扎根范式下衰弱老年人身體活動(dòng)演進(jìn)過程研究

姚晶瑩，楊如美

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 213000;2.南京醫(yī)科大學(xué)

我國(guó)已進(jìn)入深度老齡化狀態(tài)，2018 年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)城市老年人衰弱發(fā)生率為26.92%[1]，我國(guó)老年人衰弱水平呈曲線增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。多種慢性病共存是衰弱老年人的特點(diǎn)之一[3]。衰弱的發(fā)生會(huì)增加急診住院和其他不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，延緩衰弱發(fā)生與進(jìn)展是老年人亟須解決的健康問題。保持規(guī)律的身體活動(dòng)對(duì)延緩衰弱有一定成效。然而，衰弱老年人身體活動(dòng)依從性問題一直是學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)，也是困擾臨床延續(xù)護(hù)理的一大難題[6-8]。運(yùn)動(dòng)鍛煉行為的促進(jìn)及影響因素常是研究的切入點(diǎn)，個(gè)人能力、動(dòng)機(jī)因素、機(jī)會(huì)因素等常是分析的核心要素。但這些要素僅反映了衰弱老年人身體活動(dòng)中存在的問題環(huán)節(jié)，未能體現(xiàn)問題源頭。楊德森認(rèn)為，人類行為是為了維持個(gè)人生存和種族延續(xù)、適應(yīng)不斷變化的自然和社會(huì)環(huán)境所做出的全部反應(yīng)[9]。人的行為受自身思維、情感、世界觀、人生觀、價(jià)值觀、判斷等支配調(diào)節(jié)，并受外部環(huán)境和個(gè)性心理特征的強(qiáng)烈影響。剖析衰弱老年人身體活動(dòng)的發(fā)展過程有利于追溯問題源頭?，F(xiàn)以衰弱老年人為研究對(duì)象，運(yùn)用中國(guó)管理扎根研究范式，闡述衰弱老年人身體活動(dòng)演進(jìn)過程模型，以期為衰弱老年人身體活動(dòng)依從性問題的深入研究提供理論參考，并為延續(xù)護(hù)理的指導(dǎo)策略提供理論依據(jù)。

1 研究設(shè)計(jì)與研究方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

根據(jù)中國(guó)管理扎根研究范式進(jìn)行研究，該研究范式倡導(dǎo)的方法論原則為研究問題從實(shí)踐情景中產(chǎn)生、理論建構(gòu)扎根于數(shù)據(jù)[10]。中國(guó)管理扎根研究范式是融合定性與定量研究方法，基于“扎根精神”，遵循建構(gòu)型扎根理論思想，以經(jīng)典扎根理論的數(shù)據(jù)處理程序?yàn)橹骺蚣?，以程序化扎根理論的因果關(guān)系為輔助結(jié)構(gòu)，結(jié)合認(rèn)知地圖工具而形成的一個(gè)中國(guó)本土管理理論建構(gòu)的一般范式[11]。一個(gè)完整的中國(guó)管理扎根研究范式包含理論建構(gòu)階段和理論驗(yàn)證階段。前者是定性研究部分，解釋了問題背后的基本原理；后者是定量研究部分，用于檢驗(yàn)定性研究中可被證實(shí)的結(jié)論。本研究采用定性研究部分的方法，通過問題涌現(xiàn)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)處理和理論初建，深入中國(guó)情境，有效運(yùn)用扎根理論方法論，探索我國(guó)衰弱老年人身體活動(dòng)行為背后的基本原理。

1.1.1 問題涌現(xiàn)

衰弱老年人身體活動(dòng)行為如何演進(jìn)是本研究關(guān)注的問題。在確定研究問題后，進(jìn)行理論性抽樣，選擇具有不同特征、最適合彌補(bǔ)理論缺陷的社區(qū)老年人為樣本。

1.1.2 數(shù)據(jù)收集

在確定研究問題后，制定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，訪談提綱為：“您目前進(jìn)行哪些身體活動(dòng)？”“您如何看待老年人進(jìn)行身體活動(dòng)？”“您因?yàn)槭裁丛蜻M(jìn)行身體活動(dòng)？或進(jìn)行身體活動(dòng)的目的是什么？”“什么因素會(huì)促進(jìn)您進(jìn)行身體活動(dòng)？”“您進(jìn)行身體活動(dòng)中有什么困難/障礙？”“您身體活動(dòng)后感覺如何？”“什么會(huì)讓您持續(xù)進(jìn)行身體活動(dòng)？”。根據(jù)訪談提綱分別在3個(gè)老年型社區(qū)對(duì)16名Fried 衰弱表型量表評(píng)分≥3 分的衰弱老年人進(jìn)行深度訪談，告知其研究目的、訪談方式和數(shù)據(jù)內(nèi)容僅用于本研究，獲得老年人口頭同意后進(jìn)行訪談錄音，根據(jù)老年人身體狀況和訪談意愿隨時(shí)終止訪談。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查。

1.1.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)處理主要應(yīng)用編碼和認(rèn)知地圖技術(shù)。認(rèn)知地圖技術(shù)是用于獲取個(gè)體對(duì)某個(gè)特定領(lǐng)域獨(dú)特理解的圖形化描述的一系列方法的總稱[12]。先對(duì)數(shù)據(jù)逐段、逐句、逐行至逐詞進(jìn)行開放性編碼，再通過認(rèn)知地圖描述編碼間的邏輯關(guān)系，繪制原始數(shù)據(jù)所隱含的故事線，共得到686 個(gè)開放性編碼的支持，進(jìn)入選擇性編碼階段后，核心類屬逐漸涌現(xiàn)，并構(gòu)成衰弱老年人身體活動(dòng)演進(jìn)路徑。選擇性編碼階段共得到195 個(gè)選擇性編碼、4對(duì)核心類屬間的邏輯關(guān)系支持而飽和。

1.1.4 理論構(gòu)建

HOOK 模型包含觸發(fā)、行動(dòng)、酬賞和投入4 個(gè)步驟，旨在使用戶在不知不覺中養(yǎng)成使用習(xí)慣，甚至上癮。HOOK 模型在老年人健康行為維持研究中的應(yīng)用效果已被證實(shí)[13-14]。運(yùn)動(dòng)成癮是個(gè)體在內(nèi)在需求和外在誘因下產(chǎn)生參與動(dòng)機(jī)[15]，行動(dòng)的體驗(yàn)影響自我管理意識(shí)，從而影響行為的決策，HOOK 模型與運(yùn)動(dòng)成癮兩者內(nèi)在邏輯一致。故在理論性編碼階段，結(jié)合HOOK 模型，構(gòu)建符合衰弱老年人身體活動(dòng)行為演進(jìn)過程特征的“O”型理論模型。理論性編碼由85 個(gè)理論性編碼、4 對(duì)邏輯關(guān)系組成而飽和。

1.2 認(rèn)知地圖的運(yùn)用

本研究在扎根范式中深化了認(rèn)知地圖的作用和意義，有利于挖掘隱藏在樣本案例中的邏輯主線。認(rèn)知地圖的核心作用在于將訪談細(xì)節(jié)按照因果關(guān)系完全呈現(xiàn)出來，模擬談話主題的思維發(fā)展過程。

2 案例分析

2.1 案例簡(jiǎn)介

本研究共對(duì)16 名衰弱老年人進(jìn)行訪談，男女比例為3∶1，其中，6 名老年人有跌倒史，6 名老年人有跌倒恐懼感。接受訪談的衰弱老年人的人口學(xué)特征見表1。

表1 16 名衰弱老年人的人口學(xué)特征

2.2 研究過程

從訪談對(duì)象身體活動(dòng)行為發(fā)展過程中發(fā)現(xiàn)，伴隨退休、生病等生活事件的發(fā)生，老年人的身體活動(dòng)發(fā)生改變，這一改變將身體活動(dòng)行為過程劃分為衰弱前和衰弱后2 個(gè)階段。如訪談對(duì)象9 的事實(shí)顯示，其退休后精力旺盛，加之愛好觸發(fā)其打羽毛球；打羽毛球帶來的榮譽(yù)感和自豪感，產(chǎn)生對(duì)身體活動(dòng)的持續(xù)認(rèn)同感使其堅(jiān)持20 年；80 歲生病后感知身體衰弱轉(zhuǎn)而選擇活動(dòng)強(qiáng)度低的老年操；為適應(yīng)年齡帶來的身心應(yīng)對(duì)能力不足，選擇降低效果期待，繼而調(diào)整身體活動(dòng)行為。見表2?？梢?，衰弱老年人面對(duì)生活事件時(shí)會(huì)采取積極的應(yīng)對(duì)態(tài)度，堅(jiān)持進(jìn)行身體活動(dòng)。

表2 訪談對(duì)象9 的訪談數(shù)據(jù)與開放編碼

訪談對(duì)象3 因拆遷放棄種地；為緩解關(guān)節(jié)痛而選擇跑步，后因小便出血再次放棄跑步；隨后，女兒生病，責(zé)任感和希望女兒早日康復(fù)觸發(fā)其進(jìn)行家務(wù)性的身體活動(dòng)?？梢?，面對(duì)不同生活事件，老年人的應(yīng)對(duì)態(tài)度不同?；谠L談對(duì)象3的事實(shí)，生成新的核心類屬，即人格特質(zhì)。人格特質(zhì)可直接觸發(fā)新的動(dòng)機(jī)，促進(jìn)身體活動(dòng)[16-17]。詳見表3。

表3 訪談對(duì)象3 的訪談數(shù)據(jù)與開放編碼

基于訪談對(duì)象9 和訪談對(duì)象3 的事實(shí)，衰弱老年人身體活動(dòng)行為演進(jìn)路徑的邏輯已初步顯現(xiàn)，可借助認(rèn)知地圖進(jìn)行描述，詳見圖1 和圖2。

圖2 訪談對(duì)象3 身體活動(dòng)演進(jìn)路徑

訪談對(duì)象9 的關(guān)鍵路徑由“退休無事可做和愛好→打羽毛球→打羽毛球維持了20 年”“既往體力勞動(dòng)，退休后體力無處消耗和打出名了，并組建團(tuán)隊(duì)→打羽毛球維持了20 年→放棄打羽毛球，改老年操”“80 歲生病住院后身體變虛弱→放棄打羽毛球，改老年操→老年操由室外轉(zhuǎn)室內(nèi)，動(dòng)作不能做到位”“年齡大了，體力不夠和害怕跌倒和人感覺一年不如一年→老年操由室外轉(zhuǎn)室內(nèi)，動(dòng)作不能做到位”構(gòu)成。將路徑中的開放性編碼歸納合并，進(jìn)行選擇性編碼，并按照內(nèi)部邏輯整理構(gòu)成了“興趣愛好、退休后無聊狀態(tài)→身體活動(dòng)→身體活動(dòng)持續(xù)認(rèn)同感”和“生活事件→效果期待→身體活動(dòng)”2條關(guān)鍵路徑。

同理，訪談對(duì)象3 開放性編碼構(gòu)成的路徑為：“退休無事可做→種菜→拆遷后無地可種→無身體活動(dòng)→身體活動(dòng)（走路）”“關(guān)節(jié)疼痛→無身體活動(dòng)→身體活動(dòng)（走路）→疼痛緩解”和“年齡大，感知體力不足和小便出血→放棄身體活動(dòng)”“女兒生病住院→照顧女兒，承擔(dān)家務(wù)”，進(jìn)行選擇性編碼并精簡(jiǎn)后的路徑為“退休后無聊狀態(tài)、疼痛→身體活動(dòng)→身體活動(dòng)持續(xù)認(rèn)同感”和“生活事件→人格特質(zhì)→身體活動(dòng)”。

訪談對(duì)象11 在跌倒后仍進(jìn)行身體活動(dòng)，原因在于他對(duì)身體活動(dòng)的理解感知，即身體活動(dòng)后會(huì)保持其身材處于瘦的狀態(tài)，認(rèn)同觀點(diǎn)為“千金難買老來瘦”。基于訪談對(duì)象11 的事實(shí)，生成了新的核心類屬，即價(jià)值觀。衰弱老年人應(yīng)對(duì)生活事件時(shí)，其價(jià)值觀會(huì)影響決策[18]。詳見表4。

表4 訪談對(duì)象11 的訪談數(shù)據(jù)與開放編碼

綜合分析訪談對(duì)象3、訪談對(duì)象9、訪談對(duì)象11 的身體活動(dòng)演進(jìn)路徑，認(rèn)為衰弱老年人衰弱前身體活動(dòng)行為形成過程的主要影響因素包含“退休后狀態(tài)”“興趣愛好”“身體活動(dòng)的理解感知”和“身體活動(dòng)持續(xù)認(rèn)同感”等核心類屬，據(jù)此形成該階段的身體活動(dòng)行為演進(jìn)過程，“生活事件”“效果期待”“人格特質(zhì)”和“價(jià)值觀”這些核心類屬形成衰弱老年人衰弱后的身體活動(dòng)行為演進(jìn)過程，生活事件后動(dòng)態(tài)地應(yīng)對(duì)態(tài)度是衰弱老年人衰弱后身體活動(dòng)行為的關(guān)鍵影響因素，且達(dá)到飽和。

2.3 研究發(fā)現(xiàn)

2.3.1 衰弱老年人身體活動(dòng)行為演進(jìn)過程

綜合上述演進(jìn)路徑，通過歸納、合并編碼內(nèi)容，理論性編碼并簡(jiǎn)化，得到衰弱老年人身體活動(dòng)連續(xù)動(dòng)態(tài)演進(jìn)初步模型及路徑圖，見圖3、圖4。

圖3 衰弱老年人身體活動(dòng)演進(jìn)路徑初步圖

圖4 衰弱老年人身體活動(dòng)演進(jìn)路徑圖

圖4 完整呈現(xiàn)了衰弱老年人身體活動(dòng)發(fā)展的連續(xù)動(dòng)態(tài)邏輯，該邏輯與HOOK 理論模型有相似之處，可用類似HOOK 模型的結(jié)構(gòu)表達(dá)。HOOK 模型中觸發(fā)、行動(dòng)、酬賞、投入的劃分可以對(duì)編碼內(nèi)容進(jìn)行更好的歸類。因此，重新組織以上邏輯，并繪制模型圖，“O”型模型可以形象生動(dòng)地表述衰弱老年人身體活動(dòng)行為演進(jìn)過程的動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性和轉(zhuǎn)折性，見圖5。

圖5 衰弱老年人身體活動(dòng)演進(jìn)“O”型模型

2.3.2 衰弱老年人身體活動(dòng)行為發(fā)展特征

2.3.2.1 具有階段性且路徑不同

衰弱老年人的身體活動(dòng)經(jīng)歷衰弱前、衰弱后2 個(gè)階段，不同階段的路徑不同。衰弱前階段的決策過程遵循：在動(dòng)機(jī)的觸發(fā)下行動(dòng)，行動(dòng)后持續(xù)認(rèn)同感是維持身體活動(dòng)的重要因素。衰弱后階段的決策過程遵循：面對(duì)生活事件，應(yīng)對(duì)態(tài)度影響身體活動(dòng)的效果期待，同時(shí)在人格特質(zhì)和價(jià)值觀協(xié)同作用下，影響新的動(dòng)機(jī)形成。

2.3.2.2 生活事件是身體活動(dòng)行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵點(diǎn)

生活事件常給衰弱老年人帶來身心壓力，對(duì)其身體健康造成影響[19]。比較訪談對(duì)象衰弱前和衰弱后身體活動(dòng)的2 條路徑發(fā)現(xiàn)，生活事件是老年人身體活動(dòng)行為改變的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，生活事件的應(yīng)對(duì)態(tài)度整合了2 條路徑，可用于保持衰弱老年人身體活動(dòng)行為的連續(xù)性，成為推動(dòng)身體活動(dòng)行為演進(jìn)的關(guān)鍵影響因素。

2.3.2.3 內(nèi)化過程推動(dòng)身體活動(dòng)行為演進(jìn)

年齡刻板印象[20]是指社會(huì)文化所共享的關(guān)于老化過程和老年群體的觀念與預(yù)期，有積極與消極、顯性與隱性之分。當(dāng)面對(duì)年齡相關(guān)的負(fù)面信息時(shí)，老年人會(huì)采取向下比較的策略，認(rèn)同同齡人都老了，而自我知覺年輕化的現(xiàn)象被稱為“年齡組分離”[21]。年齡組分離有利于降低老年人年齡刻板印象的有害后果，維持老年人積極的自我概念?！澳挲g刻板印象內(nèi)化”是社會(huì)年齡刻板印象被接受并融入自我概念的過程[20]。自我概念反映的是關(guān)于自我的界定與評(píng)價(jià)，是年齡刻板印象所引起的刻板印象內(nèi)化或年齡組分離的結(jié)果，本研究包括人格特質(zhì)（如愛冒險(xiǎn)）和價(jià)值觀（如“千金難買老來瘦”）。

老年人存在年齡刻板印象和年齡組分離現(xiàn)象，衰弱老年人面對(duì)生活事件時(shí)，對(duì)于身體活動(dòng)的決策會(huì)借助年齡刻板印象的內(nèi)化形成年齡認(rèn)同和年齡組分離的對(duì)比效應(yīng)，拒絕年齡認(rèn)同維持積極的自我概念，以適應(yīng)外部環(huán)境變化的過程，以及由此產(chǎn)生新的動(dòng)機(jī)，激發(fā)身體活動(dòng)。這一觀點(diǎn)與郭愛妹[22]分析的“年齡刻板印象內(nèi)化與分離模型”理論一致。

3 主要研究結(jié)論與啟示

3.1 研究結(jié)論

生活事件的應(yīng)對(duì)態(tài)度是推動(dòng)不同衰弱老年人進(jìn)行身體活動(dòng)的關(guān)鍵影響因素，同時(shí)人格特質(zhì)和價(jià)值觀通過內(nèi)化作用在身體活動(dòng)決策中發(fā)揮作用。

3.2 研究啟示

身體活動(dòng)是疾病恢復(fù)及慢性病管理的有效措施之一。提高身體活動(dòng)依從性，促進(jìn)慢性病的有效管理，改善衰弱老年人健康狀態(tài)，是醫(yī)護(hù)共同關(guān)注的健康主題。衰弱老年人身體活動(dòng)演進(jìn)“O”型模型揭示了衰弱老年人身體活動(dòng)演進(jìn)路徑及內(nèi)化過程。今后，在臨床疾病管理及院外延續(xù)護(hù)理時(shí)，應(yīng)重視衰弱老年人身體活動(dòng)演進(jìn)路徑及內(nèi)化過程在身體活動(dòng)策略制定中的應(yīng)用。