腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理的證據(jù)審查及影響因素

張昕悅，王 穎，何 梅，杜玫潔，蔣夢(mèng)瑤，蔡 悅，崔夢(mèng)影

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是指經(jīng)口服或管 飼途徑，通過(guò)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種營(yíng)養(yǎng)支持治療方式。受原發(fā)疾病、制劑應(yīng)用不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊慬1]，病人在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥。腹瀉作為最常見并發(fā)癥，在我院住院病人中的發(fā)生率約為31.69%，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人中可達(dá)54.17%。腹瀉會(huì)給病人帶來(lái)一系列負(fù)面影響，如水電解質(zhì)失衡、壓力性損傷以及營(yíng)養(yǎng)不良加重，甚至導(dǎo)致病人死亡，加重醫(yī)療和照護(hù)負(fù)擔(dān)[2-3]。目前尚缺乏基于最佳證據(jù)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防和科學(xué)管理方案。因此，本研究基于前期構(gòu)建的住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理最佳證據(jù)總結(jié)[4]，制定審查指標(biāo)進(jìn)行臨床基線審查，并對(duì)阻礙因素和促進(jìn)因素進(jìn)行分析，以更好地推進(jìn)證據(jù)的臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化，為臨床開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防和管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2022 年3 月—4 月選取湖北省某三級(jí)甲等醫(yī)院行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療、護(hù)理的102 名醫(yī)護(hù)人員（51 名臨床護(hù)士、51 名醫(yī)生）及接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的45 例病人作為臨床審查對(duì)象。臨床護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)護(hù)士；有≥1 年的工作經(jīng)驗(yàn)；有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人護(hù)理經(jīng)歷。臨床護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修或?qū)嵙?xí)護(hù)士。醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；有≥1 年的工作經(jīng)驗(yàn)；有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人治療經(jīng)歷。醫(yī)生排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)生。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；正在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。本研究已通過(guò)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（批件號(hào)：TJ-IRB20221114）。

1.2 研究方法

1.2.1 組建循證項(xiàng)目小組

循證項(xiàng)目小組成員共21 人，包括護(hù)理部副主任1人，主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、遴選專家小組成員，指導(dǎo)項(xiàng)目的開展和實(shí)施；護(hù)理碩士研究生3 人，主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)匯總、審查指標(biāo)的制訂；參加過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士3 人，主要負(fù)責(zé)審查指標(biāo)的制定、項(xiàng)目實(shí)施、數(shù)據(jù)收集及分析；科室總護(hù)士長(zhǎng)6 人、營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士8 人，主要負(fù)責(zé)審查指標(biāo)的制訂、項(xiàng)目的實(shí)施和協(xié)調(diào)。

1.2.2 遴選專家小組成員

專家小組成員共27 人，包括臨床醫(yī)生5 人（均為博士）、護(hù)士22 人（碩士9 人、本科13 人）；副高級(jí)及以上職稱12 人，中級(jí)職稱13 人，初級(jí)職稱2 人；年齡31～58（39.37±6.56）歲；工作年限5～39（15.81±9.06）年。

1.2.3 確定臨床問(wèn)題并獲取證據(jù)

確定臨床問(wèn)題為現(xiàn)行的臨床實(shí)踐與住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理最佳證據(jù)間是否存在差距？依據(jù)“6S”證據(jù)模型，以“nutrition support”“enteral nutrition”“enteral feeding”“tube feeding”“gastric tube feeding”“nasoenteric feeding”“complication”“feeding intolerance”“diarrhea”“diarrhoea”為英文檢索詞；以“營(yíng)養(yǎng)支持”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“管道喂養(yǎng)”“鼻飼”“并發(fā)癥”“喂養(yǎng)不耐受”“腹瀉”為中文檢索詞，檢索BMJ、UpToDate、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、新西蘭指南工作組官網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、加拿大指南庫(kù)、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)官網(wǎng)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)官網(wǎng)、歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)官網(wǎng)、Cochrane 協(xié)作網(wǎng)、PubMed、Web of Science、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年9 月24 日。最終納入13 篇文獻(xiàn)，其中指南3 篇[1,5-6]，系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià)2 篇[7-8]，專 家 共 識(shí)3 篇[9-11],證 據(jù) 總結(jié)1 篇[12]，原始研究4 篇[13-16]，包含評(píng)估、預(yù)防、處理和指標(biāo)監(jiān)測(cè)4 個(gè)方面的31 條證據(jù)。

1.2.4 基于證據(jù)制定臨床審查指標(biāo)

通過(guò)多輪循證項(xiàng)目小組討論和專家咨詢，對(duì)檢索獲得的31 條證據(jù)的FAME[可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）]屬性進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終決定是否納入?；诩{入的證據(jù)及臨床現(xiàn)狀，制定清晰、明確、具體、可測(cè)量的審查指標(biāo)和方法進(jìn)行臨床審查。

1.2.5 阻礙因素和促進(jìn)因素分析

根據(jù)臨床審查結(jié)果，計(jì)算各審查指標(biāo)的依從率（審查合格人數(shù)/被審查總?cè)藬?shù)×100%）。針對(duì)未執(zhí)行或執(zhí)行情況較差的指標(biāo)，在審查結(jié)束后詢問(wèn)審查對(duì)象影響其指標(biāo)執(zhí)行的因素及改善期望。通過(guò)多輪循證項(xiàng)目小組討論和專家咨詢，以實(shí)施性研究綜合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）為結(jié)構(gòu)指導(dǎo)，以臨床審查獲取的影響因素和前期護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的知信行調(diào)查結(jié)果[17]為內(nèi)容指導(dǎo)，從干預(yù)方案的特征、外部因素、內(nèi)部因素、個(gè)體特征4 個(gè)維度（由于本次指標(biāo)審查是方案實(shí)施前的基線調(diào)查，故不涉及“實(shí)施過(guò)程”這一維度）對(duì)依從率＜60% 的指標(biāo)[18-19]進(jìn)行阻礙因素和促進(jìn)因素分析，并擬定后續(xù)循證實(shí)踐項(xiàng)目開展的行動(dòng)策略。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，采用頻數(shù)及百分比（%）對(duì)定性資料進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)FAME 屬性評(píng)價(jià)后納入的住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理最佳證據(jù)

經(jīng)過(guò)3 輪小組討論和專家咨詢，對(duì)證據(jù)的FAME屬性進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終納入11 條證據(jù)，見表1。

2.2 住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理的審查指標(biāo)及審查方法

根據(jù)納入的最佳證據(jù)，循證項(xiàng)目小組逐條分析制定審查指標(biāo)，最終制定17 項(xiàng)審查指標(biāo)，具體指標(biāo)及審查方法見表2。

2.3 住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理指標(biāo)審查依從情況

12 項(xiàng)審查指標(biāo)的依從率＜60%，5 項(xiàng)審查指標(biāo)（指標(biāo)6～指標(biāo)8、指標(biāo)10、指標(biāo)15）依從率＞60%，其中指標(biāo)6、指標(biāo)7 依從率均為100%，詳見表3。

表3 住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理指標(biāo)審查依從率

2.4 基于CFIR 的審查指標(biāo)阻礙因素、促進(jìn)因素及行 動(dòng)策略（見表4）

表4 基于CFIR 的審查指標(biāo)阻礙因素、促進(jìn)因素及行動(dòng)策略

3 討論

3.1 基于住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理的最佳證據(jù)制訂審查指標(biāo)是證據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)

本研究組建循證項(xiàng)目小組并進(jìn)行證據(jù)匯總，經(jīng)過(guò)多輪小組討論和專家咨詢，最終納入11 條證據(jù)，得到17 項(xiàng)審查指標(biāo)。在構(gòu)建審查指標(biāo)的過(guò)程中需要注意：1）每條審查指標(biāo)只涵蓋1 個(gè)審查要點(diǎn)，若涵蓋內(nèi)容過(guò)多，則審查結(jié)果容易出現(xiàn)異質(zhì)性，難以把握臨床的真實(shí)情況；2）在資料收集方面，要明確各審查指標(biāo)的審查工具、對(duì)象及方法，以保證臨床審查的可操作性、可測(cè)量性及資料收集效率；3）在進(jìn)行臨床審查之前，要對(duì)審查人員進(jìn)行培訓(xùn)，以避免出現(xiàn)指標(biāo)理解不當(dāng)或有歧義，導(dǎo)致不同人員之間審查結(jié)果存在差異。在本次基線審查中，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、查看護(hù)理記錄及培訓(xùn)記錄等多種方式對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、系統(tǒng)、病人4 個(gè)層面進(jìn)行審查，有利于全面了解各審查指標(biāo)的依從情況。

3.2 基線審查明確了臨床住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理實(shí)踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間的差距

基線審查是明確目前臨床實(shí)踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)總結(jié)之間差距的有效途徑。本研究中12 項(xiàng)審查指標(biāo)的基線審查結(jié)果未達(dá)到審查標(biāo)準(zhǔn)（依從率＜60%），表明住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的預(yù)防及管理現(xiàn)狀仍與最佳證據(jù)之間存在著較大差距。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的評(píng)估方法、危險(xiǎn)因素及發(fā)生后的處理是住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理的關(guān)鍵，但臨床審查結(jié)果均不理想。在審查中發(fā)現(xiàn)僅4.17%的護(hù)士采用評(píng)估工具評(píng)估病人是否發(fā)生腹瀉，大多數(shù)護(hù)士仍采用“每天排出≥3 次稀便或液體大便”判斷病人是否出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，且暫無(wú)護(hù)士了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的特異性評(píng)估工具KSC 的使用方法。在危險(xiǎn)因素評(píng)估方面，僅16.67%的醫(yī)護(hù)人員知曉病人潛在的腹瀉危險(xiǎn)因素，且臨床上缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)。在腹瀉處理方面，“發(fā)生腹瀉的病人，護(hù)士準(zhǔn)確記錄腹瀉情況，包括頻率、大便性狀及處理措施”“發(fā)生腹瀉的病人，每班評(píng)估病人肛周皮膚狀況并記錄”“評(píng)估可能引起病人腹瀉的因素并反饋給醫(yī)生”等審查指標(biāo)依從率均較低?？梢?，當(dāng)前亟須針對(duì)臨床審查現(xiàn)狀進(jìn)行阻礙因素分析，進(jìn)一步改善和加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的培訓(xùn)及管理。

3.3 基于CFIR 進(jìn)行阻礙因素分析、制訂行動(dòng)策略是項(xiàng)目持續(xù)推進(jìn)的重要保障

在循證實(shí)踐過(guò)程中會(huì)遇到各種不確定性因素或阻礙因素，需要借助科學(xué)、有效的實(shí)施性研究理論框架及相關(guān)工具以更好地推進(jìn)循證實(shí)踐項(xiàng)目實(shí)施。CFIR 是實(shí)施性研究使用頻率較高的理論框架之一，其綜合了健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)（promoting action on research implementation in health severic，PARIHS）模式、渥太華研究應(yīng)用模式[20]和Stetler 研究應(yīng)用模式[21]等理論框架，通過(guò)干預(yù)方案的特征、外部因素、內(nèi)部因素、個(gè)體特征和實(shí)施過(guò)程5 個(gè)維度的39 個(gè)構(gòu)成要素相互作用影響干預(yù)方案的實(shí)施和效果。本研究借助CFIR 分析阻礙因素和促進(jìn)因素并制定行動(dòng)策略，比單純的人、財(cái)、物分析更加系統(tǒng)、全面。

在本次基線審查中，干預(yù)方案的特征方面，阻礙因素為醫(yī)護(hù)人員所接受的知識(shí)較為陳舊，證據(jù)未能轉(zhuǎn)化為易接受的形式，新的證據(jù)需要對(duì)流程和系統(tǒng)進(jìn)行改變等；促進(jìn)因素為方案基于現(xiàn)狀制定故可行性和適用性較強(qiáng)，證據(jù)及方案優(yōu)先考慮病人的實(shí)際需求等。外部因素方面，阻礙因素為評(píng)估工具的信效度和實(shí)用性尚未知，缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)作等；促進(jìn)因素為組織準(zhǔn)確知曉并優(yōu)先考慮病人的需求而開展相關(guān)培訓(xùn)，有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)等客觀支持條件。內(nèi)部因素方面，阻礙因素為相關(guān)的培訓(xùn)制度、標(biāo)準(zhǔn)化流程、宣傳/學(xué)習(xí)資料、評(píng)估工具等尚不完善，證據(jù)的可及性差等；促進(jìn)因素為項(xiàng)目得到醫(yī)院護(hù)理部和各科室管理者的大力支持，有信息科等技術(shù)支持，循證護(hù)理小組構(gòu)建科學(xué)、可行的循證實(shí)踐方案并負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)、監(jiān)督和指導(dǎo)項(xiàng)目的長(zhǎng)期實(shí)踐等。個(gè)體特征方面，阻礙因素為醫(yī)護(hù)人員因工作繁忙而集中培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少，對(duì)現(xiàn)有培訓(xùn)形式接受度不高，可能會(huì)增加工作量而導(dǎo)致依從性差等；促進(jìn)因素為我院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)能力和信念感較強(qiáng)，對(duì)于項(xiàng)目變革的接受度高等。今后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量避免以上阻礙因素，并積極借助促進(jìn)因素進(jìn)行住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理的質(zhì)量改進(jìn)，通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)化流程、引入評(píng)估工具等一系列行動(dòng)策略改善病人臨床現(xiàn)狀，降低病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率及醫(yī)療成本，改善病人健康結(jié)局。

4 小結(jié)

本研究進(jìn)行證據(jù)生成和綜合，建立審查指標(biāo)進(jìn)行臨床基線審查，結(jié)果提示，住院病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防及管理實(shí)踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間仍存在較大差距。采用CFIR 從干預(yù)方案的特征、外部因素、內(nèi)部因素、個(gè)體特征4 個(gè)方面對(duì)阻礙因素和促進(jìn)因素進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的行動(dòng)策略，有利于為后續(xù)開展臨床實(shí)踐變革提供依據(jù)。但本研究?jī)H在1 所醫(yī)院進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化，受樣本量和地域限制，存在一定局限性，其所制定的行動(dòng)策略的有效性有待在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，證據(jù)轉(zhuǎn)化和阻礙因素分析作為一個(gè)持續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，需在后續(xù)實(shí)施過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)和分析，以促進(jìn)項(xiàng)目變革的長(zhǎng)期應(yīng)用和優(yōu)化改進(jìn)。