基于熵權TOPSIS法評價臨床藥師干預前后剖宮產圍手術期預防應用抗菌藥物合理性

李 楠，劉 偉，張彥忠

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院臨床藥學辦公室（河南新鄉(xiāng) 453000）

剖宮產術是婦產科常見手術之一，根據手術的切口分類標準，其屬于Ⅱ類（清潔－污染）切口手術，易發(fā)生感染，需提前預防使用抗菌藥物[1-2]。熵權法是一種客觀賦權方法，根據各指標的相對變化程度對系統(tǒng)整體的影響來決定其權重，相對變化程度大的指標就具有較大的權重。熵權優(yōu)劣解距離法（technique for order preference by similarity to ideal solution, TOPSIS）是根據有限個評價對象與理想化目標的接近程度，對評價對象與理想化目標的接近程度進行排序的方法，能較好地衡量多個評價指標的綜合影響力，是一種綜合評價方法[3-5]。為綜合量化臨床藥師干預前后剖宮產圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性，本研究采用熵權法和TOPSIS 法相結合的評價方法，通過熵權法給各項評價指標賦予權重，再利用TOPSIS 法綜合評價合理性，以彌補傳統(tǒng)單項指標賦分評價的不足[6]。本研究通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院臨床藥師干預前后剖宮產手術病歷，對圍手術期預防使用抗菌藥物情況進行回顧性分析，基于熵權 TOPSIS 法對每個病例進行評價，為提高抗菌藥物臨床合理使用水平提供綜合評價方法和數據參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院婦產科2021 年第一季度（干預前）及2022年第一季度（干預后）所有行剖宮產術的患者病歷。納入標準：①婦產科所有行剖宮產術患者；②抽樣時間為2021 年1 月1 日至2021 年3 月31日及2022 年1 月1 日至2022 年3 月31 日。排除術前有感染癥狀者。

1.2 研究方法

1.2.1 構建剖宮產圍手術期預防性應用抗菌藥物評價細則

參考《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[7]、藥品說明書及婦產科手術預防用藥相關規(guī)范和文獻[1-2,8-9]，選取藥物選擇、給藥時機、用法用量、用藥療程、聯合用藥等10 項評價指標，制定評價細則。經院內抗感染臨床藥師、高級職稱婦產醫(yī)師審核修訂后，建立剖宮產圍手術期預防性應用抗菌藥物合理性評價細則，見表1。

表1 剖宮產圍手術期預防性應用抗菌藥物合理性評價細則Table 1. Detailed rules for the rational evaluation of prophylactic use of antibiotics in perioperative period of cesarean section

1.2.2 熵權TOPSIS法合理性評價

建立數據庫。分別收集、整理干預前后剖宮產圍術期預防性應用抗菌藥物合理性評價表，對病例的評價結果進行分析，應用Excel 建立數據庫。對評價結果賦予相應分值，1（合理）：賦予10 分；0（不合理）：賦予0 分；2（基本合理）：賦予5 分，并將評價結果錄入Excel 表中。

熵權法建立評價指標權重。收集所有病例10項評價指標的評價結果，形成原始數據矩陣，利用熵權法（熵值法）計算每個評價指標的權重系數，計算公式見（1）、（2）、（3），為綜合性評價提供依據。權重系數越大，說明該指標在綜合評價中越重要，反之則越低。

Pij為原始數據矩陣對應的標準化數據后的新矩陣；熵值ej和熵權Wj為計算第j 項指標的熵值和第i 個評價對象的特征比重。

利用熵權TOPSIS 法進行評價。建立剖宮產圍手術期預防使用抗菌藥物數據矩陣，加權后找出理想狀態(tài)下的最優(yōu)方案Zij+和最劣方案Zij-。利用熵權TOPSIS 法計算出各評價病例與最優(yōu)方案和最劣方案間的距離，并計算出剖宮產病例預防用藥與理想解的相對接近度（Ci），計算公式見（4）、（5）、（6）。相對接近度（Ci）值越大，Ci越接近于1，說明評價結果越優(yōu)，圍手術期預防使用抗菌藥物方案的合理性越好。Ci≥0.8評價為合理，0.6 ≤Ci＜0.8 為基本合理，Ci＜0.6為不合理[10-11]。

1.2.3 臨床藥師干預措施

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院2021 年下半年實行臨床藥師責任科室劃分，責任到人。根據每月藥學質量控制指標的統(tǒng)計分析，對于抗菌藥物使用不合理情況較多的科室，責任藥師與科主任聯系并組織入科培訓，與醫(yī)師面對面交流，對不合理問題深入剖析，加強整改。臨床藥師與責任科室醫(yī)師、護師建立合理用藥微信群，不定期發(fā)布合理用藥知識，隨時進行用藥咨詢和病例討論，增加臨床藥師與臨床科室的交流，提高臨床醫(yī)師的合理用藥意識。

1.2.4 統(tǒng)計方法

數據分析采用SPSS 23.0 軟件進行。符合正態(tài)分布的計量資料以均數和標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數和構成比（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

最終納入215 例剖宮產術患者，干預前115例、干預后100 例。

2.2 評價指標權重系數

干預前組和干預后組10 項評價指標中權重最大的均是給藥時機，根據熵權的含義，表明該指標的變異程度最大。其他有系數的指標還包括用藥療程、聯合用藥、藥物選擇、溶劑選擇，見表2。

表2 干預前后各評價指標權重系數、不合理病歷數及構成比Table 2. The weight coefficient, number of unreasonable medical records and composition ratio of each evaluation index before and after intervention

2.3 評價病例相對接近度統(tǒng)計分布

兩組評價病例的相對接近度分布結果見表3。臨床藥師干預后，Ci≥0.6 的病例數由4 例上升至38 例，基本合理率由3.48%上升至38%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=40.553，P＜0.001）。

表3 相對接近度分布Table 3. Distribution of Ci

3 討論

抗菌藥物不合理使用導致細菌耐藥已成為抗感染治療領域面臨的最嚴峻問題之一。目前，對于圍手術期預防應用抗菌藥物，其合理性有了較大提高，但仍存在一些問題。TOPSIS 法已被廣泛應用于醫(yī)療質量綜合評價和藥物利用評價領域，該方法可以在建立評價細則的基礎上做出整體合理性評價[12-14]。熵權法與TOPSIS 法結合建立的評價模型，是先對各項評價指標進行賦權，再綜合評價，與傳統(tǒng)點評模式相比，其評價結果可以全面綜合量化每個評價對象，并能準確找到評價對象整體的短板，從而針對性地提出改進措施。目前已有研究利用熵權TOPSIS 法評價醫(yī)院醫(yī)療質量和抗菌藥物臨床應用，且證實該方法合理可行[3,5,15]。本研究通過該方法評價我院婦產科剖宮產圍手術期預防使用抗菌藥物合理性，為合理用藥提供參考。

本研究通過熵權TOPSIS 法對我院2021 年第一季度和2022 年第一季度出院患者中行剖宮產術的病例進行回顧性分析，結果顯示，臨床藥師干預后我院剖宮產圍手術期預防使用抗菌藥物合理性明顯提高，其中干預前后最主要的問題均為給藥時機（干預前后不合理率分別為96.5%、61%），不合理的病例為術后回到科室開始給予抗菌藥物預防。目前剖宮產圍手術期預防用藥首次給藥時機存在爭議，《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》[7]中預防用藥時機均為切開皮膚、粘膜前0.5～1 h 內或麻醉開始時給藥，萬古霉素或氟喹諾酮類等由于輸注時間較長，應在術前1～2 h 開始給藥。美國婦產科醫(yī)師學會《臨產及分娩中抗菌藥物的預防性使用（2018 年版 ）》[1]中也推薦大部分抗菌藥物，包括頭孢唑林，首次預防用藥最佳時間均在剖宮產術切皮前60 min 內，而不是斷臍后。而《婦產科圍手術期抗菌藥物預防使用指導方案（2021）》[2]建議術前用，如果考慮預防用抗菌藥物對胎兒有風險，可在斷臍時使用。我院臨床實際操作時沒有斷臍后預防用抗菌藥物，故本研究采用了切開皮膚、粘膜前0.5～1 h內或麻醉開始時給藥作為用藥時機的評價標準。

其次是用藥療程，我院圍手術期預防感染普遍存在的不合理現象是預防療程偏長。臨床藥師干預后，大部分剖宮產病例預防用藥能控制在48 h 內，但個別病例還存在僅因為術后血象稍高而延長療程的不合理現象。

藥物選擇方面，臨床藥師干預前我院剖宮產圍術期預防感染涉及藥物有頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、奧硝唑，合理性欠佳。臨床藥師干預后，無選用頭孢曲松預防感染的不合理現象?！犊咕幬锱R床應用指導原則（2015 年版）》推薦甲硝唑預防圍術期厭氧菌感染[7]，同時奧硝唑針劑不是國家基本藥物，價格較甲硝唑注射液高，故在制定評價細則時，結合我院實際情況，并咨詢抗感染臨床藥師及相關專家后，將使用奧硝唑替換甲硝唑預防厭氧菌感染的病例評價為基本合理。

聯合用藥方面，臨床藥師干預前后，評價病例中均存在2 例克林霉素聯合奧硝唑用于剖宮產圍術期預防用藥，患者因為頭孢菌素過敏史，醫(yī)師采用克林霉素預防革蘭氏陽性菌感染，卻忽略了其對厭氧菌的作用而聯合了奧硝唑，反映了醫(yī)師對抗菌藥物合理應用知識掌握不全面。

綜上，通過熵權TOPSIS 法對我院剖宮產圍手術期預防使用抗菌藥物合理性進行綜合評價，臨床藥師干預后合理性明顯改善。各項評價指標的權重系數提示給藥時機、用藥療程、藥物選擇、聯合用藥等存在不合理情況，其中給藥時機是最主要的問題，同時Ci值的大小表示各評價病例圍手術期預防用藥方案合理性的優(yōu)劣，給合理用藥工作提供方向。