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    DWI與常規(guī)MRI在診斷腮腺腫瘤中的價值

    2023-11-29 10:18:34劉元早史天亮覃志紅羅應斌楊昌福
    磁共振成像 2023年11期
    關鍵詞:腮腺病理學圖像

    劉元早,史天亮,覃志紅,羅應斌,楊昌福

    0 前言

    唾液腺腫瘤的全球年發(fā)病率為0.4~13.5/100萬人,唾液腺腫瘤約占所有頭頸部腫瘤的3%~6%,大多數位于腮腺,主要為良性腫瘤,最常見的類型是多形性腺瘤(pleomorphic adenoma, PA),約占1/4 的為惡性[1-3]。腮腺腫瘤的標準治療是手術切除,在大多數情況下淺表腮腺切除術就足夠了。Warthin's 瘤(Warthin's tumor, WT)是腮腺的第二常見腫瘤,由于惡性發(fā)生率較低,可以更保守地治療。然而,在深葉的腮腺腫瘤和高度惡性腫瘤(malignant Tumor, MT)中,可能需要全腮腺切除術和額外的選擇性頸部清掃術。因此,在術前判斷病變的良惡性顯得尤為重要。術前需要解決兩個重要的問題:一個是腫瘤的定位;一個是腫瘤的良惡性判定。常規(guī)MRI(conventional MRI, cMRI)是一種常用的檢查方法,能提供定位、形態(tài)、結構、擴散、侵襲等信息[4-6];擴散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)在評估細胞結構和組織學特征方面具有優(yōu)勢,因此在判定腫瘤的良惡性方面具有重要價值[7]。目前主流檢查中,超聲檢查的可重復性低,不利于腫瘤的隨訪觀察,再者,其鑒別良性和惡性腫瘤的診斷性能仍存爭議[8];CT 具有強輻射且軟組織分辨率低,在應用中受限。然而,關于多參數MRI在腮腺腫瘤術前鑒別診斷中的價值和準確性仍存在爭議[9],這可能是由于標準化不足或研究間結局差異顯著所致。因此,有必要重新進行研究,以解決這些問題。為解決上述問題,本研究擬分析頭頸部MRI檢查中的cMRI 和DWI 序列并測定表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)值。它們具有操作簡單、可重復性好的特點,在臨床中被廣泛使用。我們以病理結果為“金標準”,通過分析cMRI 和DWI 影像數據,探討其術前鑒別診斷腮腺腫瘤的診斷性能,并探索解決現(xiàn)有方法的缺陷,為術前預測腮腺腫瘤的病理學性質提供更準確、可靠的方法。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料

    本研究遵守《赫爾辛基宣言》,經銅仁市人民醫(yī)院倫理委員會批準,免除受試者知情同意,批準文號:銅市醫(yī)倫字[2021] 3 號?;仡櫺苑治?015 年11 月至2021年9月在銅仁市人民醫(yī)院經外科手術治療并獲得病理結果的腮腺腫瘤病例,所有患者術前完成了cMRI及DWI檢查。納入標準:(1)所有手術結果符合2016年WHO 頭頸部腫瘤分類標準中PA、WT 及MT;(2)圖像達到診斷標準。排除標準:(1)病變直徑小于1 cm者;(2)囊變或壞死太多,無法準確獲得ADC 值。最終納入病例85例,并根據組織病理學檢查結果分為3個研究組:PA組、WT組和MT組,收集病例人口學資料和臨床資料。

    1.2 MRI檢查

    使用1.5 T(Philips chieva 1.5 T)及3.0 T(Philips Ingenia cx 3.0) MR 掃描儀進行圖像采集,采用頭頸部陣列線圈。cMRI 掃描序列參數如下:軸位T1WI 的TR/TE 510~600 mm/11~18 ms,軸位T2WI 的TR/TE 2500~3000 mm/89~100 ms,脂肪抑制T2WI 序列采用與T2WI 相同的參數,同時應用脂肪抑制技術,上述序列的層厚均為4 mm,層間距均為1 mm、FOV均為240 mm×200 mm,矩陣均為320×224,激勵次數為3 次;脂肪抑制冠狀位T2WI 的TR/TE 2500~3000 mm/89~100 ms, FOV 300 mm×148 mm,矩陣大小為260×214,激勵次數3 次;所有脂肪抑制序列均使用mDixon 技術,采用快速自旋回波(turbo spin echo, TSE)序列獲得T2WI 圖像。此外,DWI 序列的參數設置如下:TR/TE 3200 ms/90 ms 或TR/TE 8000 ms/60 ms、層厚5 mm、層間隙1 mm、矩陣128×128,采 用 平 面 回 波 成 像,b 值 分 別 為0 mm2/s 和1000 mm2/s,并自動重建ADC圖。

    1.3 圖像分析

    所有DWI 圖像在Philips 后處理工作站(InterliSpacePortal Version 9.0)處理,使用圓形工具勾畫感興趣區(qū)(region of interest, ROI),面積大小約11.2~16.4 mm2。由不了解組織病理學結果的2 名放射學主任醫(yī)師(專業(yè)工作年限分別為20 年、25 年)測量每個病變的實性部分的ADC 值,每個病灶測量3次,取平均值。在cMRI中,如果T1WI圖像上的病變信號強度等于或低于肌肉強度,則為低信號;如果強度水平高于肌肉信號,則為高信號。如果T2WI信號強度低于正常腮腺組織,則為低信號;如果T2WI信號等于或大于正常腮腺組織,則為高信號。另外,觀察腫瘤的形態(tài)和邊緣情況、囊變或壞死情況、周圍結構侵犯情況。對于混合性腫瘤,某一組織病變類型占比≥50%則歸于該組。

    1.4 統(tǒng)計學分析

    使用統(tǒng)計SPSS 軟件包(IBM SPSS Inc; Armonk,NY, USA)25 版對研究數據進行統(tǒng)計分析。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗計量參數是否呈正態(tài)分布,連續(xù)變量以均數和標準差表示其集中和離散趨勢,記為(xˉ±s),范圍記為(min~max),計數變量則以頻數和百分比表示。各組的年齡和ADC 值(PA、WT和MT)采用Kruskal-Wallis非參數方差分析,并進行兩兩比較。將性別進行Pearsonχ2檢驗。為了確定影像對腫瘤組織學性質預測的敏感度和特異度,應用ROC曲線分析,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    研究組包括54名(63.5%)男性和31名(36.5%)女性患者,年齡為20~82(53.0±15.1)歲。組織學上,35例患者為PA,31例患者為WT,其余19例患者為惡性腫瘤(7例黏液表皮樣癌,3例惡性黑色素瘤,3例腺癌,2例腺泡細胞癌,2例腺樣囊性癌,1例涎腺導管癌和1例鱗狀細胞癌)。表1顯示了各組的年齡和性別百分比。與其他兩組相比,PA組更年輕,女性比男性發(fā)病率更高(χ2分別為9.8和4.7,P值分別為0.002及0.030)。

    表1 性別和年齡統(tǒng)計表

    cMRI 對病變的解剖結構顯示良好。PA 單發(fā)多見,形態(tài)較為規(guī)則,T1WI 的信號較低,T2WI 的信號較高,邊界光滑清楚,可有薄而光滑的包膜,無淋巴結轉移。WT 的T2WI 信號較低,T2WI 信號多變,可多發(fā)。MT 的邊界可清楚,也可不清,少部分可有包膜顯示,T1WI及T2WI信號多變,可有淋巴結轉移,病變的信號情況見表2。

    表2 三類病變T1WI及T2WI信號強度分類計數情況表

    PA、WT 和MT 組DWI 上的ADC 值見表3,PA 與其他兩組的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。WT和MT的平均ADC值雖然差異具有統(tǒng)計學意義,但是重疊范圍較大,ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)僅為0.156。85 名患者中最低的ADC 值為0.45×10-3mm2/s,見于WT 病例。由于淋巴瘤的ADC 值明顯小于其他惡性腫瘤,故不納入分析。

    表3 各病理分組ADC值統(tǒng)計表

    ADC值的AUC分別為0.987和0.935,用于鑒別PA與WT、MT(圖1)。當ADC 截止值為1.23×10-3mm2/s時,鑒別PA 與WT 的敏感度和特異度分別為94.3%和93.5%;當ADC 截止值為1.29×10-3mm2/s 時,鑒別PA與MT 的敏感度和特異度分別為85.7%和84.2%。一名PA 患者的cMRI 表現(xiàn)見圖2。圖3 顯示了PA、WT、黏液表皮樣癌和淋巴瘤病例的DWI和對應的ADC圖。

    圖1 PA 與WT(1A)及MT 鑒別(1B)的 ROC 曲線。PA:多形性腺瘤;WT:Warthin's瘤;MT:惡性腫瘤;AUC:ROC曲線下面積。

    圖2 女,76歲,右側腮腺無痛性包塊5年,術后病理診斷為多形性腺瘤,病灶稍不規(guī)則,軸位可見包膜。T1WI軸位顯示為稍低、低混雜信號(2A)、T2WI軸位顯示為稍高信號內見斑片狀高信號(2B),脂肪抑制T2WI顯示為稍高信號內斑片狀高信號(2C)及散在不規(guī)則稍低信號(2D)。

    圖3 PA、WT黏液表皮樣癌及淋巴瘤的DWI圖(3A-3D)及對應的ADC圖(3E-3H)。ADC值分別為1.64×10-3 mm2/s、0.89×10-3 mm2/s、0.94×10-3 mm2/s、0.56×10-3 mm2/s。PA:多形性腺瘤;WT:Warthin's瘤;DWI:擴散加權成像;ADC:表觀擴散系數。

    3 討論

    本研究使用ADC值為參數研究腮腺腫瘤分類,在術前預測腫瘤組織病理學性質方面具有優(yōu)異的性能。本研究揭示,ADC值可以鑒別最常見的腮腺腫塊PA與其他組織病理學病變,能夠將PA從WT和MT中鑒別開來,且有非常高的診斷性能,但不能區(qū)分WT和MT。

    3.1 腮腺腫瘤的診療概況

    腮腺腫塊主要的治療方式是手術。因此,術前獲得組織病理學的信息有利于外科醫(yī)生進行手術方式的選擇和醫(yī)患溝通的決策。腮腺病變的流行病學、患者病史和人口統(tǒng)計學數據將提供腮腺病變的病理信息,僵硬、快速生長、疼痛和面癱等臨床特征表明惡變?;颊吣挲g也有助于鑒別組織病理學的信息,因為WT和MT在更高齡時出現(xiàn),而PA發(fā)病年齡更年輕[2]。在本研究中還發(fā)現(xiàn)PA發(fā)病年齡更小。在過去的十年中,超聲引導下細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB)一直是首選的確診方式。在有經驗豐富的細胞學家參與評估的情況下,該方法具有高準確度(約95%)。然而,F(xiàn)NAB 有一些局限性:是一種侵入性的操作[10];依賴于操作者水平和細胞學家的評估,可能出現(xiàn)假陰性和假陽性結果。近年來,MRI 在診斷腮腺腫瘤方面得到了廣泛應用,為其提供了解剖和生物學特征方面的信息,在診斷腮腺腫瘤方面取得一些成果[1-7]。本研究結果顯示了MRI優(yōu)異的診斷性能,在鑒別PA與WT、PA與MT的敏感度、特異度分別達到了94.3%、93.5%與85.7%、84.2%。

    3.2 cMRI在診斷腮腺腫瘤中的應用

    目前,MRI 在術前評估應用方面已日漸興起,一些研究[3,11]表明,不需要FNAB,僅MRI 就足以處理腮腺病變。因此,即使是cMRI 技術也有助于鑒別病變的良惡性。邊界特征(清晰或不規(guī)則)、T2WI 圖像上的信號強度(高信號或低信號)、深葉受累、壞死成分和淋巴結病變的存在將為外科醫(yī)生提供術前指導[12-13],大部分PA 可見包膜[14]。但是,cMRI 檢查結果不太理想,結果的敏感度和特異度僅為40%和88%[11]。PA 的cMRI 特征,如T1WI 圖像上的表面光滑和低信號以及T2WI圖像上的高信號,與T2WI圖像上的WT和MT低信號形成對比[3,13],T2WI 可以很好地鑒別PA 與WT[15]。T2WI 上腫瘤與正常腮腺、脊髓和頰部皮下脂肪的信號強度比值也有一定的診斷價值[16]。本研究T2WI 信號情況與研究[3,7,12]一致,因為在T2WI 圖像上PA顯示83%的高信號,WT和MT分別有80%和42%顯示低信號。

    此外,一些研究[17]更詳細描述了腮腺腫瘤病變特征,如增強的廓清方式,以及腫瘤的時間-信號強度曲線分型,發(fā)現(xiàn)峰值時間與微血管范圍有關,廓清比率反映了基質的細胞密度水平。PA 曲線特征為逐漸上升的流入型,病理上以黏液、肌上皮增生為主,可伴有軟骨樣基質、纖維成分[14]。在動態(tài)增強中,與PA和MT 相比,WT 診斷的準確性更高,其次分別是MT 和PA。有報道[18]指出定量動態(tài)增強也有助于鑒別PA、WT、其他類型良性腫瘤與MT,增強MRI 全域直方圖也對腮腺常見三種腫瘤的鑒別診斷存在一定價值[19]。

    3.3 DWI 在鑒別腮腺腫瘤病理學特征中的應用和挑戰(zhàn)

    相較于增強,ADC 臨床使用廣泛,可獲得定量參數,易于比較,且不需要對比劑[3,12],具有更高的鑒別準確性[20]。研究[21-22]表明,DWI 可以鑒別PA 與WT,但鑒別WT 與MT 困難,因為它們的ADC 值存在較大的重疊區(qū)間;由于典型的PA細胞分散,具有豐富的黏液和軟骨樣基質,會導致極高的ADC值[23],肌上皮腺瘤ADC值與PA 相似,然而,這并不是關鍵問題,因為這兩種病變均為良性,并且它們的手術方式相似。但需要注意的是PA 惡變的風險高于肌上皮腺瘤,特別是黏液型[14],手術不當引起的復發(fā)很常見[24]。盡管WT 是良性腫瘤,但它的ADC 值相當低,反映了上皮和淋巴基質的組織學特征,具有富含蛋白質液體的狹縫狀微囊[25-26],腫瘤特有的生發(fā)中心以及超細胞淋巴基質明顯有助于限制擴散[26]。鑒別診斷MT 的不同組織病理學亞型相當困難,因為它們有不同變異的組織學亞型,此外不同腫瘤實體中有重疊、相似的組織學成分。組織學和臨床分級也很復雜,組織學亞型和分級并不一一對應。一般情況下,低級別惡性腫瘤ADC值高,而高級別惡性腫瘤ADC值低,ADC值的高低反映了腫瘤細胞結構[12,27]。淋巴瘤的ADC 值較其他惡性腫瘤更低[22]。

    3.4 新興MRI技術在鑒別腮腺腫瘤中的應用

    近年來新興MRI 技術也用于鑒別腮腺腫瘤的良惡性,一項關于ADC、動脈自旋標記、酰胺質子轉移成像的研究[28]顯示,它們單獨鑒別病變惡性的準確率分別為47.6%、50.0%和66.7%,而結合這三種檢查則可以達到85.7%。從單項指標來看,ADC 與其他2 項指標的差別不大,但在該研究中ADC值鑒別的準確性遠低于本研究,究其原因可能是未把良性病變中ADC值低的WT 剔除,這也體現(xiàn)了合理分組對于研究的重要性。雖然綜合多種方法能夠提高鑒別診斷的準確率,但這三個檢查序列的耗時過長,再加上必須的常規(guī)檢查序列,患者難以配合,不利于順利完成檢查,因此臨床應用受限。

    總之,術前鑒別腮腺腫瘤的組織病理學類型非常重要,因為最常見的腮腺腫瘤是PA,占腮腺腫瘤的60%~80%[2,24,29-31],ADC 值獲取容易,結合cMRI 能獲得的重要診斷信息,可避免大多數腮腺腫瘤不必要的活檢。

    3.5 本研究的局限性

    首先,本研究的樣本量偏小,尤其MT的樣本數量較少,沒有進行亞型分組;其次,本研究尚不能很好地鑒別MT 和WT。擬在今后的研究中持續(xù)增加樣本量,增加亞型分組并結合包括酰胺質子成像、動脈自選標記等新興技術在內的多模態(tài)MRI 加強對MT 和WT的研究。

    4 結論

    cMRI 具備顯示腫瘤位置、結構、邊緣、毗鄰結構和淋巴結轉移的能力,而DWI則能表征腫瘤的組織病理學特征,使得PA、WT 和MT 的鑒別成為可能。將DWI與cMRI 相結合有助于提高診斷準確性,在腮腺腫瘤的術前評估中具有重要意義。然而,需要注意的是,WT和MT的ADC值存在明顯的重疊,因此僅依賴ADC值進行鑒別較為困難,建議將其與動態(tài)增強灌注成像或酰胺質子轉移成像等MRI序列相結合,以提高鑒別的精度。

    作者利益沖突聲明:全體作者均聲明無利益沖突。

    作者貢獻聲明:史天亮參與選題設計,分析/解釋影像征象與數據,對文章的知識性內容做批判性閱讀,并進行行政及對研究相關工作支持;劉元早醞釀和設計研究,實施研究,進行數據采集、分析/解釋,并進行文章起草與修改,獲得貴州省衛(wèi)生健康委科學技術基金項目資金資助;覃志紅、羅應斌、楊昌福共同參與了研究的選題與設計,參與研究MRI圖像的采集,圖像分析和數據測量,并對此進行分析和解釋;分別撰寫論文或對其學術內容的重要方面進行了關鍵修改。全體作者對即將發(fā)表的論文版本進行了通篇審閱和把關,并同意發(fā)表最后的修改稿,同意對研究工作各方面的誠信問題負責。

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