高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷變化軌跡及核心影響因素決策樹(shù)分析

王 瑩，馬 艷，張運(yùn)磊，高 原，張莉潔，高大杰

太和縣人民醫(yī)院，安徽 236600

高齡孕婦是指妊娠年齡不低于35 歲的孕婦，其錯(cuò)過(guò)了最佳生育年齡[1]，生育風(fēng)險(xiǎn)與年輕孕婦相比較大。近年來(lái)，我國(guó)高齡孕婦數(shù)量不斷增加，為家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)帶來(lái)沉重壓力和巨大挑戰(zhàn)[2]。部分意外懷孕但無(wú)意愿生育的高齡孕婦會(huì)選擇自然流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)[3-4]。手術(shù)流產(chǎn)是指通過(guò)手術(shù)方式終止妊娠，主要包括人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)和人工流產(chǎn)后刮宮術(shù)，二者皆具有較好的流產(chǎn)效果[5-6]。高齡孕婦人工流產(chǎn)后容易出現(xiàn)內(nèi)心傷痛[7]，相關(guān)研究顯示，不同心理承受能力的人群在經(jīng)過(guò)手術(shù)、創(chuàng)傷或者喪親等事件時(shí)可表現(xiàn)出不同軌跡[8]，然而目前有關(guān)高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷變化軌跡的研究尚未檢索到。探討高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷變化軌跡及核心影響因素，有利于提升醫(yī)療資源利用率。決策樹(shù)模型能夠較好地預(yù)測(cè)不良事件發(fā)生率[9]。基于此，本研究擬探索高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷變化軌跡的影響因素及其發(fā)展軌跡，并構(gòu)建相關(guān)決策樹(shù)模型，旨在為高齡流產(chǎn)孕婦的臨床管理工作提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022 年1 月—2022 年10 月在我院門(mén)診治療的106 例高齡流產(chǎn)孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥35 歲；2）單胎妊娠；3）成功完成流產(chǎn)手術(shù)；4）能夠與醫(yī)護(hù)人員正常溝通；5）孕婦及家屬知情同意參與本研究并已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等；2）合并自身免疫性疾?。?）合并傳染性疾??；4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病；5）有毒物接觸史；6）曾經(jīng)服用過(guò)保胎藥物。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)要求。

1.2 調(diào)查工具

1）一般資料調(diào)查表：研究者根據(jù)研究目自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、居住地、家庭人口數(shù)、家庭人均月收入、手術(shù)方式、民族、主要照顧者、宗教信仰、術(shù)后并發(fā)癥（感染、流產(chǎn)后不全流產(chǎn)及不孕等）。2）預(yù)期性悲傷量表：由周霜等[10]進(jìn)行漢化和修訂，包括完成任務(wù)能力、焦慮感、內(nèi)疚感、易怒感、憤怒感、失去感及悲傷感7 個(gè)維度，共27個(gè)條目，總分27～135分，得分越高表示預(yù)期性悲傷越嚴(yán)重。

1.3 調(diào)查方法

高齡流產(chǎn)孕婦術(shù)前在門(mén)診采用線下調(diào)研的方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，由2 名調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放與回收問(wèn)卷。問(wèn)卷發(fā)放前對(duì)孕婦認(rèn)真講解研究目的、意義及填寫(xiě)注意事項(xiàng)，向孕婦承諾對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行保密，調(diào)查結(jié)果僅用于本研究，孕婦根據(jù)自身意愿匿名填寫(xiě)。當(dāng)孕婦對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容存在疑問(wèn)時(shí)，調(diào)查人員仔細(xì)解答，但不能對(duì)孕婦選擇意愿進(jìn)行干預(yù)。問(wèn)卷填寫(xiě)完成后仔細(xì)檢查問(wèn)卷，剔除規(guī)律作答及漏項(xiàng)超過(guò)10%的問(wèn)卷。本次研究共發(fā)放130 份問(wèn)卷，回收125 份問(wèn)卷，剔除規(guī)律作答及漏項(xiàng)超過(guò)10%的問(wèn)卷，最終剩余111 份問(wèn)卷，問(wèn)卷回收有效率為88.80%（111/125）。

高齡流產(chǎn)孕婦門(mén)診手術(shù)術(shù)后1 周、術(shù)后2 周及術(shù)后1 個(gè)月時(shí)采用線上（電話、微信）調(diào)研的方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，失訪5 例，最終獲得106 例高齡流產(chǎn)孕婦資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Mplus 軟件潛變量數(shù)據(jù)模型分析高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷變化軌跡類(lèi)型，模型的擬合效果依據(jù)赤池信息準(zhǔn)則（AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC）、校正貝葉斯信息準(zhǔn)則（aBIC）、熵、基于Bootstrap 的似然比檢驗(yàn)（BLRT）、羅蒙戴爾魯本校正似然比檢驗(yàn)(LMRT)及類(lèi)別概率等進(jìn)行評(píng)估。采用Logistic 回歸分析探討高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的影響因素。采用SPSS Modeler 軟件構(gòu)建高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的決策樹(shù)模型，并應(yīng)用R 4.2.1 軟件繪制Logistic 回歸模型和決策樹(shù)模型的受試者工作特征（ROC）曲線。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷軌跡類(lèi)型的識(shí)別與確定

以高齡流產(chǎn)孕婦門(mén)診術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2 周及術(shù)后1 個(gè)月各時(shí)段的預(yù)期性悲傷評(píng)分作為觀測(cè)指標(biāo)，將106 例高齡流產(chǎn)孕婦納入模型進(jìn)行分析，從潛類(lèi)別增長(zhǎng)模型中提取1～5 個(gè)類(lèi)別。當(dāng)潛類(lèi)別數(shù)量從1 增至2 時(shí)，AIC、BIC 以及aBIC 均下降；當(dāng)潛類(lèi)別數(shù)量從2 增至5 時(shí)，BIC 持續(xù)增加，AIC、aBIC 先下降后上升，熵降低。根據(jù)模型中擬合優(yōu)良的模型，最終保留2 個(gè)類(lèi)別，其中下降緩慢組（51 例，占48.11%）高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷評(píng)分相對(duì)較高，且門(mén)診術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2周及術(shù)后1 個(gè)月各時(shí)段預(yù)期性悲傷評(píng)分下降緩慢；下降快速組（55 例，占51.89%）高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷評(píng)分開(kāi)始處于中等水平，但門(mén)診術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2 周及術(shù)后1 個(gè)月各時(shí)段預(yù)期性悲傷評(píng)分下降較明顯。詳見(jiàn)表1、圖1。

圖1 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷變化軌跡圖

表1 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷變化軌跡的模型擬合分析

2.2 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷影響因素的單因素分 析（見(jiàn)表2）

表2 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷影響因素的單因素分析 單位：例

2.3 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的Logistic 回歸分析及決策樹(shù)模型

將高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷情況作為因變量，將高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷影響因素的單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（文化程度、居住地、家庭人均月收入、主要照顧者及術(shù)后并發(fā)癥）作為自變量，構(gòu)建決策樹(shù)模型，決策樹(shù)模型共5 層、13 個(gè)節(jié)點(diǎn)，模型選擇了文化程度、主要照顧者、居住地、家庭人均月收入及術(shù)后并發(fā)癥5 個(gè)臨床特征作為模型節(jié)點(diǎn)，文化程度是其中最重要的預(yù)測(cè)因子。進(jìn)行高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、居住地、家庭人均月收入、主要照顧者及術(shù)后并發(fā)癥是高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的影響因素（P＜0.05）。變量賦值方式見(jiàn)表3，高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的決策樹(shù)模型見(jiàn)圖2。高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的Logistic 回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4。

圖2 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的決策樹(shù)模型

表3 變量賦值方式

表4 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的Logistic 回歸模型及決策樹(shù)模型比較

高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷決策樹(shù)模型的ROC 曲線下面積（AUC）為0.838[95%CI（0.756，0.919）]，高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷Logistic 回歸模型的AUC 為0.838[95%CI（0.756，0.919）]。Logistic 回 歸 模 型 見(jiàn) 圖3，決策樹(shù)模型見(jiàn)圖4，Logistic 回歸模型和決策樹(shù)模型的分類(lèi)效果比較見(jiàn)表5。

圖3 Logistic 回歸模型

圖4 決策樹(shù)模型

表5 Logistic 回歸模型和決策樹(shù)模型的分類(lèi)效果比較

3 討論

3.1 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷變化軌跡

預(yù)期性悲傷是指當(dāng)個(gè)體預(yù)感到某種即將出現(xiàn)的喪失而產(chǎn)生的內(nèi)心悲傷[11]。對(duì)于高齡流產(chǎn)孕婦而言，失去孩子、擔(dān)心流產(chǎn)手術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，均易導(dǎo)致其出現(xiàn)預(yù)期性悲傷。預(yù)期性悲傷會(huì)造成高齡流產(chǎn)孕婦社會(huì)、行為、心理及生理等方面的不適，進(jìn)而影響高齡流產(chǎn)孕婦生活質(zhì)量[12]。手術(shù)病人大多存在預(yù)期性悲傷[13]。但目前有關(guān)預(yù)期性悲傷的研究多集中在癌癥方面[14]，關(guān)于高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷變化軌跡研究尚未檢索到。本研究對(duì)高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷變化軌跡進(jìn)行分析，識(shí)別出2 條高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷變化軌跡，其中下降緩慢組高齡流產(chǎn)孕婦（占48.11%）預(yù)期性悲傷評(píng)分相對(duì)較高，且術(shù)后1 周、術(shù)后2 周及術(shù)后1 個(gè)月各時(shí)段預(yù)期性悲傷評(píng)分下降緩慢；下降快速組高齡流產(chǎn)孕婦（占51.89%）預(yù)期性悲傷評(píng)分開(kāi)始處于中等水平，但術(shù)后1 周、術(shù)后2 周及術(shù)后1 個(gè)月各時(shí)段預(yù)期性悲傷評(píng)分下降較明顯。預(yù)期性悲傷是影響高齡流產(chǎn)孕婦健康行為的重要因素之一，高水平的預(yù)期性悲傷會(huì)阻礙高齡流產(chǎn)孕婦身心健康的恢復(fù)；低水平的預(yù)期性悲傷有利于高齡流產(chǎn)孕婦心理狀態(tài)的改善。因此，醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷水平給予針對(duì)性干預(yù)，重點(diǎn)關(guān)注預(yù)期性悲傷下降緩慢的高齡流產(chǎn)孕婦，加強(qiáng)隨訪期間護(hù)理，適當(dāng)給予高齡流產(chǎn)孕婦心理疏導(dǎo)，削減其預(yù)期性悲傷；預(yù)期性悲傷下降快速的高齡流產(chǎn)孕婦具有相對(duì)較強(qiáng)的適應(yīng)能力，在隨訪期間可給予適當(dāng)支持，促進(jìn)其預(yù)期性悲傷進(jìn)一步降低。

3.2 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的影響因素

本研究Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、居住地、家庭人均月收入、主要照顧者及術(shù)后并發(fā)癥是高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的影響因素（P＜0.05）。1）文化程度可影響預(yù)期性悲傷水平[15]，文化程度較低的高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷下降相對(duì)緩慢，其認(rèn)知水平總體較低，較為感性，預(yù)期性悲傷容易保持在較高水平，而文化程度較高的高齡流產(chǎn)孕婦認(rèn)知水平相對(duì)較高，更可能積極獲取流產(chǎn)相關(guān)信息。2）農(nóng)村的高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷下降相對(duì)緩慢，可能與農(nóng)村孕婦思想相對(duì)保守，短時(shí)間內(nèi)難以接受喪子之痛有關(guān)。3）家庭人均月收入可影響預(yù)期性悲傷水平[16]，流產(chǎn)手術(shù)費(fèi)用較高，加之孕婦術(shù)后需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響收入水平較低的高齡流產(chǎn)孕婦心理狀態(tài)。4）主要照顧者可影響預(yù)期性悲傷水平[17]，主要照顧者是護(hù)工或其他的高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷處于較高水平，可能與這些高齡流產(chǎn)孕婦往往缺乏直系親屬的情感支持有關(guān)。5）術(shù)后并發(fā)癥會(huì)影響預(yù)期性悲傷水平，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)給高齡流產(chǎn)孕婦造成心理困擾導(dǎo)致預(yù)期性悲傷水平較高。

3.3 高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的決策樹(shù)模型

決策樹(shù)是一種樹(shù)形結(jié)構(gòu)分類(lèi)預(yù)測(cè)模型，具有可視化和定量化特點(diǎn)，目前已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較熱門(mén)的數(shù)據(jù)分析方式[18]。本研究高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的決策樹(shù)模型選擇了文化程度、主要照顧者、居住地、家庭人均月收入及術(shù)后并發(fā)癥5 個(gè)臨床特征作為模型節(jié)點(diǎn)，文化程度是其中最重要的預(yù)測(cè)因子；高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷決策樹(shù)模型的AUC 為0.838[95%CI（0.756，0.919）]，高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷Logistic 回歸模型的AUC 為0.838[95%CI（0.756，0.919）]，提示決策樹(shù)模型與Logistic 回歸模型皆可用于高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的預(yù)測(cè)。Logistic 回歸模型主要用于反映因變量與各自變量間的關(guān)系，但當(dāng)自變量有較高相關(guān)度時(shí)，Logistic 回歸模型可能不會(huì)得出有效的分析結(jié)果[19]。而決策樹(shù)模型在樹(shù)形圖產(chǎn)生的過(guò)程中能夠不斷進(jìn)行分層，樣本逐漸減少，能夠篩選更加有意義的變量，其具有可視化和定量化特點(diǎn)，與Logistic 回歸模型相比具有一定優(yōu)勢(shì)[20]。

4 結(jié)論

高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷呈下降緩慢和下降快速2 種趨勢(shì)，文化程度、居住地、家庭人均月收入、主要照顧者及術(shù)后并發(fā)癥是高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的影響因素。本研究構(gòu)建的決策樹(shù)模型能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷。醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷的危險(xiǎn)因素制定干預(yù)措施，盡可能降低高齡流產(chǎn)孕婦預(yù)期性悲傷水平。