復(fù)方黃連油聯(lián)合3M液體敷料和造口護(hù)膚粉在預(yù)防重癥病人肛周皮膚損傷中的效果觀察

王 敏，曾蘇華，湯利萍，何媛媛，鮑佳瀾

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 330006

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）病人因病情危重或意識(shí)障礙，長(zhǎng)期處于臥床狀態(tài)，加之治療期間各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注及抗生素的使用，病人易發(fā)生胃腸功能紊亂，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，繼而導(dǎo)致腹脹、腹瀉發(fā)生，嚴(yán)重影響病人住院舒適度及康復(fù)進(jìn)程[1]。已有研究表明，約42.5%的腹瀉病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的肛周皮膚損害[2]，其原因?yàn)楦刂芷つw受糞便和尿液長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)刺激，易發(fā)生角質(zhì)層膨脹，促進(jìn)C-艱難梭菌等糞便細(xì)菌傳播，增加皮膚摩擦、紅腫、潰爛、感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至發(fā)生失禁性皮炎及壓力性損傷[3]。目前，臨床多采用及時(shí)擦洗肛周、臀部墊一次性護(hù)理墊、塞衛(wèi)生棉條、貼肛門造口袋、使用導(dǎo)管引流裝置等護(hù)理方法[4]，但效果不佳，病人肛周皮膚損傷發(fā)生率仍在50%以上[5]。復(fù)方黃連油內(nèi)含多種不飽和脂肪酸和活性成分，具有清熱解毒、消腫止痛、消炎生肌之功效[6]。3M液體敷料和造口護(hù)膚粉可幫助完整或受損皮膚免受失禁排泄物刺激，保持皮膚干爽[7-8]。本研究探討復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護(hù)膚粉在重癥病人肛周皮膚損傷中的預(yù)防效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021 年1 月—2022 年12 月我院重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、心胸外科ICU 收治的93例病人作為研究對(duì)象，將2021 年1 月—12 月的46 例病人設(shè)為對(duì)照組，2022 年1 月—12 月的47 例病人設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）入住ICU 時(shí)間≥7 d；3）無(wú)周圍神經(jīng)病變；4）病人及家屬知情同意并參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對(duì)復(fù)方黃連油、3M 液體敷料、造口護(hù)膚粉過(guò)敏；2）肛門先天畸形；3）入組前已存在嚴(yán)重肛周皮膚破損；4）有精神疾病不能配合。兩組病人年齡、性別、文化程度、疾病類型等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用ICU 常規(guī)皮膚護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，包括2 h翻身1 次、臀部墊一次性護(hù)理墊、便后用衛(wèi)生紙或濕紙巾擦洗肛周、每日07:00 和17:00 行會(huì)陰沖洗及肛周皮膚溫水擦浴、貼造口袋、保持床單和被褥干凈整潔等。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用復(fù)方黃連油（廠家：江西九華藥業(yè)；規(guī)格：100 mL）聯(lián)合3M液體敷料（廠家：3M company；型號(hào)：3346E）和造口護(hù)膚粉（廠家：Coloplast；型號(hào)：1907）進(jìn)行護(hù)理。1）預(yù)防階段：病人出現(xiàn)第1 次腹瀉并有繼續(xù)解稀便的癥狀時(shí)，先用生理鹽水清洗干凈肛周皮膚，用棉柔巾擦拭待干15～30 s；然后將噴頭對(duì)準(zhǔn)肛周皮膚噴灑適量造口護(hù)膚粉，可用棉簽輕拭，以螺旋式轉(zhuǎn)動(dòng)促進(jìn)造口粉劑均勻涂抹、吸收；最后噴灑3M 液體敷料，持噴嘴距離肛周皮膚4～6 英寸進(jìn)行大范圍噴灑，以形成一層完整的透明保護(hù)薄膜，避免皮膚受排泄物刺激。持續(xù)腹瀉者可先在肛周粘貼一塊泡沫敷料，之后在泡沫敷料上貼造口袋，以減少頻繁更換造口袋引起的肛周皮膚撕脫傷。2）治療階段：當(dāng)病人因病情或其他不可控因素產(chǎn)生肛周皮膚破損時(shí)，先按照預(yù)防階段步驟使用造口護(hù)膚粉和3M 液體敷料，然后用復(fù)方黃連油浸潤(rùn)整塊無(wú)菌紗布濕敷于肛周皮膚破損處，每日換藥2 次或3 次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組病人治療后10 d 失禁性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度、會(huì)陰部皮膚評(píng)分、皮損愈合時(shí)間及每日肛周護(hù)理時(shí)長(zhǎng)、總有效率。

1.3.1 失禁性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度

1）失禁性皮炎發(fā)生率：失禁性皮炎發(fā)生率=失禁性皮炎發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）失禁性皮炎嚴(yán)重程度：輕度即病人皮膚完整性較好，但有輕度發(fā)紅或不適；中度即病人皮膚有剝脫情況，存在小水皰和小范圍的皮膚表層受損，可伴有疼痛和不適；重度即病人皮膚呈暗紅色或深紅色，存在大面積皮膚剝脫受損、水皰及滲出情況。

1.3.2 會(huì)陰部皮膚評(píng)分

采用會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估量表（Perineal Assessment Tool，PAT）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，PAT 由4 部分組成，包括刺激物強(qiáng)度、刺激物持續(xù)時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況、相關(guān)影響因素（有無(wú)低蛋白血癥、抗生素使用、管飼飲食、艱難梭狀芽孢桿菌等），總分為4～12 分，得分越高表示發(fā)生失禁性皮炎（IAD）的風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3.3 皮損愈合時(shí)間及每日肛周護(hù)理時(shí)長(zhǎng)

通過(guò)臨床觀察獲取數(shù)據(jù)。皮損愈合標(biāo)準(zhǔn)為患處無(wú)疼痛感，無(wú)紅腫滲液，愈合面積＞90%。

1.3.4 總有效率

顯效即病人肛周皮膚完整，無(wú)皮炎、皮疹癥狀；有效即病人肛周皮膚出現(xiàn)直徑≤3 cm 的潮紅現(xiàn)象，但無(wú)濕疹或腫脹表現(xiàn)；無(wú)效即病人肛周皮膚有水皰、破潰?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。定量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定量資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組失禁性皮炎發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組失禁性皮炎發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.2 兩組失禁性皮炎嚴(yán)重程度比較（見表3）

表3 兩組失禁性皮炎嚴(yán)重程度比較 單位：例

2.3 兩組會(huì)陰部皮膚評(píng)分、皮損愈合時(shí)間及每日肛周護(hù)理時(shí)長(zhǎng)比較（見表4）

表4 兩組會(huì)陰部皮膚評(píng)分、皮損愈合時(shí)間及每日肛周護(hù)理時(shí)長(zhǎng)比較

2.4 兩組總有效率比較（見表5）

表5 兩組總有效率比較

3 討論

3.1 采用復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護(hù)膚粉進(jìn)行護(hù)理可降低ICU 病人失禁性皮炎發(fā)生率

失禁性皮炎是指由于局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間接觸尿液或液體糞便而引起的皮膚損傷與刺激性炎癥[10]。ICU 病人病情危重，長(zhǎng)期臥床，機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，感知能力和皮膚耐受力均有所下降，是失禁性皮炎的高發(fā)群體。已有研究表明，ICU 病人失禁性皮炎發(fā)病率為36%～50%[11]，不僅會(huì)增加院內(nèi)壓力性損傷、尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)給病人造成巨大痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間[12]。ICU病人皮膚受損不僅是單一的局部皮膚問題，更有可能是病情變化導(dǎo)致整體機(jī)能下降出現(xiàn)的表現(xiàn)[13]。復(fù)方黃連油作為一種用于治療皮膚生理?yè)p傷的經(jīng)典中藥方劑，內(nèi)含多種不飽和脂肪酸和活性成分，具有清熱解毒、消腫止痛、消炎生肌之功效。而3M 液體敷料是一種多聚合溶液，由薄膜劑、溶劑和增塑劑組成，可幫助完整或受損的皮膚免受排泄物刺激。造口護(hù)膚粉含有大量羧甲基纖維素鈉，親水性粒子成分高，與水接觸后可產(chǎn)生膠膜，保持皮膚干燥清爽。三者聯(lián)合使用，有利于避免大小便對(duì)機(jī)體皮膚的浸潤(rùn)，減少肛周皮膚紅腫、糜爛、破潰、感染風(fēng)險(xiǎn)，提高病人舒適度，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

3.2 采用復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護(hù)膚粉進(jìn)行護(hù)理可促進(jìn)皮損愈合，減少肛周護(hù)理時(shí)間

ICU 病人因意識(shí)障礙及長(zhǎng)期輸注營(yíng)養(yǎng)液或抗生素，易發(fā)生腸道菌群失調(diào)，加之常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，機(jī)體活動(dòng)能力下降，抵抗力和免疫力隨之降低，皮膚感染破潰風(fēng)險(xiǎn)增加。腹瀉頻率過(guò)高的病人因其長(zhǎng)時(shí)間浸潤(rùn)及炎性刺激無(wú)形中增加了肛周皮膚損害[14]。復(fù)方黃連油又名“五黃油”，是一種殺菌抗炎、消腫止痛、可抑制創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、拮抗病原微生物生長(zhǎng)、改善局部血液供應(yīng)、促進(jìn)創(chuàng)面固縮和結(jié)痂的純中藥制劑[15]，目前已應(yīng)用于醫(yī)院皮膚科、燒傷科、普外科等臨床科室，且取得了良好的應(yīng)用效果。3M 液體敷料由丙烯酸鹽共聚物、聚乙基苯甲基硅氧烷、六甲基二硅醚、異辛烷等組成，是一種多聚溶液，噴灑后可在皮膚表面迅速形成一層透明薄膜，幫助受損皮膚免受排泄物刺激，起到保護(hù)會(huì)陰部皮膚的作用。而造口護(hù)膚粉是由黃原膠、瓜爾豆膠、羧甲基纖維素鈉等組成，含有親水粒子，在與水作用后可產(chǎn)生膠膜，避免大小便對(duì)機(jī)體皮膚的浸潤(rùn)，且通過(guò)對(duì)巨噬細(xì)胞、多形白細(xì)胞進(jìn)行活化，能發(fā)揮自體清創(chuàng)作用，對(duì)細(xì)胞碎屑及細(xì)菌毒素產(chǎn)物進(jìn)行清除，從而有效吸收滲液，最大程度保持皮膚干燥，避免肛周皮膚損傷[16-17]。因此，將復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護(hù)膚粉應(yīng)用于ICU 病人肛周皮膚損傷中，可有效促進(jìn)皮損愈合，減少肛周護(hù)理時(shí)間。

3.3 采用復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護(hù)膚粉進(jìn)行護(hù)理可有效預(yù)防和治療肛周皮膚損傷

傳統(tǒng)ICU 病人皮膚護(hù)理過(guò)程中護(hù)士缺乏預(yù)防意識(shí)，其通常在病人出現(xiàn)皮膚問題后才進(jìn)行護(hù)理，導(dǎo)致病人失禁性皮炎、壓力性損傷等發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響病人康復(fù)效果[18]。且已有研究多關(guān)注肛周皮膚損傷后如何護(hù)理和治療，研究者常未意識(shí)到“防大于治”，提前采取干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防對(duì)降低ICU 病人肛周皮膚損傷發(fā)生率更為重要?！妒Ы嚓P(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》強(qiáng)調(diào)，失禁性皮炎護(hù)理的重要措施之一是皮膚清洗及清潔后的皮膚保護(hù)[19]。本研究觀察組護(hù)士在病人第1 次出現(xiàn)腹瀉并有持續(xù)解稀便的傾向時(shí)，即用生理鹽水和棉柔巾快速清洗干凈肛周皮膚，并予以造口護(hù)膚粉和3M 液體敷料噴灑保護(hù)，有利于避免肛周皮膚遭受排泄物刺激，預(yù)防肛周表皮水分流失，增強(qiáng)皮膚抵抗力。當(dāng)病人因病情或其他原因產(chǎn)生肛周皮膚破損時(shí)，則用造口護(hù)膚粉和3M 液體敷料聯(lián)合復(fù)方黃連油紗布濕敷的方法進(jìn)行護(hù)理，復(fù)方黃連油含有多種不飽和脂肪酸和活性成分，性質(zhì)溫和，刺激性低，對(duì)重癥病人肛周皮膚具有良好的抗炎和治療作用。謝春燕等[20]用黃連油紗條換藥顯著減輕了肛瘺術(shù)后病人疼痛、分泌物多等并發(fā)癥，提高了創(chuàng)面肉芽鮮活度，加快了傷口愈合，與本研究結(jié)果一致?？梢?，采用復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護(hù)膚粉進(jìn)行護(hù)理可有效預(yù)防和治療肛周皮膚損傷。

4 小結(jié)

ICU 病人的肛周皮膚護(hù)理問題一直是重癥護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，本研究將復(fù)方黃連油聯(lián)合3M 液體敷料和造口護(hù)膚粉應(yīng)用于ICU 病人肛周皮膚損傷中，防治結(jié)合，取得了良好效果。但受地域、醫(yī)療水平及個(gè)體化差異影響，代表性有限，未來(lái)還需繼續(xù)開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，以發(fā)現(xiàn)最佳的保護(hù)、預(yù)防及治療重癥病人肛周皮膚損傷的護(hù)理措施，提高病人舒適度，促進(jìn)病人早期康復(fù)。