膠質母細胞瘤病人電場治療依從性及影響因素分析

安珍霞，趙彬芳，關 沛，徐 晶，馬林蕾

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西 710032

膠質母細胞瘤（glioblastoma，GBM）是惡性程度最高的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，是人類難治和預后極差的惡性腫瘤之一[1-2]。目前常規(guī)治療方案是手術聯(lián)合放化療的綜合治療，常規(guī)治療后腫瘤復發(fā)率仍接近100%，病人2 年生存率為27%，平均中位總生存期為10 個月[3]。腫瘤電場治療（tumor treating fields,TTFields）是通過產生交流電場抑制腫瘤細胞的增殖發(fā)揮抗腫瘤作用。已有研究表明，腫瘤電場治療可顯著提高GBM 病人無進展生存期和總生存期，且不良反應少[4]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《腦膠質瘤診療規(guī)范（2018 年版）》推薦將腫瘤電場治療用于新發(fā)GBM（1 級證據(jù)）和復發(fā)高級別腦膠質瘤（2 級證據(jù)）的治療[5]。腫瘤電場治療為無創(chuàng)的純物理治療，治療過程中需要在病人頭部持續(xù)佩戴電場貼片，療效與佩戴時長密切相關，每日佩戴時長≥18 h，即治療依從性超過75%的病人中位總生存期顯著延長，依從性＞90%的病人生存獲益最大[6-7]?？梢姡岣卟∪酥委熞缽男允潜ＷC治療效果的關鍵。目前我國尚未檢索到GBM病人電場治療依從性影響因素的相關研究，現(xiàn)對83 例GBM 電場治療病人治療3 個月、6 個月時的依從性進行評估，分析其變化規(guī)律及影響因素，以期發(fā)現(xiàn)提高病人治療依從性的方法，為相關干預措施的制訂提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年7 月—2022 年4 月在陜西省某三級甲等綜合醫(yī)院接受電場治療的83 例GBM 病人作為研究對象。納入標準：1）年齡≥18 歲；2）入組時Karnofsky功能狀態(tài)（Karnofsky Performance Status，KPS）評分≥70 分；3）符合《腦膠質瘤診療規(guī)范（2018 年版）》中關于GBM（小腦幕上）的診斷標準；4）無電場治療禁忌證；5）自愿接受電場治療；6）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1）不能配合進行定期隨訪以及直至治療終止均不接受隨訪；2）病人存在癡呆、感覺失語癥等神經(jīng)功能障礙；3）電場治療期間中斷時間≥2 周；4）臨床資料丟失、不完整或無法配合。83 例GBM 病人 年 齡22～74（51.35±11.53）歲，其 中＜60 歲65 例(78.31%)，≥60 歲18 例(21.69%)；男45 例(54.22%)，女38 例(45.78%)；高中、中專及以上66 例(79.52%)，初中及以下17 例(20.48%)；已婚72 例（86.75%），未婚、離異或喪偶11 例（13.25%）；城鎮(zhèn)居住69 例(83.13%)，農村 居 住14 例(16.87%)；有 過 敏 史10 例(12.05%)，無 過敏史73 例(87.95%)；在職27 例(32.53%)，非在職56 例(67.47%)；原 發(fā) 性GBM 為67 例(80.72%)，復 發(fā) 性GBM 為16 例(19.28%)；合 并 疾 病 種 類≥2 種21 例（25.30%），＜2 種62 例（74.70%）。

1.2 調查工具

1.2.1 KPS

采用KPS 評估病人的身體狀況和日常活動能力，該量表總分為0～100 分，10 分為一個等級，得分越高表示病人功能狀態(tài)及自理能力越好，≥70 分表示病人日常生活能夠自理。 量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.97[8]。

1.2.2 皮膚不良反應分級標準

采用2014 年Lacouture 等[9]提出的腫瘤電場治療相關皮膚不良反應分級標準對病人皮膚不良反應進行分級，1 級為無癥狀或輕度癥狀，通過早期預防性干預或局部治療可完全緩解；2 級為中度癥狀，需要通過局部或全身治療、隔離受損皮膚或暫停腫瘤電場治療使皮膚癥狀得以緩解；3 級為嚴重或醫(yī)學上有重要意義，需要住院治療或手術干預，但不會立即威脅生命的皮膚損傷；4 級為會危及病人生命的皮膚不良反應。

1.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）

采用HADS 評估病人的負性情緒，該量表共包含14 個條目，焦慮、抑郁各7 個條目。每個條目0～3 分，根據(jù)總分進行評價，≤15 分為正常，16～20 分為輕度心理障礙，21～30 分為中度心理障礙，31～42 分為重度心理障礙?！?5 分提示病人無負性情緒，＞15 分提示病人存在焦慮抑郁，即有負性情緒。HADS 總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.879[10]。

1.2.4 家庭關懷度指數(shù)問卷(APGAR)

采用APGAR 評估病人的家庭功能，該問卷由華盛頓大學Smilkstein[11]設計，包括適應度（adaptation）、合作 度(partnership)、成 長 度(growth)、情 感 度(affection)、親密度(resolve)5 個維度，分別代表家庭成員化解危機的能力、互相分擔責任的程度、身心發(fā)展方面相互支持的程度、相互關愛的程度以及時間、空間、金錢等的共享程度，每個維度包含3 個選項，“經(jīng)常這樣”計2 分，“有時這樣”計1 分，“幾乎很少”計0 分，總分7～10 分表示家庭功能良好，4～6 分表示家庭功能中度障礙，0～3 分表示家庭功能嚴重障礙。本研究將總分≥7 分的病人作為家庭功能良好病人，＜7 分的病人作為家庭功能障礙病人。APGAR 的重測信度為0.83[12]。

1.2.5 腫瘤電場治療設備系統(tǒng)

腫瘤電場治療設備系統(tǒng)可根據(jù)治療期間病人有效佩戴時長自動計算其某一時段依從性平均百分比，最長存儲時間為6 個月，本研究提取病人電場治療1～3 個月、4～6 個月的依從性數(shù)據(jù)，將依從性≥90%的病人作為依從性良好組，＜90%的病人作為依從性不良組[6]。

1.3 資料收集方法

由經(jīng)過腫瘤電場治療專業(yè)培訓并取得神經(jīng)外科?？谱o士資質的護士負責收集整理資料，基線資料包括年齡、性別、文化程度、過敏史、合并疾病等，由護士從住院病人電子病歷系統(tǒng)中直接提?。黄つw不良反應情況由護士根據(jù)病人發(fā)送的照片及每月隨訪時的描述進行分級；功能狀態(tài)、負性情緒及家庭功能由護士于病人腫瘤電場治療3 個月、6 個月門診復查時進行評價。數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對錄入以確保準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)錄入、分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，定性資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用二元Logistic 回歸模型進行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同電場治療階段GBM 病人依從性比較

83 例GBM 病人中，5 例（6.02%）病人于電場治療1～3 個月中斷治療，剩余78 例（93.98%）病人；6 例（7.70%）病人又于電場治療4～6 個月中斷治療，剩余72 例（92.31%）病人。對兩個電場治療階段剩余病人的治療依從性進行比較，結果見表1。

2.2 GBM 病人電場治療依從性影響因素的單因素分析

電場治療1～3 個月、4～6 個月GBM 病人皮膚不良反應發(fā)生率分別為85.90%（67/78）、83.33%（60/72），2 例GBM 病人發(fā)生3 級皮膚不良反應，其余GBM 病人均為1 級或2 級不良反應。電場治療3 個月、6 個月時GBM 病 人HADS 得 分 分 別 為（11.55±6.02）分、（11.03±5.44）分；APGAR 得分分別為（7.81±1.86）分、（7.06±1.67）分。GBM 病人電場治療依從性影響因素的單因素分析見表2。

表2 GBM 病人電場治療依從性影響因素的單因素分析 單位：例（%）

2.3 GBM 病人電場治療依從性影響因素的多因素Logistic 回歸分析

分別以電場治療1～3 個月、4～6 個月依從性（依從性不良=0，依從性良好=1）為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，GBM 病人電場治療1～3 個月依從性的主要影響因素為皮膚不良反應、負性情緒，電場治療4～6 個月依從性的主要影響因素為年齡、皮膚不良反應、家庭功能(P＜0.05)。變量賦值方式見表3，GBM 病人電場治療依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析結果見表4、表5。

表3 自變量賦值方式

表4 GBM 病人電場治療1～3 個月依從性影響因素的多因素Logistic 回歸分析

表5 GBM 病人電場治療4～6 個月依從性影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 GBM 病人電場治療依從性有待提高

GBM 是成人最致命的實體瘤之一，目前標準的術后替莫唑胺同步放療和替莫唑胺輔助化療方案建立在15 年前，腫瘤電場治療是近年來唯一被驗證可以延長病人生命的治療方式[2]。與傳統(tǒng)化療相比，腫瘤電場治療病人發(fā)生血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等全身毒性反應的風險較低[13]，生活質量顯著提高[14]，但腫瘤電場治療過程中需要病人頻繁剃頭、隨身攜帶設備及電池、3～4 d 更換1 次電場貼片、控制合適的溫濕度等，其對病人及家屬的配合要求較高，治療過程會因各種原因導致暫停或中止。已有研究顯示，依從性高的病人(日均佩戴時長≥22 h)中位生存期長達25 個月，5 年生存病人占29.3%，依從性越高，病人生存獲益越大[6]。本研究中，GBM 病人電場治療1～3 個月、4～6 個月的依從性良好率分別為25.64%、43.06%，電場治療4～6個月依從性良好率高于1～3 個月，可能是由于隨著治療時間延長，病人逐漸適應了腫瘤電場治療帶來的各種不良影響，與Onken 等[15]研究結果相似。但從整體來看，GBM 病人電場治療依從性欠佳，提示醫(yī)護人員應加強對腫瘤電場治療依從性現(xiàn)狀及影響因素的研究，重視病人依從性的提升以提高治療效果，控制疾病進展，改善病人生存質量。

3.2 GBM 病人電場治療依從性的影響因素

3.2.1 皮膚不良反應

皮膚不良反應是腫瘤電場治療最常見的不良反應[16-17]，腫瘤電場治療相關皮膚不良反應類別包括多汗癥、干燥癥或瘙癢、接觸性皮炎、皮膚糜爛或潰瘍、皮膚和軟組織感染等[9]，因治療過程中需要病人持續(xù)佩戴電場貼片，皮膚不良反應主要發(fā)生在頭皮與電場貼片接觸部位。本研究結果顯示，電場治療1～3 個月、4～6 個月GBM 病人皮膚不良反應發(fā)生率分別為85.90%（67/78）、83.33%（60/72），2 例GBM 病人發(fā)生3 級皮膚不良反應，其余GBM 病人均為1 級或2 級不良反應，這與Kirson 等[18]研究結果（90%的病人出現(xiàn)腫瘤電場治療相關輕中度皮膚不良反應）相似。2 例3 級皮膚不良反應均發(fā)生在電場治療3 個月內，表現(xiàn)為手術瘢痕部位出現(xiàn)感染，可能與病人粘貼電場貼片時未避開瘢痕部位或撕除膠布方法不正確致瘢痕部位皮膚過度牽拉有關。徐振寬等[19]認為，皮膚不良反應是降低腫瘤電場治療依從性的主要原因，本研究多因素分析結果顯示，皮膚不良反應是腫瘤電場治療1～3 個月、4～6 個月依從性的共同影響因素。皮膚不良反應一般在治療2～6 周發(fā)生，與病人年齡、放化療史、合并皮膚疾病、營養(yǎng)狀態(tài)等多種因素相關[13]，1 級或2 級皮膚不良反應可逆且可預防[9,20]，但有皮膚不良反應病史的病人容易復發(fā)，為提高病人依從性，應采取系列措施預防其發(fā)生，如加強病人及家屬的健康宣教、正確備皮、使用刺激性小的洗發(fā)水、選擇合適的電場貼片粘貼位置、掌握正確的電場貼片粘貼及撕除方法、控制合適的溫濕度、預防感染等，鼓勵病人及家屬在治療過程中一旦發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢、紅疹、水皰等癥狀，及時告知醫(yī)護人員，使皮膚問題得到及時、妥善處理，盡量避免因皮膚不良反應導致的治療暫停或中止。

3.2.2 負性情緒

本研究結果顯示，負性情緒是導致GBM 病人電場治療1～3 個月依從性不良的主要因素。閆新欣等[21]研究結果顯示，惡性腫瘤病人的焦慮、抑郁患病率分別為34.1%和53.7%，焦慮、抑郁情緒會導致病人治療依從性下降。有負性情緒的病人在治療過程中會更容易出現(xiàn)抵觸情緒，拒絕長時間佩戴電場設備。在腫瘤電場治療過程中除因疾病因素（如恐懼病情加重、擔心疾病復發(fā)）外，可能誘發(fā)病人負性情緒的原因還有：1）長時間佩戴電場設備且需要4 h 更換1 次電池、為避免出汗不能進行劇烈運動、形象改變等因素影響病人參加集體活動的積極性，人際交往顯著減少；2）電場設備使用過程中會因各種原因出現(xiàn)報警，如電池電量低、電纜與接線盒連接處松動、超高溫報警、陶瓷貼片上的凝膠融化或移位脫落、貼片短路、接線盒損壞等，頻繁地報警，尤其是夜間報警會嚴重影響病人休息，引發(fā)病人不良情緒；3）大多數(shù)病人同時接受化療，化療藥物的副反應易誘發(fā)焦慮、抑郁等情緒[22]，同時，使用化療藥物，尤其是抗血管生成藥會增加皮膚不良反應發(fā)生風險，反復發(fā)生的皮膚不良反應會導致病人產生抵觸情緒，甚至選擇中止電場治療；4）腫瘤電場治療費用較高，短期治療效果不明顯，病人容易產生對家庭的負疚感，進而產生焦慮、抑郁情緒。值得注意的是，本研究中，腫瘤電場治療4～6 個月時，負性情緒已不是依從性不良的主要影響因素，可能是由于隨著治療時間延長，病人及家屬逐漸掌握了皮膚不良反應及設備報警處置方法，因腫瘤電場治療引發(fā)的不良情緒得到部分緩解。提示，醫(yī)護人員應在治療開始前對病人及家屬進行充分培訓，治療過程中及時給予專業(yè)指導，使病人及家屬能夠盡可能地預防皮膚不良反應的發(fā)生，快速找到設備報警原因及處理方法，同時應重視病人的心理護理，加強與病人的溝通，及時了解病人負面情緒來源并給予針對性疏導，鼓勵病人培養(yǎng)自身興趣愛好，以健康樂觀的心態(tài)面對治療,盡可能延長電場設備佩戴時間以達到最佳治療效果。

3.2.3 家庭功能

家庭是腫瘤電場治療的主要場所。家庭功能是指家庭的系統(tǒng)性特征，與病人身心健康及疾病預后有著密切關系，家庭成員的關心、理解和支持可以幫助病人更好地配合治療計劃[23]。家庭功能越好，病人的治療依從性越高[23-24]。本研究結果顯示，家庭功能是GBM病人電場治療4～6 個月依從性的影響因素，可能是隨著治療進展，病人經(jīng)濟負擔和心理負擔加重，主觀感受家庭幸福的能力相對下降[25]，由于對外交往減少，病人對家庭的依賴加大，而家屬由于長時間照護身心俱疲，導致對病人的關懷度有所下降。提示，腫瘤電場治療過程中不僅要重視病人的心理需求，鼓勵其表達不良情緒，還應將家屬納入護理服務范圍，重視家屬的心理調適，充分調動家庭成員積極性，增強家屬的責任感，使家屬在病人治療過程中能夠起到持續(xù)的支持和監(jiān)督作用。

3.2.4 年齡

Kanner 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，年齡＜60 歲的病人腫瘤電場治療依從性高于年齡＞60 歲的病人，本研究中多因素分析結果顯示，年齡是GBM 病人電場治療4～6 個月時依從性的影響因素，可能與適應能力及疾病進展有關。老年人對內、外環(huán)境變化的適應能力普遍低于年輕人，腫瘤電場治療是一項長期治療，年齡偏大導致病人對生活方式改變的適應能力、處理腫瘤電場治療相關不良反應的能力、與醫(yī)護人員溝通能力均有所下降，進而導致老年病人治療依從性低于年輕病人。Simpson 等[27]在一項針對GBM 病人的隨機對照臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，年齡＞60 歲的病人生存時間短于年齡＜60 歲的病人。60 歲以上病人病情進展更快，由于自理能力下降、抵抗力減弱等原因，病人更容易發(fā)生皮膚不良反應，且皮膚破損發(fā)生后愈合能力減弱，導致治療暫停時間更長。此外，年輕病人有更強烈的生存期望也是其依從性高于老年病人的原因之一[26]。但Onken等[15]在一項針對41 例GBM 病人電場治療依從性的研究中發(fā)現(xiàn)，依從性與年齡相關性不明顯，與本研究結果不同，可能與研究方法及樣本量差異有關。

4 小結

GBM 病人電場治療依從性有待提高，其治療依從性受年齡、皮膚不良反應、負性情緒及家庭功能的影響，醫(yī)護人員應在治療前對病人及其家庭功能進行充分評估，根據(jù)影響治療依從性的因素采取個體化的護理策略，治療過程中加強醫(yī)護患之間的溝通，根據(jù)不同階段病人需求進行針對性的干預與照護，同時重視家屬在治療中的作用，做好家屬的心理調適，為病人提供充足的家庭支持，提升治療依從性。本研究可為腫瘤電場治療系統(tǒng)性干預措施的制訂提供一定的循證依據(jù)，但由于樣本量較少且為單中心研究，后期仍需進一步開展大樣本、多中心研究。