiáng)民，龍啟順．應(yīng)用腰方肌筋膜觸發(fā)點疼痛理論綜合治療腰腿痛［J］．中國臨床康復(fù)，2004，8（35）：7904-7905．

［5］ 張雪非，劉宗良，任中杰．腰方肌腰髂肋肌痙攣型腦癱的臨床征候及手術(shù)治療［J］．中國矯形外科雜志，2012，20（7）：668-671．

［6］ 王靜，王力紅．肉毒毒素A作用下肌細(xì)胞形態(tài)的變化規(guī)律研究［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（5）：14-16．

［7］ 姚本禮．腰方肌替代臀中肌的手術(shù)治療探討［J］．現(xiàn)代康復(fù)，1998，5：493．