膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病人電場(chǎng)治療依從性及影響因素分析

安珍霞，趙彬芳，關(guān) 沛，徐 晶，馬林蕾

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 710032

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma，GBM）是惡性程度最高的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，是人類難治和預(yù)后極差的惡性腫瘤之一[1-2]。目前常規(guī)治療方案是手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療，常規(guī)治療后腫瘤復(fù)發(fā)率仍接近100%，病人2 年生存率為27%，平均中位總生存期為10 個(gè)月[3]。腫瘤電場(chǎng)治療（tumor treating fields,TTFields）是通過產(chǎn)生交流電場(chǎng)抑制腫瘤細(xì)胞的增殖發(fā)揮抗腫瘤作用。已有研究表明，腫瘤電場(chǎng)治療可顯著提高GBM 病人無進(jìn)展生存期和總生存期，且不良反應(yīng)少[4]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018 年版）》推薦將腫瘤電場(chǎng)治療用于新發(fā)GBM（1 級(jí)證據(jù)）和復(fù)發(fā)高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤（2 級(jí)證據(jù)）的治療[5]。腫瘤電場(chǎng)治療為無創(chuàng)的純物理治療，治療過程中需要在病人頭部持續(xù)佩戴電場(chǎng)貼片，療效與佩戴時(shí)長(zhǎng)密切相關(guān)，每日佩戴時(shí)長(zhǎng)≥18 h，即治療依從性超過75%的病人中位總生存期顯著延長(zhǎng)，依從性＞90%的病人生存獲益最大[6-7]?？梢姡岣卟∪酥委熞缽男允潜ＷC治療效果的關(guān)鍵。目前我國(guó)尚未檢索到GBM病人電場(chǎng)治療依從性影響因素的相關(guān)研究，現(xiàn)對(duì)83 例GBM 電場(chǎng)治療病人治療3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的依從性進(jìn)行評(píng)估，分析其變化規(guī)律及影響因素，以期發(fā)現(xiàn)提高病人治療依從性的方法，為相關(guān)干預(yù)措施的制訂提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年7 月—2022 年4 月在陜西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院接受電場(chǎng)治療的83 例GBM 病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）入組時(shí)Karnofsky功能狀態(tài)（Karnofsky Performance Status，KPS）評(píng)分≥70 分；3）符合《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018 年版）》中關(guān)于GBM（小腦幕上）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；4）無電場(chǎng)治療禁忌證；5）自愿接受電場(chǎng)治療；6）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不能配合進(jìn)行定期隨訪以及直至治療終止均不接受隨訪；2）病人存在癡呆、感覺失語癥等神經(jīng)功能障礙；3）電場(chǎng)治療期間中斷時(shí)間≥2 周；4）臨床資料丟失、不完整或無法配合。83 例GBM 病人 年 齡22～74（51.35±11.53）歲，其 中＜60 歲65 例(78.31%)，≥60 歲18 例(21.69%)；男45 例(54.22%)，女38 例(45.78%)；高中、中專及以上66 例(79.52%)，初中及以下17 例(20.48%)；已婚72 例（86.75%），未婚、離異或喪偶11 例（13.25%）；城鎮(zhèn)居住69 例(83.13%)，農(nóng)村 居 住14 例(16.87%)；有 過 敏 史10 例(12.05%)，無 過敏史73 例(87.95%)；在職27 例(32.53%)，非在職56 例(67.47%)；原 發(fā) 性GBM 為67 例(80.72%)，復(fù) 發(fā) 性GBM 為16 例(19.28%)；合 并 疾 病 種 類≥2 種21 例（25.30%），＜2 種62 例（74.70%）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 KPS

采用KPS 評(píng)估病人的身體狀況和日?；顒?dòng)能力，該量表總分為0～100 分，10 分為一個(gè)等級(jí)，得分越高表示病人功能狀態(tài)及自理能力越好，≥70 分表示病人日常生活能夠自理。 量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.97[8]。

1.2.2 皮膚不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

采用2014 年Lacouture 等[9]提出的腫瘤電場(chǎng)治療相關(guān)皮膚不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人皮膚不良反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)，1 級(jí)為無癥狀或輕度癥狀，通過早期預(yù)防性干預(yù)或局部治療可完全緩解；2 級(jí)為中度癥狀，需要通過局部或全身治療、隔離受損皮膚或暫停腫瘤電場(chǎng)治療使皮膚癥狀得以緩解；3 級(jí)為嚴(yán)重或醫(yī)學(xué)上有重要意義，需要住院治療或手術(shù)干預(yù)，但不會(huì)立即威脅生命的皮膚損傷；4 級(jí)為會(huì)危及病人生命的皮膚不良反應(yīng)。

1.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）

采用HADS 評(píng)估病人的負(fù)性情緒，該量表共包含14 個(gè)條目，焦慮、抑郁各7 個(gè)條目。每個(gè)條目0～3 分，根據(jù)總分進(jìn)行評(píng)價(jià)，≤15 分為正常，16～20 分為輕度心理障礙，21～30 分為中度心理障礙，31～42 分為重度心理障礙?！?5 分提示病人無負(fù)性情緒，＞15 分提示病人存在焦慮抑郁，即有負(fù)性情緒。HADS 總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.879[10]。

1.2.4 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(APGAR)

采用APGAR 評(píng)估病人的家庭功能，該問卷由華盛頓大學(xué)Smilkstein[11]設(shè)計(jì)，包括適應(yīng)度（adaptation）、合作 度(partnership)、成 長(zhǎng) 度(growth)、情 感 度(affection)、親密度(resolve)5 個(gè)維度，分別代表家庭成員化解危機(jī)的能力、互相分擔(dān)責(zé)任的程度、身心發(fā)展方面相互支持的程度、相互關(guān)愛的程度以及時(shí)間、空間、金錢等的共享程度，每個(gè)維度包含3 個(gè)選項(xiàng)，“經(jīng)常這樣”計(jì)2 分，“有時(shí)這樣”計(jì)1 分，“幾乎很少”計(jì)0 分，總分7～10 分表示家庭功能良好，4～6 分表示家庭功能中度障礙，0～3 分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。本研究將總分≥7 分的病人作為家庭功能良好病人，＜7 分的病人作為家庭功能障礙病人。APGAR 的重測(cè)信度為0.83[12]。

1.2.5 腫瘤電場(chǎng)治療設(shè)備系統(tǒng)

腫瘤電場(chǎng)治療設(shè)備系統(tǒng)可根據(jù)治療期間病人有效佩戴時(shí)長(zhǎng)自動(dòng)計(jì)算其某一時(shí)段依從性平均百分比，最長(zhǎng)存儲(chǔ)時(shí)間為6 個(gè)月，本研究提取病人電場(chǎng)治療1～3 個(gè)月、4～6 個(gè)月的依從性數(shù)據(jù)，將依從性≥90%的病人作為依從性良好組，＜90%的病人作為依從性不良組[6]。

1.3 資料收集方法

由經(jīng)過腫瘤電場(chǎng)治療專業(yè)培訓(xùn)并取得神經(jīng)外科?？谱o(hù)士資質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)收集整理資料，基線資料包括年齡、性別、文化程度、過敏史、合并疾病等，由護(hù)士從住院病人電子病歷系統(tǒng)中直接提取；皮膚不良反應(yīng)情況由護(hù)士根據(jù)病人發(fā)送的照片及每月隨訪時(shí)的描述進(jìn)行分級(jí)；功能狀態(tài)、負(fù)性情緒及家庭功能由護(hù)士于病人腫瘤電場(chǎng)治療3 個(gè)月、6 個(gè)月門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)錄入以確保準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用二元Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同電場(chǎng)治療階段GBM 病人依從性比較

83 例GBM 病人中，5 例（6.02%）病人于電場(chǎng)治療1～3 個(gè)月中斷治療，剩余78 例（93.98%）病人；6 例（7.70%）病人又于電場(chǎng)治療4～6 個(gè)月中斷治療，剩余72 例（92.31%）病人。對(duì)兩個(gè)電場(chǎng)治療階段剩余病人的治療依從性進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。

2.2 GBM 病人電場(chǎng)治療依從性影響因素的單因素分析

電場(chǎng)治療1～3 個(gè)月、4～6 個(gè)月GBM 病人皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率分別為85.90%（67/78）、83.33%（60/72），2 例GBM 病人發(fā)生3 級(jí)皮膚不良反應(yīng)，其余GBM 病人均為1 級(jí)或2 級(jí)不良反應(yīng)。電場(chǎng)治療3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)GBM 病 人HADS 得 分 分 別 為（11.55±6.02）分、（11.03±5.44）分；APGAR 得分分別為（7.81±1.86）分、（7.06±1.67）分。GBM 病人電場(chǎng)治療依從性影響因素的單因素分析見表2。

表2 GBM 病人電場(chǎng)治療依從性影響因素的單因素分析 單位：例（%）

2.3 GBM 病人電場(chǎng)治療依從性影響因素的多因素Logistic 回歸分析

分別以電場(chǎng)治療1～3 個(gè)月、4～6 個(gè)月依從性（依從性不良=0，依從性良好=1）為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，GBM 病人電場(chǎng)治療1～3 個(gè)月依從性的主要影響因素為皮膚不良反應(yīng)、負(fù)性情緒，電場(chǎng)治療4～6 個(gè)月依從性的主要影響因素為年齡、皮膚不良反應(yīng)、家庭功能(P＜0.05)。變量賦值方式見表3，GBM 病人電場(chǎng)治療依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表4、表5。

表3 自變量賦值方式

表4 GBM 病人電場(chǎng)治療1～3 個(gè)月依從性影響因素的多因素Logistic 回歸分析

表5 GBM 病人電場(chǎng)治療4～6 個(gè)月依從性影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 GBM 病人電場(chǎng)治療依從性有待提高

GBM 是成人最致命的實(shí)體瘤之一，目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后替莫唑胺同步放療和替莫唑胺輔助化療方案建立在15 年前，腫瘤電場(chǎng)治療是近年來唯一被驗(yàn)證可以延長(zhǎng)病人生命的治療方式[2]。與傳統(tǒng)化療相比，腫瘤電場(chǎng)治療病人發(fā)生血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低[13]，生活質(zhì)量顯著提高[14]，但腫瘤電場(chǎng)治療過程中需要病人頻繁剃頭、隨身攜帶設(shè)備及電池、3～4 d 更換1 次電場(chǎng)貼片、控制合適的溫濕度等，其對(duì)病人及家屬的配合要求較高，治療過程會(huì)因各種原因?qū)е聲和；蛑兄?。已有研究顯示，依從性高的病人(日均佩戴時(shí)長(zhǎng)≥22 h)中位生存期長(zhǎng)達(dá)25 個(gè)月，5 年生存病人占29.3%，依從性越高，病人生存獲益越大[6]。本研究中，GBM 病人電場(chǎng)治療1～3 個(gè)月、4～6 個(gè)月的依從性良好率分別為25.64%、43.06%，電場(chǎng)治療4～6個(gè)月依從性良好率高于1～3 個(gè)月，可能是由于隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，病人逐漸適應(yīng)了腫瘤電場(chǎng)治療帶來的各種不良影響，與Onken 等[15]研究結(jié)果相似。但從整體來看，GBM 病人電場(chǎng)治療依從性欠佳，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腫瘤電場(chǎng)治療依從性現(xiàn)狀及影響因素的研究，重視病人依從性的提升以提高治療效果，控制疾病進(jìn)展，改善病人生存質(zhì)量。

3.2 GBM 病人電場(chǎng)治療依從性的影響因素

3.2.1 皮膚不良反應(yīng)

皮膚不良反應(yīng)是腫瘤電場(chǎng)治療最常見的不良反應(yīng)[16-17]，腫瘤電場(chǎng)治療相關(guān)皮膚不良反應(yīng)類別包括多汗癥、干燥癥或瘙癢、接觸性皮炎、皮膚糜爛或潰瘍、皮膚和軟組織感染等[9]，因治療過程中需要病人持續(xù)佩戴電場(chǎng)貼片，皮膚不良反應(yīng)主要發(fā)生在頭皮與電場(chǎng)貼片接觸部位。本研究結(jié)果顯示，電場(chǎng)治療1～3 個(gè)月、4～6 個(gè)月GBM 病人皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率分別為85.90%（67/78）、83.33%（60/72），2 例GBM 病人發(fā)生3 級(jí)皮膚不良反應(yīng)，其余GBM 病人均為1 級(jí)或2 級(jí)不良反應(yīng)，這與Kirson 等[18]研究結(jié)果（90%的病人出現(xiàn)腫瘤電場(chǎng)治療相關(guān)輕中度皮膚不良反應(yīng)）相似。2 例3 級(jí)皮膚不良反應(yīng)均發(fā)生在電場(chǎng)治療3 個(gè)月內(nèi)，表現(xiàn)為手術(shù)瘢痕部位出現(xiàn)感染，可能與病人粘貼電場(chǎng)貼片時(shí)未避開瘢痕部位或撕除膠布方法不正確致瘢痕部位皮膚過度牽拉有關(guān)。徐振寬等[19]認(rèn)為，皮膚不良反應(yīng)是降低腫瘤電場(chǎng)治療依從性的主要原因，本研究多因素分析結(jié)果顯示，皮膚不良反應(yīng)是腫瘤電場(chǎng)治療1～3 個(gè)月、4～6 個(gè)月依從性的共同影響因素。皮膚不良反應(yīng)一般在治療2～6 周發(fā)生，與病人年齡、放化療史、合并皮膚疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等多種因素相關(guān)[13]，1 級(jí)或2 級(jí)皮膚不良反應(yīng)可逆且可預(yù)防[9,20]，但有皮膚不良反應(yīng)病史的病人容易復(fù)發(fā)，為提高病人依從性，應(yīng)采取系列措施預(yù)防其發(fā)生，如加強(qiáng)病人及家屬的健康宣教、正確備皮、使用刺激性小的洗發(fā)水、選擇合適的電場(chǎng)貼片粘貼位置、掌握正確的電場(chǎng)貼片粘貼及撕除方法、控制合適的溫濕度、預(yù)防感染等，鼓勵(lì)病人及家屬在治療過程中一旦發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢、紅疹、水皰等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，使皮膚問題得到及時(shí)、妥善處理，盡量避免因皮膚不良反應(yīng)導(dǎo)致的治療暫?；蛑兄?。

3.2.2 負(fù)性情緒

本研究結(jié)果顯示，負(fù)性情緒是導(dǎo)致GBM 病人電場(chǎng)治療1～3 個(gè)月依從性不良的主要因素。閆新欣等[21]研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤病人的焦慮、抑郁患病率分別為34.1%和53.7%，焦慮、抑郁情緒會(huì)導(dǎo)致病人治療依從性下降。有負(fù)性情緒的病人在治療過程中會(huì)更容易出現(xiàn)抵觸情緒，拒絕長(zhǎng)時(shí)間佩戴電場(chǎng)設(shè)備。在腫瘤電場(chǎng)治療過程中除因疾病因素（如恐懼病情加重、擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)）外，可能誘發(fā)病人負(fù)性情緒的原因還有：1）長(zhǎng)時(shí)間佩戴電場(chǎng)設(shè)備且需要4 h 更換1 次電池、為避免出汗不能進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、形象改變等因素影響病人參加集體活動(dòng)的積極性，人際交往顯著減少；2）電場(chǎng)設(shè)備使用過程中會(huì)因各種原因出現(xiàn)報(bào)警，如電池電量低、電纜與接線盒連接處松動(dòng)、超高溫報(bào)警、陶瓷貼片上的凝膠融化或移位脫落、貼片短路、接線盒損壞等，頻繁地報(bào)警，尤其是夜間報(bào)警會(huì)嚴(yán)重影響病人休息，引發(fā)病人不良情緒；3）大多數(shù)病人同時(shí)接受化療，化療藥物的副反應(yīng)易誘發(fā)焦慮、抑郁等情緒[22]，同時(shí)，使用化療藥物，尤其是抗血管生成藥會(huì)增加皮膚不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，反復(fù)發(fā)生的皮膚不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生抵觸情緒，甚至選擇中止電場(chǎng)治療；4）腫瘤電場(chǎng)治療費(fèi)用較高，短期治療效果不明顯，病人容易產(chǎn)生對(duì)家庭的負(fù)疚感，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。值得注意的是，本研究中，腫瘤電場(chǎng)治療4～6 個(gè)月時(shí)，負(fù)性情緒已不是依從性不良的主要影響因素，可能是由于隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，病人及家屬逐漸掌握了皮膚不良反應(yīng)及設(shè)備報(bào)警處置方法，因腫瘤電場(chǎng)治療引發(fā)的不良情緒得到部分緩解。提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在治療開始前對(duì)病人及家屬進(jìn)行充分培訓(xùn)，治療過程中及時(shí)給予專業(yè)指導(dǎo)，使病人及家屬能夠盡可能地預(yù)防皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生，快速找到設(shè)備報(bào)警原因及處理方法，同時(shí)應(yīng)重視病人的心理護(hù)理，加強(qiáng)與病人的溝通，及時(shí)了解病人負(fù)面情緒來源并給予針對(duì)性疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人培養(yǎng)自身興趣愛好，以健康樂觀的心態(tài)面對(duì)治療,盡可能延長(zhǎng)電場(chǎng)設(shè)備佩戴時(shí)間以達(dá)到最佳治療效果。

3.2.3 家庭功能

家庭是腫瘤電場(chǎng)治療的主要場(chǎng)所。家庭功能是指家庭的系統(tǒng)性特征，與病人身心健康及疾病預(yù)后有著密切關(guān)系，家庭成員的關(guān)心、理解和支持可以幫助病人更好地配合治療計(jì)劃[23]。家庭功能越好，病人的治療依從性越高[23-24]。本研究結(jié)果顯示，家庭功能是GBM病人電場(chǎng)治療4～6 個(gè)月依從性的影響因素，可能是隨著治療進(jìn)展，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)加重，主觀感受家庭幸福的能力相對(duì)下降[25]，由于對(duì)外交往減少，病人對(duì)家庭的依賴加大，而家屬由于長(zhǎng)時(shí)間照護(hù)身心俱疲，導(dǎo)致對(duì)病人的關(guān)懷度有所下降。提示，腫瘤電場(chǎng)治療過程中不僅要重視病人的心理需求，鼓勵(lì)其表達(dá)不良情緒，還應(yīng)將家屬納入護(hù)理服務(wù)范圍，重視家屬的心理調(diào)適，充分調(diào)動(dòng)家庭成員積極性，增強(qiáng)家屬的責(zé)任感，使家屬在病人治療過程中能夠起到持續(xù)的支持和監(jiān)督作用。

3.2.4 年齡

Kanner 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，年齡＜60 歲的病人腫瘤電場(chǎng)治療依從性高于年齡＞60 歲的病人，本研究中多因素分析結(jié)果顯示，年齡是GBM 病人電場(chǎng)治療4～6 個(gè)月時(shí)依從性的影響因素，可能與適應(yīng)能力及疾病進(jìn)展有關(guān)。老年人對(duì)內(nèi)、外環(huán)境變化的適應(yīng)能力普遍低于年輕人，腫瘤電場(chǎng)治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期治療，年齡偏大導(dǎo)致病人對(duì)生活方式改變的適應(yīng)能力、處理腫瘤電場(chǎng)治療相關(guān)不良反應(yīng)的能力、與醫(yī)護(hù)人員溝通能力均有所下降，進(jìn)而導(dǎo)致老年病人治療依從性低于年輕病人。Simpson 等[27]在一項(xiàng)針對(duì)GBM 病人的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，年齡＞60 歲的病人生存時(shí)間短于年齡＜60 歲的病人。60 歲以上病人病情進(jìn)展更快，由于自理能力下降、抵抗力減弱等原因，病人更容易發(fā)生皮膚不良反應(yīng)，且皮膚破損發(fā)生后愈合能力減弱，導(dǎo)致治療暫停時(shí)間更長(zhǎng)。此外，年輕病人有更強(qiáng)烈的生存期望也是其依從性高于老年病人的原因之一[26]。但Onken等[15]在一項(xiàng)針對(duì)41 例GBM 病人電場(chǎng)治療依從性的研究中發(fā)現(xiàn)，依從性與年齡相關(guān)性不明顯，與本研究結(jié)果不同，可能與研究方法及樣本量差異有關(guān)。

4 小結(jié)

GBM 病人電場(chǎng)治療依從性有待提高，其治療依從性受年齡、皮膚不良反應(yīng)、負(fù)性情緒及家庭功能的影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在治療前對(duì)病人及其家庭功能進(jìn)行充分評(píng)估，根據(jù)影響治療依從性的因素采取個(gè)體化的護(hù)理策略，治療過程中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間的溝通，根據(jù)不同階段病人需求進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)與照護(hù)，同時(shí)重視家屬在治療中的作用，做好家屬的心理調(diào)適，為病人提供充足的家庭支持，提升治療依從性。本研究可為腫瘤電場(chǎng)治療系統(tǒng)性干預(yù)措施的制訂提供一定的循證依據(jù)，但由于樣本量較少且為單中心研究，后期仍需進(jìn)一步開展大樣本、多中心研究。