優(yōu)化三級(jí)序貫心臟康復(fù)在高齡主動(dòng)脈瓣重度狹窄病人TAVR 術(shù)后的應(yīng)用

鄭利娜，張菲菲，孫建麗

鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 450000

隨著我國(guó)人口老齡化發(fā)展進(jìn)程加快，老年退行性心臟瓣膜病變尤其是主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病率越來(lái)越高。主動(dòng)脈瓣狹窄屬于預(yù)后極差的心血管疾病，已有研究顯示，75 歲以上的高齡病人主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病率約為4.6%，發(fā)病后1 年生存率為60%，5 年生存率為32%[1]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）又稱(chēng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），是 通過(guò)導(dǎo)管將人工主動(dòng)脈瓣膜置入主動(dòng)脈根部，從而代替自身瓣膜功能的一種手術(shù)方式，是針對(duì)主動(dòng)脈瓣疾病的微創(chuàng)治療方法[2-3]。由于傳統(tǒng)外科瓣膜置換術(shù)需要開(kāi)胸、氣管插管和建立體外循環(huán)，高齡病人往往不耐受，而TAVR 具有無(wú)須開(kāi)胸、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，增加了老年病人治愈的機(jī)會(huì)[4]。心臟康復(fù)是心血管疾病病人術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，科學(xué)的心臟康復(fù)措施可以有效改善心血管疾病病人術(shù)后心臟功能及生活質(zhì)量[5-6]。TAVR 圍術(shù)期的心臟康復(fù)對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)有重要意義。相較于常規(guī)心臟康復(fù)，TAVR 圍術(shù)期心臟康復(fù)難度較大，目前關(guān)于TAVR 圍術(shù)期心臟康復(fù)的研究極少。本研究在已有研究基礎(chǔ)上對(duì)TAVR 圍術(shù)期心臟康復(fù)措施進(jìn)行優(yōu)化，探討優(yōu)化后的三級(jí)序貫心臟康復(fù)方案對(duì)高齡主動(dòng)脈瓣重度狹窄病人TAVR 術(shù)后心功能康復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年8 月—2021 年10 月在我院行TAVR治療的68 例高齡主動(dòng)脈瓣重度狹窄病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞75 歲；美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；主動(dòng)脈瓣重度狹窄，即主動(dòng)脈瓣瓣口面積＜1.0 cm2，或心室和主動(dòng)脈間的跨瓣壓差＞50 mmHg；接受TAVR 治療；各項(xiàng)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤；合并TAVR 禁忌證，如左心室流出道梗阻、主動(dòng)脈瓣狹窄治療后的預(yù)期壽命＜12 個(gè)月、左心室內(nèi)血栓、單純主動(dòng)脈瓣反流、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、心臟升主動(dòng)脈血栓、入徑或主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合行TAVR 等；伴有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病等。根據(jù)病人心臟康復(fù)措施將病人分為對(duì)照組（26 例）和觀(guān)察組（42 例）。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入組病人均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)TAVR 圍術(shù)期心臟康復(fù)，包括術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)病房康復(fù)、術(shù)后普通病房康復(fù)3 個(gè)階段，術(shù)前預(yù)康復(fù)涉及康復(fù)宣教、臨床綜合評(píng)估和康復(fù)干預(yù)；術(shù)后監(jiān)護(hù)病房康復(fù)涉及術(shù)后監(jiān)護(hù)病房康復(fù)評(píng)估、疼痛管理和術(shù)后監(jiān)護(hù)病房運(yùn)動(dòng)康復(fù)[7]；術(shù)后普通病房康復(fù)延續(xù)監(jiān)護(hù)病房的運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

1.2.2 觀(guān)察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)心臟康復(fù)干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)化，形成優(yōu)化的TAVR 三級(jí)序貫心臟康復(fù)對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 術(shù)后院內(nèi)康復(fù)期（Ⅰ期）

TAVR 術(shù)后轉(zhuǎn)入普通病房后對(duì)病人及其家屬進(jìn)行健康宣教，通過(guò)發(fā)放小手冊(cè)、播放宣教視頻等手段進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括如何進(jìn)行腹式呼吸和有效咳嗽等預(yù)康復(fù)手段；術(shù)后根據(jù)病人精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能（如移動(dòng)能力、坐站的平衡性等）、肌力等評(píng)估結(jié)果進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括以床上運(yùn)動(dòng)為主的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及離床后的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，康復(fù)過(guò)程中護(hù)理人員需要密切關(guān)注病人身體情況和各項(xiàng)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。1）肺康復(fù)：對(duì)于肺不張或呼吸肌力量不足者，護(hù)理人員指導(dǎo)病人進(jìn)行高強(qiáng)度的吸氣肌訓(xùn)練、腹部抗阻訓(xùn)練、腹式呼吸、呼吸操等訓(xùn)練，以增加病人膈肌及腹部力量，改善病人術(shù)后最大吸氣壓力和肺活量。對(duì)于氣道分泌物較多的病人，護(hù)理人員指導(dǎo)病人正確咳痰、掌握主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)，促使病人肺內(nèi)分泌物有效排出，減輕氣道壓力。2）運(yùn)動(dòng)康復(fù)：病人TAVR 術(shù)后1～2 d 從半坐位、坐位、床旁坐位開(kāi)始訓(xùn)練，進(jìn)行以床上運(yùn)動(dòng)為主的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)病人實(shí)際情況開(kāi)始進(jìn)行肢體活動(dòng)，最初為每次5～10 min，每組6 次，之后根據(jù)病人耐受情況逐漸遞增。3）功能康復(fù)：肢體功能康復(fù)方面，囑病人TAVR 術(shù)后盡早開(kāi)始肢體功能訓(xùn)練，以握拳、踝泵和上下肢輕柔運(yùn)動(dòng)為主。術(shù)后第1 天在床上進(jìn)行上下肢抬舉、屈伸等主動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)病人情況行坐起、床上被動(dòng)踏車(chē)及床旁活動(dòng)；術(shù)后第2 天進(jìn)行床旁活動(dòng)并在房間內(nèi)來(lái)回走動(dòng)；術(shù)后第3 天可進(jìn)行上下樓梯等肢體訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練方面，TAVR 術(shù)后在病人可耐受的前提下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)直至出院。有氧訓(xùn)練方面，在未引起不適的情況下，囑病人進(jìn)行床旁踏車(chē)或下地步行等有氧訓(xùn)練，期間需注意病人最大心率不能超過(guò)靜息心率+20/min。

1.2.2.2 院外早期康復(fù)/門(mén)診康復(fù)期（Ⅱ期）

該階段是TAVR 病人由住院期間的患病狀態(tài)恢復(fù)至健康狀態(tài)的過(guò)渡階段，發(fā)揮著承上啟下的作用，主要包括醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)、病人評(píng)估、健康教育、日?；顒?dòng)指導(dǎo)和心理支持，其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)是本階段心臟康復(fù)最重要的環(huán)節(jié)，需要由專(zhuān)業(yè)的心臟康復(fù)醫(yī)師制定適合病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，一般以中低強(qiáng)度開(kāi)始，根據(jù)Borg 主觀(guān)疲勞程度量表[8]評(píng)分調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，當(dāng)病人出現(xiàn)氣促、胸悶、頭暈等不適癥狀時(shí)，由專(zhuān)業(yè)的心臟康復(fù)醫(yī)師評(píng)估后采取相應(yīng)措施。1）握拳運(yùn)動(dòng)：病人平臥，保持雙上肢伸直狀態(tài)，五指用力伸直然后握拳放松，如此為1 個(gè)循環(huán)，每日3 次，每次20 個(gè)循環(huán)。2）外展運(yùn)動(dòng)：病人站立，雙手自然置于兩側(cè)，將雙上肢向兩側(cè)伸直至與身體垂直，保持30 s，然后回收貼緊身體，持續(xù)30 s，如此為1 個(gè)循環(huán)，每日3次，每次20 個(gè)循環(huán)。3）后伸運(yùn)動(dòng)：病人站立，雙手自然置于兩側(cè)，雙上肢盡量貼緊身體向后伸，后伸30 s，然后向前回收貼緊身體，持續(xù)30 s，如此為1 個(gè)循環(huán)，每日3 次，每次20 個(gè)循環(huán)。4）旋臂運(yùn)動(dòng)：病人站立，雙上肢自然下垂，以肩為軸，用力向前、向后旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)30個(gè)回合為1 個(gè)循環(huán)，每日3 次，每次20 個(gè)循環(huán)。院外早期康復(fù)/門(mén)診康復(fù)期要求病人2 周復(fù)診1 次，連續(xù)復(fù)診至出院后3 個(gè)月。

1.2.2.3 院外長(zhǎng)期康復(fù)期（Ⅲ期）

該階段的康復(fù)訓(xùn)練主要包括在跑步機(jī)或平地上以慢跑為主的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，循序漸進(jìn)，每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～45 min，目標(biāo)心率控制在最高心率的45%～50%為宜，女性病人最高心率=220-0.8×年齡，男性病人最高心率=220-0.7×年齡。1）有氧運(yùn)動(dòng)：在跑步機(jī)或平地上慢跑，每周至少保持150 min。2）抗阻訓(xùn)練：由心臟康復(fù)師選擇8～10 個(gè)鍛煉身體大肌群的動(dòng)作，如借助椅子進(jìn)行俯臥撐訓(xùn)練用以加強(qiáng)上肢力量，坐立訓(xùn)練用以加強(qiáng)下肢力量，壓力球擠壓訓(xùn)練用以加強(qiáng)握力，借助啞鈴、彈力帶等訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作10～15 次，每日6 次，采用Borg 主觀(guān)疲勞程度量表評(píng)估病人的主觀(guān)疲勞感，訓(xùn)練強(qiáng)度控制在11～13 分為宜。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 心功能

采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（荷蘭Philip 公司，型號(hào)：LOGIQ E9）評(píng)價(jià)病人干預(yù)前及干預(yù)12 個(gè)月后心功能，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD）、左 心 室 后 壁 厚 度（left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、心排血量及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)耐力

采 用6 min 步 行 試 驗(yàn)（6 min walking test，6MWT）[9]評(píng)價(jià)病人干預(yù)前及干預(yù)12 個(gè)月后運(yùn)動(dòng)耐力，記 錄6 min 步 行 距 離（6 min walking distance，6MWD）。

1.3.3 心臟健康自我效能和自我管理水平

采用心臟健康自我效能和自我管理（Heart Health Self-Efficacy and Self-Management，HH-SESM) 量 表 評(píng)估病人干預(yù)前及干預(yù)12 個(gè)月后心臟健康自我效能和自我管理水平，該量表由Mares 等[10]于2020 年提出，鄔雪梅等[11]進(jìn)行漢化，包括自我效能分量表和自我管理分量表，兩個(gè)分量表均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，總分均為12～48 分，得分越高表示病人對(duì)心臟健康的自我效能和自我管理水平越高。英文版自我效能分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.83，自我管理分量表Cronbach's α系數(shù)為0.81；漢化后的自我效能分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.773，自我管理分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.721，均具有良好的內(nèi)部一致性，信效度良好[10-11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorow-Smironov 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后心功能比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后心功能比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后6 MWD 比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后6MWD 比較[M（P25，P75）] 單位：m

2.3 兩組病人干預(yù)前后心臟健康自我效能和自我管 理得分比較（見(jiàn)表4）

3 討論

TAVR 是治療高齡主動(dòng)脈瓣狹窄尤其是重度狹窄的主要方式，其可顯著降低高齡主動(dòng)脈瓣重度狹窄病人5 年死亡率，并促使其從外科高危病人轉(zhuǎn)為中低危病人[12]。目前，全球已完成超過(guò)100 萬(wàn)例TAVR，術(shù)后心臟康復(fù)也成為近年研究熱點(diǎn)[13-14]。然而，相較于普通的心臟康復(fù)，TAVR 術(shù)后心臟康復(fù)面臨著巨大挑戰(zhàn)。本研究查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于心臟康復(fù)的相關(guān)文獻(xiàn)、共識(shí)和指南等，在前人研究基礎(chǔ)上對(duì)心臟康復(fù)干預(yù)方法進(jìn)行優(yōu)化，形成優(yōu)化的TAVR 三級(jí)序貫心臟康復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化后的三級(jí)序貫心臟康復(fù)更有利于高齡主動(dòng)脈瓣重度狹窄病人的TAVR 術(shù)后康復(fù)。

常規(guī)TAVR 圍術(shù)期康復(fù)干預(yù)措施包括病人術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)病房康復(fù)、術(shù)后普通病房康復(fù)，但忽略了出院后心臟康復(fù)的持久性和重要性，使得我國(guó)居民對(duì)門(mén)診及家庭心臟康復(fù)項(xiàng)目了解相對(duì)較少。已有調(diào)查顯示，美國(guó)門(mén)診心臟康復(fù)參與率為19%～34%[15]；英國(guó)為13%左右[16]，而我國(guó)相關(guān)資料較少。美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)將心臟康復(fù)分為3 期，分別是術(shù)后院內(nèi)康復(fù)期（Ⅰ期）、院外早期康復(fù)/門(mén)診康復(fù)期（Ⅱ期）、院外長(zhǎng)期康復(fù)期（Ⅲ期）[17]。本研究以此為依據(jù)優(yōu)化TAVR 三級(jí)序貫心臟康復(fù)，其中術(shù)后院內(nèi)康復(fù)期心臟康復(fù)是幫助心臟功能快速恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，也是亟須規(guī)范化、科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化的重要時(shí)期。院外早期康復(fù)/門(mén)診康復(fù)期心臟康復(fù)是指出院開(kāi)始至出院后3 個(gè)月，其心臟康復(fù)主要在門(mén)診或院外的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，一般需要完成12 周、36 次康復(fù)，該階段是心臟康復(fù)的核心階段，康復(fù)的目的是幫助病人培養(yǎng)術(shù)后健康的生活方式，以促使其早日回歸社會(huì)。院外長(zhǎng)期康復(fù)期心臟康復(fù)是院外早期康復(fù)/門(mén)診康復(fù)期心臟康復(fù)的延續(xù)，一般為出院后3 個(gè)月至更長(zhǎng)時(shí)間，該階段主要在病人家中或社區(qū)醫(yī)院完成干預(yù)，主要目標(biāo)是養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣和健康管理方式，控制或規(guī)避危險(xiǎn)因素[18]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組病人干預(yù)后心功能與干預(yù)前比較有了一定程度改善，6MWD 延長(zhǎng)。

相較于發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展相對(duì)緩慢，心臟康復(fù)理念尚未普及，這也導(dǎo)致我國(guó)居民對(duì)心臟康復(fù)益處及相關(guān)知識(shí)了解程度不夠，個(gè)別病人因?yàn)椴荒馨l(fā)現(xiàn)立竿見(jiàn)影的效果而不愿意長(zhǎng)期堅(jiān)持。已有研究顯示，對(duì)院外早期康復(fù)/門(mén)診康復(fù)期、院外長(zhǎng)期康復(fù)期心臟康復(fù)的依從率較低也是影響心臟康復(fù)效果的重要因素之一[19]。提高TAVR 病人院外早期康復(fù)/門(mén)診康復(fù)期、院外長(zhǎng)期康復(fù)期心臟康復(fù)的依從性是保證心臟康復(fù)效果的重要環(huán)節(jié)。Tian 等[20]研究結(jié)果顯示，病人的自我效能與自我管理水平與院外早期康復(fù)/門(mén)診康復(fù)期、院外長(zhǎng)期康復(fù)期心臟康復(fù)的依從性呈正相關(guān)，而心臟手術(shù)病人院外早期康復(fù)/門(mén)診康復(fù)期、院外長(zhǎng)期康復(fù)期心臟康復(fù)的依從性又與病人預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組病人自我效能評(píng)分、自我管理評(píng)分及HH-SESM 總分均明顯提高，且觀(guān)察組高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明相較于常規(guī)的TAVR 圍術(shù)期心臟康復(fù)干預(yù)措施，優(yōu)化后的三級(jí)序貫心臟康復(fù)更有利于提升高齡主動(dòng)脈瓣重度狹窄病人自我效能與自我管理水平，這或許也是其康復(fù)效果較為顯著的原因之一。

4 小結(jié)

相較于普通的TAVR 圍術(shù)期康復(fù)干預(yù)措施，優(yōu)化后的三級(jí)序貫心臟康復(fù)更有利于提升高齡主動(dòng)脈瓣重度狹窄病人自我效能與自我管理水平，其有利于改善高齡病人TAVR 術(shù)后心功能，增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)耐力。