微課在肝膽胰外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果研究

杜 麗，江 平，2，程志祥

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院外科教研室（武漢 430071）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育體系的重要部分，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的基礎(chǔ)，也是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要途徑[1-2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅要培養(yǎng)醫(yī)師的診療思維，而且要幫助其學(xué)習(xí)各亞?？频幕A(chǔ)疾病和診療流程[3]。肝膽胰外科具有病患多、手術(shù)多的特點(diǎn)，加上復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)決定了肝膽胰手術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，對輪轉(zhuǎn)的住培醫(yī)師是一個(gè)挑戰(zhàn)[4]。住培醫(yī)師需要學(xué)習(xí)如何管理病人和進(jìn)行手術(shù)操作，以及提高?？浦R和技能，且需要耗費(fèi)大量時(shí)間和精力完成臨床中的醫(yī)患溝通、病歷文書書寫、手術(shù)、值班等工作[5]。傳統(tǒng)的住培教學(xué)集中安排線下統(tǒng)一的理論及臨床教學(xué)活動，如臨床講課、三基培訓(xùn)、教學(xué)查房等，然而繁重的臨床工作難以保證住培醫(yī)師們每次均能參與統(tǒng)一的培訓(xùn)從而獲得同質(zhì)化訓(xùn)練。作為一種新型的教學(xué)方式，微課也被稱為微視頻學(xué)習(xí)資源，是以教學(xué)視頻為主要載體，以解釋某一具體知識點(diǎn)為目標(biāo)，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)的電子化學(xué)習(xí)資源，具有知識點(diǎn)集中、可自主學(xué)習(xí)、反復(fù)學(xué)習(xí)等特點(diǎn)[6]。因此，微課可以將醫(yī)學(xué)知識點(diǎn)、臨床實(shí)踐操作等課程以短小且通俗易懂的形式呈現(xiàn)給學(xué)生，是傳統(tǒng)教學(xué)的良好補(bǔ)充，或可解決目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題。本研究通過將微課應(yīng)用于武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，探討其在住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022 年3—11 月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科進(jìn)行臨床規(guī)范化培訓(xùn)的66 名學(xué)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在武漢大學(xué)中南醫(yī)院進(jìn)行規(guī)培登記管理的臨床規(guī)培住院醫(yī)師；②完成五年制醫(yī)學(xué)本科教育；③在肝膽胰外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)3 個(gè)月；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往在普外科進(jìn)行過規(guī)范化培訓(xùn)；②在肝膽胰外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)期間因病假和事假等原因不在醫(yī)院；③正在參加其他教學(xué)培訓(xùn)或教學(xué)研究。所有研究對象對本研究知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2022279K）。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法

以2022 年3—5 月進(jìn)行規(guī)培的29 名學(xué)生為對照組、2022 年9—11 月進(jìn)行規(guī)培的37 名學(xué)生為試驗(yàn)組，每位規(guī)培醫(yī)師的規(guī)培時(shí)間均為3 個(gè)月。在規(guī)范化教學(xué)中，由3 名擁有豐富肝膽胰外科教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任授課教師，其中2 名副主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)師。由固定的2 名醫(yī)師分別為兩組學(xué)生進(jìn)行入科介紹、操作培訓(xùn)，同時(shí)由另一名培訓(xùn)醫(yī)師完成本輪教學(xué)的理論培訓(xùn)，主要包括肝膽胰外科的基本理論、常見疾病診療常規(guī)、圍手術(shù)期管理等。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，臨床教學(xué)過程中以帶教老師為主導(dǎo)，幫助規(guī)培醫(yī)師熟悉接診患者、醫(yī)患交流、醫(yī)療文書書寫、醫(yī)療查房等醫(yī)療活動的具體流程，規(guī)培醫(yī)師在此過程中進(jìn)行模仿或自學(xué)。試驗(yàn)組在完成肝膽胰外科既定教學(xué)安排的基礎(chǔ)上，按照規(guī)培大綱將肝膽胰外科的基本理論和操作知識制作成微課，每節(jié)微課時(shí)長約5～15 分鐘，以微視頻的形式呈現(xiàn)，配以PPT 演示、動畫及講解音頻，主要內(nèi)容包括肝膽胰外科常見疾病、專科體格檢查、基本操作三大方面，以小視頻、動畫、音頻為主體，微課素材均來自臨床真實(shí)案例。將制作好的微課投放于肝膽胰外科公眾號上，每位規(guī)培醫(yī)師在公眾號上登錄賬號即可看到需要學(xué)習(xí)的課程，課程配以進(jìn)度條，帶教老師可以在后臺查看每位規(guī)培醫(yī)師的完成進(jìn)度，規(guī)培醫(yī)師完成學(xué)習(xí)任務(wù)后還可反復(fù)進(jìn)行觀看學(xué)習(xí)。同時(shí)，帶教老師定期對試驗(yàn)組學(xué)生就學(xué)習(xí)內(nèi)容答疑解惑，以幫助學(xué)生更好地理解微課。在第12 周，分別完成兩組學(xué)生的理論、操作考試及滿意度評價(jià)。

1.2.2 考核方法

（1）理論和實(shí)踐能力考核評價(jià)。在兩組規(guī)培醫(yī)師完成3 個(gè)月的肝膽胰外科規(guī)范化培訓(xùn)后，分別對其進(jìn)行考核和評價(jià)，考核分為理論考試與實(shí)踐能力考核。理論考試采用答卷形式進(jìn)行，試卷內(nèi)容包括肝膽胰外科基礎(chǔ)理論及病例分析兩部分，總分為100 分，其中基礎(chǔ)理論50 分、病例分析50 分。實(shí)踐能力考核包括在出科時(shí)，對隨機(jī)抽取的患者進(jìn)行病史采集、體格檢查、初步診斷、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、健康教育、臨床思維能力判斷等，進(jìn)行綜合評估。

（2）教學(xué)滿意度評價(jià)。在出科前一周，采用自制的肝膽胰外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)滿意度調(diào)查表，對兩組規(guī)培學(xué)生教學(xué)滿意度進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括教學(xué)任務(wù)完成、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)意愿、提高學(xué)習(xí)效率、對理論知識的掌握、圍手術(shù)期管理及對帶教老師的滿意度等共計(jì)10 個(gè)條目，每個(gè)條目10 分，滿分為100 分，≥90 分為非常滿意，80～89 分為滿意，＜80 分為不滿意，滿意率＝（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述、采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（n，%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組男性21 人、女性8 人，平均年齡（23.90±0.98）歲，其中本科學(xué)歷19 人、研究生學(xué)歷10 人，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書者23名；試驗(yàn)組男性25 人、女性12 人，平均年齡（23.84±1.01）歲，其中本科學(xué)歷21 人、研究生學(xué)歷16 人，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書者28 名。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 理論和實(shí)踐考核成績

試驗(yàn)組在基礎(chǔ)理論（43.22±1.73 vs.40.83±1.51，P＜0.001）、病例分析（43.43±1.17 vs. 41.72±2.23，P＜0.001）和理論考核總分（86.65±1.98 vs. 82.55±2.78，P＜0.001）上的得分均顯著高于對照組。在實(shí)踐能力考核方面，試驗(yàn)組成績也顯著高于對照組（94.03±1.55 vs.91.03±2.73，P＜0.001），見表1。

表1 兩組理論和實(shí)踐考核成績比較（±s）Table 1. Comparison of theoretical and practical test scores between two groups (±s)

表1 兩組理論和實(shí)踐考核成績比較（±s）Table 1. Comparison of theoretical and practical test scores between two groups (±s)

組別理論考核實(shí)踐能力考核基礎(chǔ)理論病例分析總分對照組（n=29）40.83±1.5141.72±2.2382.55±2.7891.03±2.73試驗(yàn)組（n=37）43.22±1.7343.43±1.1786.65±1.9894.03±1.55 t值5.868 4.01 6.99 5.61 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 教學(xué)滿意度

試驗(yàn)組對規(guī)培教學(xué)非常滿意35 人、滿意2 人，對照組非常滿意22 人、滿意4 人、不滿意3 人。試驗(yàn)組對規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)滿意度顯著高于對照組（100% vs. 89.65%，P=0.045），見表2。

表2 兩組對肝膽胰外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的滿意度比較（n，%）Table 2. Comparison of satisfaction with the teaching of standardized training in hepatobiliary and pancreatic surgery between two groups (n, %)

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才不可或缺的環(huán)節(jié)。在實(shí)際臨床工作中，患者病情較教科書案例往往更為復(fù)雜多變，因此學(xué)員不僅要熟練掌握專科知識與技能，也要提升臨床綜合素養(yǎng)。肝膽胰外科作為普外科的重要分支，也是規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)臨床教學(xué)中的重要部分，一名合格的肝膽胰?？漆t(yī)師至少需要經(jīng)過10～15 年的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)[7-8]。盡管住培醫(yī)師已經(jīng)具備一定的理論基礎(chǔ)，但在臨床輪轉(zhuǎn)中往往缺乏主動性、溝通和分析問題的能力，尤其是作為肝膽胰外科的規(guī)培醫(yī)師，在掌握常規(guī)臨床實(shí)踐技能的同時(shí)，還需要掌握肝膽胰外科的臨床診療思維，而傳統(tǒng)的規(guī)培教學(xué)模式已難以滿足現(xiàn)階段的住院醫(yī)師規(guī)培要求[9]。隨著信息技術(shù)在教學(xué)中的運(yùn)用，微課也被越來越多地應(yīng)用于不同專科規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)。郝琎琎等將微課與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合應(yīng)用于兒科住培醫(yī)師的床邊實(shí)踐教學(xué)中，在選擇相同病例和指導(dǎo)老師的情況下，試驗(yàn)組學(xué)員在測驗(yàn)成績、病例分析和臨床技能考核方面均優(yōu)于對照組[10]。蔡蔚等也將相同的教學(xué)方法應(yīng)用于泌尿外科的住培醫(yī)師培訓(xùn)中，提高了住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)成績和臨床技能，教學(xué)效果和質(zhì)量得到了提升[11]。本研究將微課應(yīng)用于肝膽胰外科規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)，極大地調(diào)動了帶教老師和學(xué)生的積極性，提升了教學(xué)效果。

本研究中，試驗(yàn)組理論及實(shí)踐能力考核成績均顯著高于對照組，和郝琎琎等[10]研究結(jié)果一致，說明微課在規(guī)培教學(xué)中確實(shí)取得了較好的效果。隨著我國住培制度的快速發(fā)展和推進(jìn)，住培考核形式單一、填鴨式培訓(xùn)暴露的問題逐漸顯現(xiàn)，目前臨床培訓(xùn)亟需高質(zhì)量的住培師資力量和成熟高效的住培方案[1]。微課不僅能發(fā)揮多媒體教學(xué)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，還可以充分調(diào)動教師的個(gè)性化特點(diǎn)，同時(shí)增加師生之間的互動，進(jìn)而提高教學(xué)效果[6]。將微課運(yùn)用于肝膽胰外科住培，在學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識后，教師還可以以微課為基礎(chǔ)，進(jìn)行課外實(shí)踐教學(xué)，進(jìn)而增加學(xué)生對肝膽胰疾病診療的理解，同時(shí)教師針對微課進(jìn)行答疑解惑，學(xué)生再將所學(xué)知識運(yùn)用于臨床實(shí)踐，通過對比分析進(jìn)一步加深對?？萍膊〉恼J(rèn)知，從而達(dá)到理論和實(shí)踐相融合的目的。但江維等的研究結(jié)果顯示，微課對于骨科住院醫(yī)師的規(guī)培理論成績無明顯影響[12]。這可能與其培訓(xùn)時(shí)間較短以及醫(yī)師的理論基礎(chǔ)差異有一定的關(guān)系，提示微課教學(xué)雖然能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，提升醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果，但是短期學(xué)習(xí)在提升綜合分析能力中作用不明顯，仍需醫(yī)師長期學(xué)習(xí)積累和融會貫通。

本研究還顯示，實(shí)施以微課為主的肝膽胰外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)后，試驗(yàn)組對規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)滿意度明顯高于對照組，這與蔡煒等[13]的研究結(jié)果一致。隨著肝膽胰腫瘤診療方法的更新和發(fā)展，新技術(shù)和新指南也不斷完善和規(guī)范，如何在住培醫(yī)師培訓(xùn)期間讓學(xué)生真正了解和學(xué)習(xí)到肝膽胰外科的?？评碚摵蛯?shí)踐知識，也是臨床教學(xué)中需要思考的問題[14]。將微課運(yùn)用于住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)生不僅能夠合理安排學(xué)習(xí)時(shí)間，反復(fù)學(xué)習(xí)鞏固，還可以減輕老師的帶教負(fù)擔(dān)。帶教老師可以在臨床工作中隨時(shí)用手機(jī)拍攝教學(xué)視頻捕捉一些珍貴素材，并與臨床帶教相結(jié)合，復(fù)雜而真實(shí)的情景可以將住院醫(yī)師帶入實(shí)際臨床場景中，也可以使輪轉(zhuǎn)在外的本專業(yè)住培醫(yī)師得到學(xué)習(xí)機(jī)會，進(jìn)而強(qiáng)化其專業(yè)知識、豐富其臨床經(jīng)驗(yàn)，這一點(diǎn)是傳統(tǒng)教學(xué)難以達(dá)到的。故而試驗(yàn)組對微課的體驗(yàn)感更好，對教學(xué)滿意度也更高。

綜上所述，利用微課對肝膽胰外科的住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行臨床教學(xué)，對激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣、提高其學(xué)習(xí)效率方面有較好的效果，未來可以將微課作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充，進(jìn)一步研究應(yīng)用。微課教學(xué)也存在一定的局限性：首先，微課內(nèi)容雖然相對較多，但是往往缺乏系統(tǒng)性；其次，學(xué)生參與度不高、和教師的互動性不強(qiáng)，學(xué)生多以自我學(xué)習(xí)為主，教師無法現(xiàn)場引導(dǎo)學(xué)生思考和討論，學(xué)生學(xué)習(xí)主動性不高，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)效率；另外，微課常以時(shí)限較短的視頻模式教學(xué)，教學(xué)主題必須是小而精簡的，時(shí)長太短、內(nèi)容無法講授充分，時(shí)長太長、學(xué)生則無法掌握重要知識點(diǎn)。在信息化社會，學(xué)員們很容易通過網(wǎng)絡(luò)獲取到最新的知識，因此微課的內(nèi)容也不是一成不變的，需要根據(jù)教學(xué)效果及反饋不斷進(jìn)行調(diào)整。由于教學(xué)雙方缺少了一部分面對面的機(jī)會，帶教老師在完成微課制作內(nèi)容后不能完全放手，一方面要督促跟蹤學(xué)員的自我學(xué)習(xí)情況，另一方面要提供隨時(shí)為學(xué)員答疑解惑的機(jī)會，以彌補(bǔ)微課教學(xué)的不足。此外，可以讓規(guī)培學(xué)生參與到微課內(nèi)容制作過程中，以幫助其提升自主學(xué)習(xí)與獨(dú)立思考的能力，從而不斷改進(jìn)教學(xué)效果。