PBL結(jié)合CBL創(chuàng)新型雙軌教學(xué)模式對骨科教學(xué)的影響

褚耿磊，王歡，袁章琴

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006

臨床實習(xí)即醫(yī)學(xué)生完成醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)后開展臨床實踐的重要步驟，旨在將其醫(yī)學(xué)操作技能提升，結(jié)合理論知識與臨床實踐，提高實習(xí)生對醫(yī)生與臨床工作的認(rèn)知。骨科常規(guī)帶教模式即沿用傳統(tǒng)教學(xué)方法，教學(xué)內(nèi)容無法有效銜接臨床實踐，致教學(xué)質(zhì)量無法與臨床實際需求相滿足。近年來醫(yī)學(xué)院規(guī)模不斷擴張，醫(yī)患矛盾也愈發(fā)緊張，臨床實習(xí)與患者自我保護(hù)意識間矛盾日益凸顯，傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷逐漸暴露[1]。為與新體制新環(huán)境相適應(yīng)，我科室開始聯(lián)合使用基于問題的教學(xué)模式（problem-based teaching model, PBL）與基于病案的教學(xué)模式（case-based teaching model, CBL），以更好培養(yǎng)實習(xí)生的實踐技能與綜合素質(zhì)。PBL 為基于問題的教學(xué)模式，將學(xué)生作為中心，教師將臨床問題提出后學(xué)生開展小組討論以將其解決；CBL 即基于病案的教學(xué)模式，即在教學(xué)時將典型案例引進(jìn)，充分講解案例使學(xué)生了解和掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識與技能。選取2020 年3 月——2023 年3 月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科實習(xí)的60 名醫(yī)學(xué)生為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為于本院骨科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生60 名，提前與所有學(xué)生溝通本次教育活動研究方法，征得同意且自愿參與為期8 周的教學(xué)活動。按照隨機數(shù)表法均分成兩組，各30 名。對照組中男20 名，女10 名；年齡為19~21 歲，平均（20.35±0.42）歲。觀察組 中 男19 名，女11 名；年 齡 為20~21 歲，平 均（20.65±0.36）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)教學(xué)模式，即按照教學(xué)大綱要求教師將課程內(nèi)容制作為課件，每個月組織1 次教學(xué)活動，通過細(xì)致、系統(tǒng)的講解與示范骨科理論知識并演練?？萍寄芎笞寣W(xué)生掌握，而后由臨床老師一對一面授帶教方式對骨科基礎(chǔ)操作技能等予以傳授和指導(dǎo)。

觀察組實施PBL 聯(lián)合CBL 創(chuàng)新型雙軌教學(xué)模式，開展教學(xué)前帶教老師要接受PBL 聯(lián)合CBL 雙軌教學(xué)模式實施方法的專業(yè)培訓(xùn)，充分掌握該教學(xué)模式的教學(xué)方法，而后依據(jù)骨科見習(xí)教學(xué)大綱明確教學(xué)目標(biāo)并制訂教學(xué)計劃。從住院案例中挑選符合教學(xué)大綱的典型性與代表性?？撇±肟瞥跗诳蛇x擇常見典型病例，后期則可選擇綜合性較強的復(fù)雜病例，均要具有完整與詳細(xì)的臨床資料，可將病情變化與治療過程等全面展示出來并涉及常見的骨科臨床操作。帶教老師要結(jié)合病例將5~10 個典型問題提出，涵蓋本病的基本概念、臨床癥狀與體征、主流治療方案及治療新進(jìn)展等。帶教日由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生充分分析案例并討論問題，將學(xué)生分成小組，由小組集中討論后開展案例分析，將問題引入，如骨折手法復(fù)位的基本方法與注意要點是什么、骨科引流拔除的指征與操作方法、打石膏、牽引、患肢固定及清創(chuàng)等技術(shù)操作要點，同時要提出醫(yī)患溝通與病歷書寫的相關(guān)問題。讓學(xué)生帶著問題自主查閱書籍、數(shù)據(jù)庫及臨床觀察后得出答案并于下個教學(xué)日派1 名學(xué)生代表匯報討論結(jié)果，帶教老師點評學(xué)生匯報情況并及時補充存在的不足之處。而后帶教老師示范操作過程并細(xì)致講解，學(xué)生反復(fù)練習(xí)確保熟練掌握。每月組織1 次心得交流會，各小組系統(tǒng)匯報總結(jié)自身所學(xué)知識，對心得收獲予以交流分享，將臨床思維逐漸培養(yǎng)起來，并將實踐能力提升。最后一節(jié)課帶教老師對學(xué)生表現(xiàn)予以點評，對病例內(nèi)容予以講解，并對所有學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查與出科考試。

1.3 觀察指標(biāo)

①出科考核成績：帶教老師出題，試卷共3 項內(nèi)容，其中30%為理論知識，40%為臨床操作，30%為臨床思維，100 分為總分，閱卷考核由同一老師進(jìn)行，對兩組出科考核成績予以比較。②評價實習(xí)效果：帶教老師于出科時評價兩組實習(xí)效果，涵蓋5個項目，即掌握理論知識的程度、掌握實踐操作的程度、分析與解決問題的能力、臨床思維的形成與促進(jìn)、實習(xí)積極性與興趣，各項評分為20 分，100 分為總分，實習(xí)效果正相關(guān)于評分。③學(xué)生自我評價：出科時由兩組學(xué)生利用科室自制調(diào)查問卷開展自我評價，涵蓋5 個項目即語言表達(dá)能力、自學(xué)能力、專業(yè)操作技能、病歷書寫能力及人際溝通能力，各項評分為20 分，100 分為總分，學(xué)生自我評價正相關(guān)于評分。④滿意度：出科時由學(xué)生采用無記名調(diào)查方式填寫科室自制滿意度調(diào)查問卷，包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)計劃、教學(xué)進(jìn)度、實踐操作示范情況及學(xué)習(xí)情況等，各項評分為20 分，100 分為總分，≥80 分為滿意，60~79 分為較滿意，<60 分為不滿意，總滿意度=（滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生出科考核成績比較

觀察組理論知識、臨床操作及臨床思維出科考核成績均明顯高于對照組，總分為（93.30±4.25）分，也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生出科考核成績比較［(±s)，分］

表1 兩組學(xué)生出科考核成績比較［(±s)，分］

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值理論知識22.54±5.14 28.45±1.27 6.114<0.001臨床思維21.38±3.57 28.44±2.25 9.164<0.001臨床操作30.08±4.05 36.41±3.26 6.669<0.001總分74.00±6.24 93.30±4.25 14.002<0.001

2.2 兩組學(xué)生實習(xí)效果評價比較

觀察組實習(xí)效果評價中掌握理論知識、實踐操作的程度、分析與解決問題的能力、臨床思維的形成與促進(jìn)、實習(xí)積極性與興趣評分、總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生實習(xí)效果評價比較［(±s)，分］

表2 兩組學(xué)生實習(xí)效果評價比較［(±s)，分］

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值掌握理論知識的程度13.95±2.45 17.01±2.86 4.451<0.001掌握實踐操作的程度13.92±2.54 16.89±2.63 4.449<0.001分析與解決問題的能力13.97±2.11 16.95±2.45 5.048<0.001臨床思維的形成與促進(jìn)14.01±2.25 17.10±2.69 4.826<0.001實習(xí)積極性與興趣14.30±2.84 17.22±2.69 4.089 0.001總分70.15±3.88 85.17±4.54 13.775<0.001

2.3 兩組學(xué)生自我評價結(jié)果比較

觀察組學(xué)生自我評價中語言表達(dá)、自學(xué)、專業(yè)操作技能、病歷書寫能力、人際溝通能力及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生自我評價結(jié)果比較［(±s)，分］

表3 兩組學(xué)生自我評價結(jié)果比較［(±s)，分］

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值語言表達(dá)能力13.96±2.64 16.89±2.86 4.123<0.001自學(xué)能力13.91±2.57 16.75±2.74 4.141<0.001專業(yè)操作技能13.78±2.55 16.74±2.78 4.298<0.001病歷書寫能力13.92±2.79 16.67±2.45 4.057<0.001人際溝通能力13.63±2.60 16.23±2.77 3.748<0.001總分69.20±3.54 83.28±4.52 13.432<0.001

2.4 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

觀察組學(xué)生教學(xué)滿意度為96.67%，比對照組73.33%明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

3 討論

臨床骨科教學(xué)的復(fù)雜性較高，教學(xué)需要聯(lián)合其他學(xué)科相關(guān)知識如病理學(xué)、解剖學(xué)等，且臨床實踐的基礎(chǔ)也包含影像學(xué)、生物力學(xué)及外科學(xué)等。臨床實習(xí)為結(jié)合理論與實踐知識的主要過程，為學(xué)生向?qū)？乒强漆t(yī)生轉(zhuǎn)變的主要環(huán)節(jié)，專業(yè)性與實踐性較強。傳統(tǒng)教學(xué)模式主要采取灌輸式教學(xué)方法，結(jié)合單病種對學(xué)生予以講解和說明，老師口干舌燥而學(xué)生機械記憶、被動接受，答題時重點不明、內(nèi)容含糊，可較好傳遞知識但師生間互動性不足，學(xué)生主體地位未被充分發(fā)揮出來，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不足；且主動思維不足，易遺忘所學(xué)知識。此外，在骨科實習(xí)生帶教中傳統(tǒng)教學(xué)雖然安排了相關(guān)理論與教學(xué)實踐課程，但更側(cè)重于理論課程而對于實踐課程的安排比重較低，導(dǎo)致學(xué)生實踐操作技能不足，教學(xué)質(zhì)量無法與臨床實際要求相滿足。

PBL 為基于問題的教學(xué)方法，即結(jié)合教學(xué)大綱與內(nèi)容由教師向?qū)W生提出相關(guān)問題，學(xué)生分組后共同查閱文獻(xiàn)資料與圖書后獲取答案，可鍛煉學(xué)生資料查閱能力獨立思考能力；而后師生共同討論對學(xué)生疑慮予以解答并補充不足之處，促使學(xué)生能夠掌握相關(guān)技能與知識。目前該教學(xué)模式已經(jīng)在醫(yī)學(xué)院得以普及，如癌癥、新生兒科、脊柱畸形、消化內(nèi)科[2-5]，多項研究表明可將以學(xué)生綜合能力與信息管理能力、診斷技能及決斷能力等提升[6-9]。但該PBL 教學(xué)模式也存在一定問題，如學(xué)生無法直觀了解某個疾病，導(dǎo)致在討論期間不夠全面與深刻。CBL 教學(xué)模式即基于臨床實際案例開展的小組討論式教學(xué)方法，教師選出典型住院病例，期間學(xué)生應(yīng)用所學(xué)分析問題并制定問題解決的最佳方案。通過討論典型案例可將學(xué)生基礎(chǔ)知識激活，使學(xué)生在臨床疾病的推理過程中有所參與，進(jìn)而掌握全面查體、醫(yī)患溝通、病史詢問、治療方案的規(guī)范制定及鑒別診斷等方法，為后續(xù)成為一名專業(yè)合格的骨科醫(yī)師打下基礎(chǔ)。研究證實該教學(xué)模式可引導(dǎo)學(xué)生分析與充分思考案例，將問題解決能力與臨床綜合分析能力提升，但該教學(xué)模式也存在一定不足，即單次只能對一個案例予以討論并對最重要的知識點予以講解，要求學(xué)生具備較豐富的基礎(chǔ)知識[10-12]。而聯(lián)合使用PBL 結(jié)合CBL 創(chuàng)新型雙軌教學(xué)模式可有效解決上述弊端，充分結(jié)合理論與實踐，促使學(xué)生更加理解理論知識，提升解決問題能力，有利于培養(yǎng)臨床思維；同時促進(jìn)師生間溝通，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使其能夠積極主動學(xué)習(xí)，更加深刻理解典型病例的發(fā)生機制、主要癥狀及治療方案等，亦有利于培養(yǎng)團(tuán)隊合作能力。本研究結(jié)果顯示觀察組出科考核成績、教師對學(xué)生實習(xí)效果的評價、學(xué)生自我評價及滿意度均明顯高于對照組（P<0.05），證實這一點。

綜上所述，PBL 結(jié)合CBL 創(chuàng)新型雙規(guī)教學(xué)模式可有效提高骨科教學(xué)質(zhì)量，有利于為臨床培養(yǎng)綜合素質(zhì)更高的實習(xí)生。