安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查及對策分析

張 穎，羅 嵐，郝燕萍*，鄧存清，彭美芳

1.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東 510180；2.黃埔區(qū)紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

隨著人口老齡化的進(jìn)展以及癌癥病人數(shù)量的增 加，人們對安寧療護(hù)的需求不斷增加，然而我國提供安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)較少，安寧療護(hù)面臨著供需不平衡的困境[1]，且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量也存在參差不齊的問題[2]。為使病人更加舒適、有尊嚴(yán)地走完生命最后一程，醫(yī)護(hù)工作者在臨床診斷、治療及照護(hù)過程中應(yīng)及時(shí)給予臨終病人科學(xué)的醫(yī)療照護(hù)、積極的心理支持和人文關(guān)懷等[3]。在安寧療護(hù)中，護(hù)士在改善晚期和絕癥病人生活質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用[4-5]，終末期病人的生活質(zhì)量一定程度上受護(hù)理質(zhì)量影響[6]。目前，我國關(guān)于護(hù)士視角的安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量研究較少。為了解我國安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，本研究在前期漢化、引進(jìn)安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量量表（Palliative Nursing Care Quality Scale，PNCQS）的基礎(chǔ)上，對開展安寧療護(hù)工作的臨床護(hù)士進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀評價(jià)，并分析影響因素，以期為提出相應(yīng)對策提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2022 年7 月—11 月在廣東省5 所三級甲等醫(yī)院及2 所社區(qū)醫(yī)院選取460 名護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）從事臨床工作時(shí)間≥1 年；2)在安寧療護(hù)病房、腫瘤科、老年科、血液內(nèi)科等工作且有照護(hù)疾病終末期病人的經(jīng)歷，對安寧療護(hù)或疾病終末期照護(hù)有一定了解；3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)實(shí)習(xí)護(hù)士；2)進(jìn)修護(hù)士；3)不參與臨床實(shí)際照護(hù)工作的護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

自行設(shè)計(jì)一般資料問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、宗教信仰、月收入、從事臨床護(hù)理工作時(shí)間、對安寧療護(hù)知識(shí)的熟悉程度、接觸安寧療護(hù)的年限、過去1 年照顧疾病終末期或臨終病人（如晚期癌癥病人、老年病人等）的數(shù)量、過去2 年接受或參與安寧療護(hù)相關(guān)的課程學(xué)習(xí)/培訓(xùn)次數(shù)等。

中文版PNCQS 由Zulueta Egea 等[7]編制，主要用于評估護(hù)士的安寧療護(hù)護(hù)理工作質(zhì)量，包括癥狀的控制和緩解（3 個(gè)條目）、家庭主要照顧者（5 個(gè)條目）、與病人和家庭的治療關(guān)系（5 個(gè)條目）、靈性支持（5 個(gè)條目）、照護(hù)的連續(xù)性（2 個(gè)條目）5 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，各條目采用Likert 5 級評分法，從“幾乎沒有”到“幾乎總是”依次計(jì)1～5 分，得分越高表明安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量越高。原量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.94，KMO 值為0.91，Bartlett's 球形檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有較好的信度與效度[7]。

1.3 資料收集方法

以調(diào)查機(jī)構(gòu)相關(guān)病區(qū)的護(hù)士長作為調(diào)查員，研究者采用規(guī)范、統(tǒng)一的指導(dǎo)用語對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)。本研究采用線上與線下相結(jié)合的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，其中線上數(shù)據(jù)收集以研究團(tuán)隊(duì)使用問卷星發(fā)布電子問卷的方式進(jìn)行，為保證護(hù)士符合要求，設(shè)置身份識(shí)別問題作為身份過濾網(wǎng)，根據(jù)護(hù)士的回答判斷其是否符合要求。利用問卷自動(dòng)跳轉(zhuǎn)功能，減少人工跳答導(dǎo)致的失誤，進(jìn)而提高收集資料的精確性。為保證問卷作答的完整性，系統(tǒng)設(shè)置為護(hù)士必須填寫完畢所有必填項(xiàng)才能成功提交問卷。為避免護(hù)士重復(fù)填寫問卷，根據(jù)IP 地址限制作答次數(shù)。發(fā)放問卷前向護(hù)士說明研究目的、意義和填寫方法，征得護(hù)士同意。問卷發(fā)放后要求護(hù)士在15 min 內(nèi)獨(dú)立完成，電子版問卷為確認(rèn)提交系統(tǒng)，紙質(zhì)版問卷為現(xiàn)場逐個(gè)回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

電子版問卷直接由問卷星平臺(tái)導(dǎo)入數(shù)據(jù)，紙質(zhì)版問卷采用EpiData 3.1 經(jīng)雙人核對錄入數(shù)據(jù)。通過SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；采用線性回歸分析安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士一般資料

共收集482 份問卷，有效問卷460 份，其中電子版問卷248 份，紙質(zhì)版問卷212 份，問卷有效率為95.44%。護(hù)士一般資料見表1。

表1 護(hù)士一般資料（n=460）

2.2 護(hù)士中文版PNCQS 得分情況（見表2、表3）

表2 護(hù)士中文版PNCQS 總體及各維度得分情況（n=460） 單位：分

表3 護(hù)士中文版PNCQS 得分低于總量表均分的條目 單位：分

2.3 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量影響因素的單因素分析 （見表4）

表4 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

表4 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

注：僅列出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目。

項(xiàng)目年齡統(tǒng)計(jì)值P分類≤25 歲26～30 歲31～35 歲36～40 歲＞40 歲未婚已婚護(hù)士護(hù)師主管護(hù)師副主任護(hù)師及以上1～5 年＞5～10 年＞10～20 年＞20 年熟悉程度較低一般熟悉比較熟悉非常熟悉＜1 年1～5 年＞5～10 年＞10 年＜10 例10～20 例＞20 例0 次1～5 次＞5 次人數(shù)43 109 128 73 107 137 323 61 174 180 45 108 114 145 93 63 275 96 26 204 148 55 53 322 80 58 138 289 33 PNCQS 得分65.79±12.23 66.80±12.51 68.34±14.16 70.47±12.90 73.01±12.64 65.00（59.00,75.00）70.00（62.00,79.00）64.90±10.03 67.94±12.83 70.20±14.30 75.49±11.69 65.72±11.40 69.33±13.18 70.06±14.38 71.54±12.88 60.54±14.70 68.23±12.04 74.42±12.04 80.42±10.40 66.65±13.67 69.94±13.30 71.67±11.08 74.02±11.57 68.22±13.12 70.00±12.39 73.21±14.41 66.38±13.20 69.43±12.95 78.42±11.74 F=4.241 0.002婚姻狀況Z=-3.112 0.002職稱F=8.737＜0.001從事臨床護(hù)理工作時(shí)間F=3.718 0.012對安寧療護(hù)知識(shí)的熟悉程度F=23.732＜0.001接觸安寧療護(hù)的年限F=5.827 0.001過去1 年照顧疾病終末期或臨終病人（如晚期癌癥病人、老年病人等）的數(shù)量F=3.724 0.025過去2 年接受或參與安寧療護(hù)相關(guān)的課程學(xué)習(xí)/培訓(xùn)次數(shù)F=11.687＜0.001

2.4 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量影響因素的多因素分析

以護(hù)士中文版PNCQS 總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行逐步線性回歸分析，結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸方程的自變量包括年齡（賦值方式為：≤25 歲=1；26～30 歲=2；31～35歲=3；36～40 歲=4；＞40 歲=5）、對安寧療護(hù)知識(shí)的熟悉程度（賦值方式為：熟悉程度較低=1；一般熟悉=2；比較熟悉=3；非常熟悉=4），結(jié)果見表5。

表5 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量水平有待提升

護(hù)理質(zhì)量是安寧療護(hù)質(zhì)量中的重要組成部分，護(hù)士在安寧療護(hù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，是衛(wèi)生保健、不同學(xué)科及病人和家庭之間的重要聯(lián)系樞紐[8]。護(hù)士執(zhí)行力的強(qiáng)弱決定了護(hù)理質(zhì)量的高低，影響著病人的生命健康[9]。本研究護(hù)士一般資料顯示，有照護(hù)疾病終末期病人經(jīng)歷的護(hù)士年齡主要集中在25 歲以上（90.65%），已婚者居多（70.22%），工作時(shí)間多為≤20年（79.78%），本科及以上者較多（77.17%），護(hù)師（37.83%）與主管護(hù)師（39.13%）數(shù)量較多，與我國安寧療護(hù)相關(guān)研究結(jié)果[10]相似，說明研究中參與安寧療護(hù)工作的護(hù)士整體文化素質(zhì)相對較高，擁有相對扎實(shí)的護(hù)理知識(shí)。但值得注意的是，本研究中大多數(shù)護(hù)士接觸安寧療護(hù)的時(shí)間＜1 年（44.35%），70.00%的護(hù)士過去1 年照顧疾病終末期或臨終病人（如晚期癌癥病人、老年病人等）的數(shù)量＜10 例，30.00%的護(hù)士過去2年未接受或參與安寧療護(hù)相關(guān)的課程學(xué)習(xí)/培訓(xùn)，59.78%的護(hù)士表示對安寧療護(hù)知識(shí)的熟悉程度一般，13.70%的護(hù)士表示對安寧療護(hù)知識(shí)的熟悉程度較低，一定程度上說明本研究中參與安寧療護(hù)的護(hù)士安寧療護(hù)能力與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足。這可能是由于當(dāng)前機(jī)構(gòu)管理者對護(hù)士在安寧療護(hù)方面的實(shí)踐重視程度較低，尤其在課程培訓(xùn)、專業(yè)認(rèn)證以及實(shí)踐管理方面缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)以及針對性的政策，即使經(jīng)過培訓(xùn)認(rèn)證后，護(hù)士還是缺乏知識(shí)更新以及社會(huì)實(shí)踐，也導(dǎo)致安寧療護(hù)護(hù)士群體無法保持?？苾?yōu)勢[11]，從而使得我國當(dāng)前安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量不佳。根據(jù)研究結(jié)果來看，護(hù)士中文版PNCQS 總均分為[（3.46±0.66）分]，整體得分情況不理想。這可能與安寧療護(hù)在我國發(fā)展不完善[12]、護(hù)士的安寧療護(hù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷不多、臨床工作中人力資源配備不足等因素有關(guān)[13-14]。對各維度得分情況分析發(fā)現(xiàn)，條目均分最高的維度是癥狀的控制和緩解維度[（3.82±0.78）分]，與Nguyen 等[15]的研究結(jié)果相似。說明本研究中的護(hù)士在疼痛評估與癥狀控制方面的實(shí)踐頻率相對較高，癥狀控制質(zhì)量水平尚可，反映了我國護(hù)士在安寧療護(hù)方面具有相對標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化的實(shí)踐表現(xiàn)。而靈性支持以及照護(hù)的持續(xù)性維度條目均分均低于總均分，對安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量總體得分影響較大，表明我國安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量有待進(jìn)一步的完善。

3.1.1 家庭主要照顧者

家庭照顧者在安寧療護(hù)中承擔(dān)著重要角色。相較于其他普通疾病病人，疾病終末期病人的家屬面對死亡等問題的心理壓力更為突出，極易出現(xiàn)無助、痛苦、焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒[16]。安寧療護(hù)中的“四全照顧”強(qiáng)調(diào)了全家照顧，指出護(hù)士在安寧療護(hù)中對病人提供照護(hù)的同時(shí)，也需要關(guān)注家庭照顧者[17]。但本研究中，護(hù)士中文版PNCQS 家庭主要照顧者維度條目均分為（3.49±0.74）分，“評估家屬和/或主要照顧者的負(fù)擔(dān)”條目得分為（3.36±0.89）分，“幫助家屬和/或主要照顧者表達(dá)他們的喪親之痛”條目得分為（3.28±0.94）分，低于Sato 等[18]的研究結(jié)果。這可能是因?yàn)閲鴥?nèi)護(hù)士缺乏全家照顧的意識(shí)觀念，忽視了病人家屬存在的問題。

老馬對秦明月說，死者男性，約45到50歲之間，身高170CM，身材中等，顯示其保養(yǎng)很好，右肩有明顯胎記，這一點(diǎn)可以幫助我們盡快查到死者身份。老馬又指著死者耳根部說，根據(jù)其雙耳處痕跡，死者應(yīng)該長期戴眼鏡。其雙掌及十指修長，不應(yīng)該是做體力勞動(dòng)的人。包裝上沒有任何可疑的指紋記錄，而且死者死后，身體似乎被仔細(xì)清洗過，一點(diǎn)線索都沒有。

3.1.2 靈性支持

靈性支持是安寧療護(hù)中不可或缺的一部分[19-20]。本研究中，靈性支持維度在所有維度中得分最低[（3.10±0.85）分]，且該維度中所有條目得分均較低，與我國護(hù)士的腫瘤護(hù)理質(zhì)量研究結(jié)果[21]相似。也進(jìn)一步反映了我國護(hù)士的靈性應(yīng)對能力較低，在面對病人的靈性需求時(shí)缺乏一定的敏感度。除了護(hù)士臨床工作任務(wù)繁重，沒有足夠的時(shí)間為病人提供靈性支持以外，缺乏靈性照護(hù)方面的知識(shí)也是導(dǎo)致護(hù)士對靈性支持的認(rèn)知水平及實(shí)踐頻率較低的重要原因[22-23]。

3.1.3 照護(hù)的持續(xù)性

安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)病人在疾病終末期的全程都應(yīng)獲得相應(yīng)的醫(yī)療資源并得到持續(xù)的照顧。但本研究結(jié)果顯示，照護(hù)的持續(xù)性維度條目均分為（3.26±0.99）分。根據(jù)照護(hù)的持續(xù)性維度中各條目的得分情況分析可知，護(hù)士在轉(zhuǎn)診過程中與其他機(jī)構(gòu)工作者之間缺乏溝通與協(xié)調(diào)，未能為病人提供多種形式的醫(yī)療信息資源，導(dǎo)致病人從診斷到離世全過程無法獲得全面且持續(xù)的信息支持與照護(hù)服務(wù)。我國護(hù)士在照護(hù)持續(xù)性方面的不足一定程度上也反映了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制存在缺陷。完整、連續(xù)的就醫(yī)模式能夠提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步降低住院率。國外安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)為了確保病人獲得持續(xù)性的照護(hù)服務(wù)，為不同階段的疾病終末期病人提供相應(yīng)聯(lián)動(dòng)的臨終護(hù)理服務(wù)場所[24]。我國當(dāng)前安寧療護(hù)主要為獨(dú)立模式，較少上下聯(lián)動(dòng)，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間在溝通方面不夠協(xié)調(diào)[25]，現(xiàn)實(shí)情況與安寧療護(hù)全程照顧的理念不一致，機(jī)構(gòu)間要保證連續(xù)性的安寧療護(hù)照護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)住院到居家無縫銜接仍面臨著較大困難。

3.2 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量影響因素

本研究結(jié)果顯示，安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量受護(hù)士對安寧療護(hù)知識(shí)的熟悉程度和年齡因素影響，這可能與護(hù)士缺乏系統(tǒng)的安寧療護(hù)課程教育和培訓(xùn)有關(guān)[26]。

3.2.1 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量受護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)水平影響

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士對安寧療護(hù)知識(shí)的熟悉程度是影響安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量的重要因素之一，護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)掌握程度越高，安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量越高（P＜0.001）。這可能是因?yàn)槭炀氄莆瞻矊幆熥o(hù)知識(shí)的護(hù)士能更好地照護(hù)及應(yīng)對疾病終末期病人不同方面的需求。但本研究中護(hù)士過去2 年接受或參與安寧療護(hù)相關(guān)的課程學(xué)習(xí)/培訓(xùn)次數(shù)這一因素未能進(jìn)入回歸方程，且研究過程中發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)士即使接受了相關(guān)安寧療護(hù)培訓(xùn)，其對安寧療護(hù)知識(shí)的熟悉程度也屬于一般水平，一定程度揭示了護(hù)士在安寧療護(hù)培訓(xùn)方面效果不理想。同時(shí)，隨著時(shí)間推移，我國安寧療護(hù)納入的病種逐步增加，從終末期腫瘤病人逐步擴(kuò)展到高齡衰竭狀態(tài)、晚期心力衰竭、晚期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等終末期疾病病人[27]，不同疾病的終末期病人照護(hù)方式存在差異，尤其是多病共存的老年人，其基礎(chǔ)疾病、衰弱以及老年綜合征等情況使得安寧療護(hù)護(hù)理內(nèi)容更加復(fù)雜[28]。此外，病人安寧療護(hù)需求因年齡、疾病類型、個(gè)人期望等不同存在一定差異，當(dāng)涉及對末期病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)，護(hù)士將面臨更大的挑戰(zhàn)和更高的要求。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者在提供安寧療護(hù)課程培訓(xùn)的同時(shí)，也應(yīng)注重培訓(xùn)的效果，提高護(hù)士對安寧療護(hù)知識(shí)的掌握程度。

3.2.2 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量受護(hù)士年齡影響

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士的年齡是安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量的影響因素（P＜0.05）。隨著護(hù)士年齡增大，護(hù)士護(hù)理經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，接觸的疾病終末期病人增多，死亡應(yīng)對能力更強(qiáng)[29]，更能敏銳地察覺病人的靈性需求[30]，整體照護(hù)意識(shí)和照護(hù)態(tài)度更加積極。而年齡相對較小的護(hù)士各項(xiàng)護(hù)理知識(shí)技能尚不熟練，臨床經(jīng)驗(yàn)相對較少，工作重心主要集中于臨床技術(shù)操作、執(zhí)行醫(yī)囑及各種記錄方面，致使其在安寧療護(hù)中的實(shí)踐度較低[31]。且受年齡限制，部分年輕護(hù)士對死亡可能存在恐懼心理，無法很好地護(hù)理臨終病人[32]。因此，醫(yī)院管理者在打造安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)時(shí)，應(yīng)關(guān)注安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)中護(hù)士群體年齡結(jié)構(gòu)配置，優(yōu)化安寧療護(hù)護(hù)理隊(duì)伍，同時(shí)也需要重視年輕護(hù)士在面對疾病終末期病人時(shí)的心理狀況等。

3.3 護(hù)士視角下安寧療護(hù)質(zhì)量優(yōu)化的分析及對策

本研究調(diào)查了廣東省5 所三級甲等醫(yī)院及2 所社區(qū)醫(yī)院安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，并從護(hù)士角度分析了安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量影響因素。為提升我國安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量，需要對安寧療護(hù)中的不足之處進(jìn)行改善，并根據(jù)實(shí)際情況優(yōu)化服務(wù)結(jié)構(gòu)與流程。

3.3.1 完善安寧療護(hù)課程培訓(xùn)體系

已有研究表明，護(hù)士對安寧療護(hù)的認(rèn)知程度與其安寧療護(hù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷有一定聯(lián)系[14]。良好的安寧療護(hù)培訓(xùn)管理體系影響著護(hù)士的安寧療護(hù)知識(shí)水平，進(jìn)而影響護(hù)士在安寧療護(hù)中的實(shí)踐[33]。為進(jìn)一步提升護(hù)士在安寧療護(hù)中的護(hù)理質(zhì)量，參考本研究結(jié)果提出以下對策：1）政府部門應(yīng)繼續(xù)加大對安寧療護(hù)事業(yè)的投入，持續(xù)跟進(jìn)、規(guī)范并統(tǒng)一安寧療護(hù)的課程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，完善安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的認(rèn)證工作，推動(dòng)安寧療護(hù)高水平人才培養(yǎng)，積極儲(chǔ)備安寧療護(hù)?？迫瞬牛?）醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)專門的安寧療護(hù)課程，課程內(nèi)容不僅要涉及癥狀控制與緩解相關(guān)內(nèi)容，還需涵蓋家庭照顧者照護(hù)、靈性支持、溝通等方面的內(nèi)容，培養(yǎng)護(hù)生的安寧療護(hù)理念，使其在進(jìn)入臨床前得到系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，擁有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)；3）醫(yī)院管理者應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)安寧療護(hù)培訓(xùn)工作，制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，定期開展安寧療護(hù)繼續(xù)教育培訓(xùn)與考核，關(guān)注護(hù)士在安寧療護(hù)方面的學(xué)習(xí)情況以及知識(shí)掌握情況，尤其是疾病終末期病人或老年病人較多的科室，重視未接受過相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士，提升護(hù)士對疾病終末期病人的照護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備與認(rèn)知水平，從而更好地滿足病人需求，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理；4）為保證課程培訓(xùn)的有效性，護(hù)理管理者有必要持續(xù)關(guān)注護(hù)士對于疾病終末期病人的照護(hù)情況，在培訓(xùn)課程建設(shè)中可通過定期組織疾病終末期病人個(gè)案護(hù)理匯報(bào)，深入了解護(hù)士對疾病終末期病人護(hù)理的實(shí)踐情況，幫助護(hù)士從總結(jié)中獲取照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，鞏固護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)。

3.3.2 培養(yǎng)護(hù)士全面的服務(wù)意識(shí)

病人的照護(hù)需求因疾病診斷、疾病發(fā)展階段不同存在差異，對于疾病終末期病人而言，減輕身體癥狀、進(jìn)行情感表達(dá)、滿足靈性需求等更為重要，護(hù)士在為終末期病人提供照護(hù)時(shí)應(yīng)做好與病人及家屬討論死亡、精神等方面問題的準(zhǔn)備[34]。同時(shí)，還應(yīng)積極為其提供靈性支持[35]以及鼓勵(lì)家屬陪伴[36]。為培養(yǎng)護(hù)士全面的服務(wù)意識(shí)，本研究參照研究結(jié)果提出以下對策：1）呼吁安寧療護(hù)護(hù)士學(xué)習(xí)全面的臨終護(hù)理課程，同時(shí)臨床工作中應(yīng)強(qiáng)調(diào)“四全照顧”理念，要求護(hù)士除關(guān)注病人整體狀況外，還要定期關(guān)注病人家庭照顧者的心理狀況，通過推廣家庭參與式護(hù)理模式，引導(dǎo)家庭照顧者參與終末期病人的日常照護(hù)，使家屬能夠積極參與病人的疾病管理，將被動(dòng)支持轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，增進(jìn)病人與家屬的關(guān)系，改善病人身心狀況[37]，與此同時(shí)也能減少護(hù)士工作量，讓護(hù)士有更多時(shí)間關(guān)注病人與家屬的需求；2）醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)?？谱o(hù)理服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，從病人的切身利益出發(fā)，減少相關(guān)護(hù)士非必要的臨床工作，定期組織開展護(hù)患溝通會(huì)議，讓護(hù)士有時(shí)間全面、深入了解病人，真正落實(shí)“一切為臨床服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”。

3.3.3 注重照護(hù)的可持續(xù)性

為保證護(hù)理工作者與各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)溝通，及時(shí)傳達(dá)照護(hù)資源信息，減少過度積極的治療，增加病人和醫(yī)療工作者之間的信任與聯(lián)系，保證病人在長期治療中的依從性[38]，提出以下對策：1）政府部門需盡快建立各級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化平臺(tái)，將安寧療護(hù)納入國家醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項(xiàng)目，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)病人醫(yī)療衛(wèi)生信息的良性互動(dòng)與傳遞；2）不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-居家連續(xù)性照護(hù)模式[39]加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的銜接與聯(lián)系，為不同病程病人及其家屬提供全程照護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)在專業(yè)支持、信息傳遞方面的良好協(xié)作；3）智能化技術(shù)是保證安寧療護(hù)照護(hù)持續(xù)性的關(guān)鍵，當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不完善，醫(yī)院、社區(qū)信息平臺(tái)不健全，更需要現(xiàn)代信息技術(shù)予以輔助，機(jī)構(gòu)管理者可基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)打破空間與時(shí)間的制約，實(shí)現(xiàn)信息共享、資源共享，為病人提供持續(xù)的照護(hù)服務(wù)。但要在我國繁忙的醫(yī)療工作環(huán)境下實(shí)現(xiàn)持續(xù)性照護(hù)也存在一定困境，如對醫(yī)院人力資源的管理以及衛(wèi)生專業(yè)人員工作時(shí)間的把控面臨極大考驗(yàn)，可能需要團(tuán)隊(duì)成員的奉獻(xiàn)。

3.3.4 合理規(guī)劃安寧療護(hù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)

隨著安寧療護(hù)進(jìn)程的推進(jìn)，病人的安寧療護(hù)需求不斷增加，為使安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)能夠更好地滿足病人安寧療護(hù)需求，提出以下對策：1）在安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)中，應(yīng)保證護(hù)理人員的合理配置，均衡團(tuán)隊(duì)內(nèi)人員的年齡結(jié)構(gòu)，最大化利用臨床人力資源，由年資更高的護(hù)士承擔(dān)主管工作，高年資護(hù)士以“傳幫帶”形式幫助低年資護(hù)士提高死亡應(yīng)對能力，從而優(yōu)化安寧療護(hù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體結(jié)構(gòu)，提高護(hù)士參與度[40]，增強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍整體功能，從根本上保證整體護(hù)理質(zhì)量；2）根據(jù)年齡結(jié)構(gòu)分層次、分階段制定培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)關(guān)注年齡較小護(hù)士的安寧療護(hù)培訓(xùn)情況以及心理狀況，在安寧療護(hù)工作中引導(dǎo)年輕護(hù)士不斷實(shí)踐、改進(jìn)和強(qiáng)化安寧療護(hù)護(hù)理行為，增強(qiáng)其對安寧療護(hù)內(nèi)涵的思考；3）搭建安寧療護(hù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)在線交流平臺(tái)，促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)新老成員之間的經(jīng)驗(yàn)與信息共享，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)護(hù)士的安寧療護(hù)實(shí)踐水平。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，接受調(diào)查的7 所醫(yī)院的安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量仍有較大提升空間。護(hù)士對安寧療護(hù)知識(shí)的熟悉程度與護(hù)士年齡是安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量的影響因素。為提升安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量，需完善安寧療護(hù)課程培訓(xùn)體系，培養(yǎng)護(hù)士全面的服務(wù)意識(shí)，注重照護(hù)的可持續(xù)性，合理規(guī)劃安寧療護(hù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。本研究的不足之處為回歸分析結(jié)果僅解釋了14.9%的變異，可能與納入樣本受限、樣本代表性不足有關(guān)，建議未來對不同地區(qū)的安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，并納入更多影響因素。另外，從護(hù)士視角出發(fā)評價(jià)安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量不夠全面，后續(xù)仍需加入病人或家屬的服務(wù)評價(jià)作為參考，進(jìn)而對國內(nèi)安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行更加客觀的分析評價(jià)。