Tuebingen 庫欣病生活質(zhì)量量表的漢化及信效度檢驗

王 瑩，秦 霽，莊 鹓，孫瑩珠，楊曉莉*

1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

庫欣病是由于腦垂體腺瘤分泌過多的促腎上腺皮質(zhì)激素引起的全身皮質(zhì)醇水平增高的疾病[1]。經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是目前治療庫欣病的一線手段[2]。已有研究表明，庫欣病診斷過程復(fù)雜、康復(fù)時間長，病人往往需反復(fù)住院，復(fù)發(fā)病人需多次手術(shù)治療，此外，全身皮質(zhì)醇水平升高還會導(dǎo)致外觀改變、睡眠障礙、血糖異常、性欲障礙和精神心理障礙等，嚴重影響病人生活質(zhì)量[3-6]。隨著醫(yī)學(xué)觀念的不斷進步，病人生活質(zhì)量已經(jīng)成為一個普遍關(guān)注的問題。全面、準確地評估庫欣病病人的生活質(zhì)量對臨床工作具有重要意義。目前國際上常用的生活質(zhì)量評價工具包括簡明健康狀況問卷（The 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）和世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測量簡表（The World Health Organization Quality of Life BREF，WHOQOL-BREF）等，其為適用于所有人群的普適性評估工具，尚未涵蓋庫欣病相關(guān)的特殊生活質(zhì)量問題[7]。Milian 等[8]于2012年研制的Tuebingen 庫欣病生活質(zhì)量量表(Tuebingen Cushing's Disease Quality of Life Inventory，Tuebingen CD-25)是適用于庫欣病病人的特異性生活質(zhì)量評估工具，已被證明具有良好信效度。本研究對Tuebingen CD-25 進行漢化及信效度檢驗，旨在為臨床醫(yī)護工作者提供庫欣病病人特異性生活質(zhì)量評估工具。

1 資料與方法

1.1 Tuebingen CD-25 介紹

Tuebingen CD-25 由德國圖賓根大學(xué)的Milian 等在2012 年研制，用于評估庫欣病病人的生活質(zhì)量。該量表分為6 個維度，共25 個條目，采用Likert 5 級評分法，從“非常不認同”到“非常認同”依次計0～4 分，總分為0～100 分，所有條目均為正向計分，得分越高表明病人生活質(zhì)量越差。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.93，與WHOQOL-BREF的相關(guān)系數(shù)為-0.65（P＜0.05）[8]。

1.2 量表漢化

1.2.1 翻譯

研究者獲得Tuebingen CD-25 在中國的使用授權(quán)后，參照世界衛(wèi)生組織（WHO）跨文化研究指南[9]和Brislin 翻譯模型[10]對量表進行漢化。1）前譯：由母語為中文且英語較好的1 名內(nèi)分泌科醫(yī)學(xué)博士與1 名認知語言學(xué)博士獨立對Tuebingen CD-25 進行翻譯，翻譯結(jié)果由研究者進行整合，意見不同之處與兩位譯者協(xié)商討論后達成一致意見，形成中文版量表T1。2）回譯：由未接觸過原量表的1 名醫(yī)學(xué)英語碩士與1 名護理學(xué)博士獨立對中文版量表T1 進行回譯，2 名回譯者均有1 年及以上英語國家留學(xué)經(jīng)歷?；刈g結(jié)果由研究者進行整合，意見不同之處與兩位譯者協(xié)商討論后達成一致意見，形成英文版量表T2。3）檢譯：由1 名具有20 年臨床工作經(jīng)驗的麻省總醫(yī)院執(zhí)業(yè)護士與1 名具有2 年英語國家留學(xué)經(jīng)歷的護理學(xué)副教授獨立檢查原量表和英文版量表T2 的等同性，并將英文版量表T2 發(fā)給原作者。研究者整合檢譯結(jié)果及原作者建議，對于存在歧義的條目與研究團隊討論后達成一致意見，形成中文版Tuebingen CD-25。

1.2.2 文化調(diào)試

邀請6 名此前未接觸過Tuebingen CD-25 的專家對中文版Tuebingen CD-25 進行評價。專家工作年限為14～31（19.50±5.91）年；內(nèi)分泌科副主任1 名，內(nèi)分泌科護士長2 名，高校護理副教授3 名；正高級職稱2名，副高級職稱4 名。共進行2 輪專家咨詢，審查中文版Tubingen CD-25 翻譯的準確性、各條目內(nèi)容的相關(guān)性和語言表達是否符合中國文化背景等。根據(jù)專家意見修訂中文版Tubingen CD-25，形成訪談版量表。

1.2.3 認知性訪談

研究工具跨文化翻譯和調(diào)適指南建議，在文化調(diào)適過程中，應(yīng)對10～40 例受訪者進行認知性訪談[11]。本研究采用目的抽樣法于2022 年3 月在上海市某三級甲等醫(yī)院選取16 例符合納入及排除標準的庫欣病病人作為訪談對象。納入標準：1）年齡≥18 歲；2）已經(jīng)明確庫欣病診斷；3）簽署知情同意書且自愿參與本研究。排除標準：1）因疾病或其他原因無法交流；2）合并其他嚴重影響生活質(zhì)量的疾??；3）過去1 年內(nèi)經(jīng)歷過重大負性生活事件。向病人解釋訪談的目的和意義，運用有聲思考（think-aloud interviewing）及追問（verbal probing）的方法進行訪談[12]。訪談前對病人進行有聲思考培訓(xùn)，訪談中觀察并記錄病人填寫量表時的表情、態(tài)度、行為，病人在填寫量表時用口語表述自己的整個答題思考過程，研究者使用受試者匯報、釋義和探針技術(shù)進行信息補充。訪談地點為科室獨立、安靜的會議室，訪談方式為面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談全程使用錄音筆錄音，訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)完成語音轉(zhuǎn)錄，結(jié)合筆記整理訪談結(jié)果，訪談以信息飽和為原則，研究團隊修訂存在模糊、疑義的條目，隨后行下一輪認知性訪談，至病人對量表內(nèi)容無修改意見后停止訪談。本研究已獲得復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（編號：2022M01086）。

1.2.4 預(yù)調(diào)查

采用便利抽樣法于2022 年3 月在上海市某三級甲等醫(yī)院選取庫欣病病人進行預(yù)調(diào)查。納入及排除標準同認知性訪談。向病人解釋預(yù)調(diào)查的目的和意義，簽署知情同意書后開始調(diào)查。詢問病人對量表整體設(shè)計、指導(dǎo)語、各條目表達清晰度、是否存在語義不明、是否認為符合我國語言表達習(xí)慣等方面的意見。根據(jù)調(diào)查結(jié)果修訂形成正式的中文版Tubingen CD-25。

1.3 量表信效度檢驗

1.3.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，于2022 年4 月—2023 年3 月選取上海市某三級甲等醫(yī)院就診及住院的庫欣病病人作為研究對象。納入及排除標準同認知性訪談。根據(jù)量表漢化及信效度檢驗要求，樣本量需為量表條目數(shù)的5～10 倍[13]，中文版Tubingen CD-25 共25 個條目，最終納入病人203 例。

1.3.2 調(diào)查工具

1）一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包括病人性別、年齡、職業(yè)、受教育程度、經(jīng)濟負擔(dān)和婚姻情況等。2）中文版Tuebingen CD-25。3）SF-36：該量表是由美國波士頓健康研究所牽頭開發(fā)的簡明版生活質(zhì)量測評問卷，適用于所有人群的生命質(zhì)量測量[14]。SF-36共36 個條目，由生理功能、情感功能、社會功能、精神健康、生理職能、機體疼痛、活力和總體健康8 個維度組成，分為生理健康、心理健康兩大類別，涵蓋了病人本人對功能和失能、痛苦和適應(yīng)、客觀報告和主觀評價以及總體健康狀況的量性評價。SF-36 總分為0～100分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。蔣培琴等[15]在庫欣綜合征病人中使用該量表進行調(diào)查，其內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.822，折半信度系數(shù)為0.771，因子分析提取2個公因子，累計方差貢獻率為64.587%。本研究使用SF-36 作為效標量表。

1.3.3 資料收集方法

選擇經(jīng)過培訓(xùn)的2 名護士為調(diào)查員。要求其采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人解釋研究目的、內(nèi)容和意義，明確告知病人有自愿參加或不參加本研究的權(quán)利后與其簽署知情同意書。將一般資料調(diào)查表、中文版Tuebingen CD-25和SF-36 編入問卷星，病人掃碼填寫，特殊病人（如文化程度較低、視力較差的病人）由研究員逐條詢問調(diào)查表內(nèi)容后幫助填寫，問卷填寫完畢后當(dāng)場檢查填寫結(jié)果。隨機抽取40 例病人，2 周后邀請其再次填寫調(diào)查表以檢驗量表的重測信度。

1.3.4 信效度檢驗方法

1.3.4.1 項目分析

1）臨界比值法：將病人Tuebingen CD-25 得分由高到低排序，將前27%和后27%的病人分別作為高分組和低分組[16]，通過非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗計算兩組病人各條目的得分差異，臨界比值＞3 且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的條目予以保留，未達到標準的條目提示其鑒別度差，考慮刪除。2）相關(guān)系數(shù)法：進行同質(zhì)性檢驗，計算量表總分與量表各條目得分的相關(guān)系數(shù)，相關(guān)系數(shù)≥0.3 且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的條目予以保留，否則考慮刪除[17]。

1.3.4.2 效度檢驗

1）內(nèi)容效度：邀請6名專家評價中文版Tuebingen CD-25測量內(nèi)容與其條目的相關(guān)程度，采用4 分制對每個條目進行評價，從“不相關(guān)”到“非常相關(guān)”依次計1～4分。計算量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level content validity index，S-CVI）以及量表各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index，I-CVI），一般認為S-CVI≥0.900、I-CVI≥0.780 表示量表內(nèi)容效度良好[18]。2）結(jié)構(gòu)效度：通過主成分分析法探查中文版Tuebingen CD-25 是否與原量表理論結(jié)構(gòu)一致。根據(jù)量表的KMO 檢驗值和Bartlett's 球形檢驗χ2值判斷量表是否適合進行因子分析，提取特征值≥1 的公因子和因子載荷≥0.5 的條目。3）校標關(guān)聯(lián)效度：選用SF-36作為效標量表，計算SF-36 與中文版Tuebingen CD-25之間的Spearman 相關(guān)系數(shù)，相關(guān)系數(shù)為0.41～0.60 表示可以接受，0.61～0.80 表示相關(guān)性較高，＞0.80 表示相關(guān)性很高[19]。

1.3.4.3 信度檢驗

1）內(nèi)部一致性信度：采用Cronbach's α 系數(shù)評價量表的內(nèi)部一致性，當(dāng)Cronbach's α 系數(shù)≥0.8 時表示量表內(nèi)部一致性信度較好[20]。2）重測信度：采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評價量表的重測信度，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)≥0.75 表示穩(wěn)定性良好[21]。

1.3.5 統(tǒng)計學(xué)方法

收集的數(shù)據(jù)由雙人核對、整理后錄入SPSS 23.0軟件進行分析。使用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）描述定性資料，使用均數(shù)±標準差（x±s）描述服從正態(tài)分布的定量資料，使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]描述不服從正態(tài)分布的定量資料，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表漢化

2.1.1 量表翻譯結(jié)果

根據(jù)譯者及原作者建議對量表進行如下修訂：將條目18 修改為“我不覺得自己的飲食行為可控”；將條目23 修改為“進行日?；顒幼屛腋械綁毫艽蟆?；將條目25 修改為“我很難集中注意力”。

2.1.2 文化調(diào)試結(jié)果

6 名專家表示對量表的整體框架、指導(dǎo)語、已修改條目無意見，中文版Tuebingen CD-25 與原量表在概念、語義上具備對等性，語言簡潔，易于理解。對部分條目語言表達方式、語序方面提供以下修改意見：將條目4“我感到被人注視”修改為“我有被別人觀察的感覺”；將條目5“我沒有改變生活的沖動”修改為“我沒有動力改變生活中的任何事情”；將條目9“我覺得我比別人更多地被異性忽略”修改為“與他人相比，我覺得自己更容易被異性忽略”；將條目15“我缺少出門的動力”修改為“我不愿意出門”；將條目22“我小心避免撞到物品，因為我很容易出現(xiàn)淤青”修改為“因為我的皮膚很容易淤青，所以我盡量小心避免撞到物品”。

2.1.3 認知性訪談結(jié)果

1）病人一般資料：共進行3 輪訪談，平均訪談時間為35 min，第1 輪訪談的病人為6 例，其中男1 例，女5例；年齡21～60（31.33±13.07）歲。第2 輪訪談的病人為5 例，其中男1 例，女4 例；年齡27～46（36.80±7.14）歲。第3 輪訪談的病人為5 例，均為女性；年齡21～51（35.40±11.25）歲。2）訪談結(jié)果：病人表示量表整體設(shè)計、字體、指導(dǎo)語無須修改，大部分條目易于理解，根據(jù)病人建議對內(nèi)容存在歧義及不符合中文語言習(xí)慣的條目進行修訂，即將條目2“我對我的處境感到絕望”修改為“我有一種處于絕境的感覺”；將條目10“我害怕在性方面讓伴侶失望”修改為“我擔(dān)心在性生活方面讓伴侶失望”；將條目18“我不覺得自己的飲食行為可控”修改為“我覺得我無法控制自己的飲食行為”。

2.1.4 預(yù)調(diào)查結(jié)果

預(yù)調(diào)查階段共發(fā)放30 份中文版Tuebingen CD-25，回收率與量表有效率均為100%，填寫時間為5～10 min。30 例參與病人表示量表各條目均易于理解和回答，符合中文語言習(xí)慣，且能夠全面評估庫欣病病人的生活質(zhì)量狀況。

2.2 中文版Tuebingen CD-25 的信效度檢驗結(jié)果

2.2.1 病人一般資料

本研究共發(fā)放221 份中文版Tuebingen CD-25，回收有效量表203 份，有效回收率為91.9%。203 例病人中，男39 例（19.2%），女164 例（80.8%）；年齡為18～68（37.91±12.16）歲；初中及以下86 例（42.4%），?？?本科104 例（51.2%），碩士及以上13 例（6.4%）；未婚49 例（24.1%），已 婚146 例（71.9%），離 異8 例（3.9%）。

2.2.2 項目分析結(jié)果

1）臨界比值法：非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗結(jié)果顯示，Z值為-5.747～-8.947，各條目得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。2）相關(guān)系數(shù)法：各條目與量表總分均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.437～0.760（均P＜0.001）。

2.2.3 效度檢驗結(jié)果

2.2.3.1 內(nèi)容效度

I-CVI 為0.83～1.00，S-CVI 為0.97，表明中文版Tuebingen CD-25 各條目與主題相關(guān)性佳，內(nèi)容效度良好。

2.2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

KMO 值為0.886，Bartlett's球形檢驗值為2 835.246（P＜0.001），表明適合進行因子分析。采用主成分分析法，運用最大方差旋轉(zhuǎn)法提取公因子，最大收斂次數(shù)為25 次，最終共提取6 個特征根＞1 的公因子，每個條目在各維度的因子載荷均＞0.5，6 個公因子的方差貢獻率分別為16.393%、14.659%、11.274%、10.305%、9.888%和7.021%，累積方差貢獻率為69.541%。中文版Tuebingen CD-25 與原量表維度劃分一致。依據(jù)條目內(nèi)容將6 個維度分別命名為社會交往（6 個條目）、情緒感受（6 個條目）、飲食行為（4 個條目）、軀體活動限制（3 個條目）、性生活（4 個條目）、認知（2 個條目）。中文版Tuebingen CD-25 的探索性因子分析結(jié)果見表1。

表1 中文版Tuebingen CD-25 的探索性因子分析結(jié)果

2.2.3.3 校標關(guān)聯(lián)效度

中文版Tuebingen CD-25 總分與SF-36 總分呈負 相 關(guān)，相 關(guān) 系 數(shù) 為-0.731（P＜0.001），中 文 版Tuebingen CD-25 各維度得分與SF-36總分呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.463～-0.705（均P＜0.001）。

2.2.4 信度檢驗結(jié)果

1）中 文 版Tuebingen CD-25 的Cronbach's α 系 數(shù)為0.919，情緒感受、性生活、社會交往、飲食行為、軀體活動限制、認知6 個維度的Cronbach's α 系數(shù)依次為0.767，0.769，0.908，0.770，0.791 和0.852。2）選取40例病人間隔2 周使用中文版量表行第2 次測量，2 次測量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)為0.919（P＜0.01）。

3 討論

3.1 中文版Tuebingen CD-25 漢化過程嚴謹，具有實用性

本研究嚴格參照WHO 跨文化研究指南和Brislin翻譯模型對英文版Tuebingen CD-25 進行翻譯、文化調(diào)試、認知性訪談和預(yù)調(diào)查。翻譯小組成員由醫(yī)學(xué)、護理學(xué)和語言學(xué)背景的專業(yè)人士組成，所有譯者均具備較高英文水平，包括具有20 年臨床工作經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)護士及內(nèi)分泌科博士，均具備相應(yīng)的專業(yè)知識儲備?？缥幕{(diào)試階段共邀請6名內(nèi)分泌領(lǐng)域醫(yī)療、護理專家及高校護理副教授成立專家小組，對中文版Tuebingen CD-25翻譯的準確性、各條目內(nèi)容的相關(guān)性和語言表達是否符合中國文化背景等方面進行2 輪專家咨詢，遵照專家建議修訂量表。研究者基于病人報告結(jié)局的理念，選取16 例病人進行3 輪認知性訪談，深入探究病人對量表整體內(nèi)容理解的差異，認知性訪談過程中發(fā)現(xiàn)專業(yè)術(shù)語、語言習(xí)慣和表達方式均會影響病人對量表內(nèi)容的理解，不同受教育程度及年齡的病人理解能力存在差異，研究團隊討論整理訪談結(jié)果修訂量表。修訂后量表各條目內(nèi)容易于理解，解決了研究者和目標人群對量表內(nèi)容的認知及理解偏差，提高了量表表達的準確性，易于理解，同時保證了與原量表內(nèi)容含義的對等性。預(yù)調(diào)查過程中病人反映該量表無應(yīng)答困難，測量負擔(dān)小，完成填寫一般需要5～10 min，具有良好的可操作性和實用性。項目分析結(jié)果表明中文版量表條目區(qū)分度較好，各條目與主題相關(guān)性好，所有條目予以保留。

3.2 中文版Tuebingen CD-25 具有良好的效度

本研究遴選6名內(nèi)分泌領(lǐng)域醫(yī)療、護理專家及高校護理副教授從多角度全面評價中文版Tuebingen CD-25。一般認為，專家人數(shù)≥6名時，S-CVI≥0.900、I-CVI≥0.780表示量表內(nèi)容效度良好[18,22]。中文版Tuebingen CD-25的I-CVI 為0.83～1.00，S-CVI 為0.97，均大于推薦界值，表明該量表具有良好的內(nèi)容效度。探索性因子分析共提取6 個特征根＞1 的公因子，方差貢獻率分別為16.393%、14.659%、11.274%、10.305%、9.888% 和7.021%，累積方差貢獻率為69.541%，具有良好的解釋能力。量表每個條目的因子載荷均＞0.5，且沒有雙重載荷，抽取的6 個公因子包含信息量較全面。表明中文版Tuebingen CD-25 具有良好的結(jié)構(gòu)效度，可以作為測量工具應(yīng)用于庫欣病病人的生活質(zhì)量調(diào)查。本研究結(jié)果與原量表維度劃分一致，原量表探索性因子分析共提取6 個公因子，累積方差貢獻率為72%[8]。本研究選擇應(yīng)用廣泛的SF-36 作為效標量表，中文版Tuebingen CD-25 總分與SF-36 總分的相關(guān)系數(shù)為-0.731（P＜0.001），中文版Tuebingen CD-25 各維度得分與 SF-36 總分呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為 -0.463～-0.705（均P＜0.001），表 明 中 文 版Tuebingen CD-25 效標關(guān)聯(lián)效度較好。有研究納入德國3 個大型三級轉(zhuǎn)診中心的176 例庫欣病病人，使用Tuebingen CD-25、SF-36 進 行 調(diào) 查，結(jié) 果 顯 示，Tuebingen CD-25 各維度得分與SF-36 總分的相關(guān) 系 數(shù) 為-0.447～-0.700[23]，與本研究結(jié)果相近。SF-36 作為測量生活質(zhì)量的普適性量表，其內(nèi)容不能涵蓋庫欣病病人疾病特異性的生活質(zhì)量問題，如不能評估庫欣病病人的飲食行為及性生活困擾等問題。在評估庫欣病病人生活質(zhì)量方面，中文版Tuebingen CD-25能發(fā)揮其特異性量表的優(yōu)勢。

3.3 中文版Tuebingen CD-25 具有良好的信度

Cronbach's α 系數(shù)是量表信度評價中被廣泛應(yīng)用的一項指標，其數(shù)值越高代表測量工具的內(nèi)部一致性越高。理想的測量工具要求量表總體的Cronbach's α系數(shù)＞0.80[20]。本研究結(jié)果顯示，中文版Tuebingen CD-25的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.919，與原版量表的Cronbach's α系數(shù)0.93相近[8]，量表各維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.767，0.769，0.908，0.770，0.791 和0.852，表明中文版Tuebingen CD-25 總體及其6 個維度的內(nèi)部具備較好的一致性。重測信度能夠反映同一受試者在間隔一定時間測量2 次結(jié)果的一致性，相關(guān)系數(shù)＞0.7 可認為重測信度好[21]。本研究結(jié)果顯示，中文版Tuebingen CD-25 的重測信度為0.919，表明該量表跨時間穩(wěn)定性好，具有較好的重測信度。

4 小結(jié)

本研究對Tuebingen CD-25 進行漢化和信效度檢驗，中 文 版Tuebingen CD-25 包 括6 個 維 度，共25 個 條目，具有良好信效度，可用于中國庫欣病病人的生活質(zhì)量評估。由于樣本數(shù)量限制，本研究僅適宜進行探索性因子分析，未來研究可進一步采用驗證性因子分析對量表結(jié)構(gòu)效度進行再次驗證?？墒褂迷摿勘磉M行庫欣病病人生活質(zhì)量的橫向及縱向調(diào)查，并分析影響因素。