肥厚型梗阻性心肌病中的二尖瓣
——現(xiàn)狀與爭議

崔顥 來永強(qiáng)

肥厚型心肌病是一種遺傳性心肌病,其發(fā)病率約為0.16%～0.2%[1-2],其主要病理表現(xiàn)為無負(fù)荷異常下的不對稱左室肥厚,尤以室間隔為著。肥厚的室間隔減小了左室流出道的橫截面積,阻礙了收縮期的心臟射血,當(dāng)壓力階差>30 mmHg時(shí)即認(rèn)為有流出道梗阻。據(jù)統(tǒng)計(jì),大約70%的肥厚型心肌病病人存在左室流出道梗阻[3]。流出道梗阻嚴(yán)重?fù)p害了病人的心功能儲備,并且是肥厚型心肌病病人心功能衰竭的主要原因,極大降低了病人的生存預(yù)期[4]。流出道梗阻增加了病人的猝死風(fēng)險(xiǎn),并且與房顫等并發(fā)癥相關(guān)。因此,解除流出道梗阻對肥厚型心肌病病人十分必要。

盡管室間隔肥厚,尤其是基底部室間隔肥厚是引起左室流出道梗阻的初始因素。然而,不同于主動(dòng)脈瓣狹窄及瓣下隔膜,肥厚型心肌病的流出道梗阻是一種動(dòng)態(tài)梗阻。收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)(systolic anterior motion,SAM)使得二尖瓣瓣葉沖入流出道,縮小了流出道的橫截面積。當(dāng)血流速度或者心率加快時(shí),梗阻程度便會加重。針對肥厚型心肌病流出道梗阻的外科手術(shù)已經(jīng)開展了數(shù)十年[5],并且二尖瓣SAM早已被認(rèn)識到是引起梗阻的主要原因。在進(jìn)行室間隔切除術(shù)的同時(shí)該如何處理二尖瓣仍然存在較大的爭議。

一、二尖瓣畸形與左室流出道梗阻的關(guān)系

1.瓣葉冗長:多項(xiàng)研究表明,肥厚型梗阻性心肌病病人的二尖瓣前后葉均長于正常人[9],并且二尖瓣前葉的長度或面積和流出道壓差高低有顯著的正相關(guān)性[10]。二尖瓣葉的增長會導(dǎo)致瓣葉對合發(fā)生改變。當(dāng)前葉較長或后葉較長并余出對合緣以外,或者兩瓣葉均較長使瓣葉對合部分延長,都會在收縮期瓣葉閉合時(shí)產(chǎn)生游離的瓣葉組織。游離的瓣葉組織在乳頭肌錯(cuò)位等因素下伸向流出道,并進(jìn)一步被血流拖拽向流出道,使前葉與室間隔發(fā)生碰撞,發(fā)生SAM現(xiàn)象。瓣葉增長主要的病理意義是收縮期瓣葉閉合時(shí)對合緣以下出現(xiàn)游離的瓣葉組織。

2.二尖瓣乳頭肌錯(cuò)位:二尖瓣乳頭肌錯(cuò)位是另一個(gè)引起SAM征的重要因素。在肥厚型心肌病病人中,二尖瓣乳頭肌的位置普遍靠前靠內(nèi),貼近室間隔位置。這使得心臟收縮時(shí),乳頭肌將瓣葉拉向室間隔的方向,從而促進(jìn)了瓣葉向流出道的貼合。乳頭肌錯(cuò)位的現(xiàn)象先是被多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)在肥厚型心肌病病人中觀察到[6,11-13],而后又被Levine等[14]的在體實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。Levine等通過手術(shù)將狗二尖瓣乳頭肌位置前移,并成功制造出二尖瓣SAM、流出道梗阻及瓣膜返流,提示單純的乳頭肌錯(cuò)位即可導(dǎo)致SAM。

5.腱索異常:心臟收縮時(shí),瓣葉下的腱索對瓣葉起到傘狀的支撐作用,正常生理狀態(tài)下腱索的支撐形狀及張力對瓣葉的移動(dòng)方向起到了重要作用。Cape等[11]的體外研究發(fā)現(xiàn),收縮期向前(靠近室間隔)的腱索張力能夠引起更嚴(yán)重的SAM,而增加流出道流速盡管也有類似效應(yīng),但作用要弱很多。Ferrazzi等[19]的回顧性研究發(fā)現(xiàn),肥厚型心肌病病人中二尖瓣有一部分靠近瓣葉內(nèi)部的次級腱索,這部分次級腱索增粗并在收縮中繃緊,使得其他靠近瓣葉邊緣的腱索松散并失去支撐作用。其中,前葉的異常次級腱索可將前葉的受力方向拉向流出道,促進(jìn)了SAM現(xiàn)象的發(fā)生。除此之外,乳頭肌和室間隔之間還會出現(xiàn)異常的腱索連接,這些冗余而異常的腱索限制了乳頭肌的運(yùn)動(dòng),并將乳頭肌拉向前方,使得瓣葉對合點(diǎn)偏向流出道方向,促進(jìn)了SAM現(xiàn)象。

二、室間隔心肌切除術(shù)合并二尖瓣手術(shù)處理方法

對于瓣葉脫垂、副乳頭肌插入瓣葉、乳頭肌粘連等器質(zhì)性病變或明顯的固有畸形,目前大多數(shù)醫(yī)師均采用了積極的手術(shù)干預(yù)。而對于瓣葉增長、乳頭肌位置靠前等非器質(zhì)性病變,目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)策略。以消除室間隔厚度為主要目的的酒精消融術(shù)隊(duì)列研究中,術(shù)后殘余壓差較高的主要原因是二尖瓣畸形未得到處理,這提示了二尖瓣在SAM現(xiàn)象中的重要作用[20]。因此,盡管單純的室間隔心肌切除術(shù)已經(jīng)取得了不俗的手術(shù)效果[21],但為了提高手術(shù)效果,各個(gè)心臟中心的外科醫(yī)師進(jìn)行了一系列探索研究,對二尖瓣提出了不同的處理措施。這些手術(shù)策略多為各個(gè)中心單獨(dú)使用,其側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。

1.縱向折疊前葉:這是較早期的一種手術(shù)方法,由美國國立衛(wèi)生研究院的Charles McIntosh等[22]報(bào)道于1992年。室間隔心肌切除后,經(jīng)主動(dòng)脈口用神經(jīng)拉鉤掏出腱索辨認(rèn)SAM征中前瓣葉遠(yuǎn)處部分與室間隔碰撞的位置,在附近腱索連接瓣葉的地方,用4-0縫線橫向褥氏縫合瓣葉而縱向折疊部分瓣葉,一般縫合1～2針,折疊涉及面積大概1 cm×2 cm。

2.增寬前葉:這種技術(shù)主要是荷蘭數(shù)家心臟中心在使用[23]。切下自體心包并剔除脂肪等冗余組織,在0.62%戊二醛溶液中浸泡10分鐘后轉(zhuǎn)移至生理鹽水中待用。在二尖瓣前葉中間靠近瓣環(huán)的位置垂直切開瓣葉直到瓣葉粗糙區(qū),把處理好的心包補(bǔ)片修剪成一個(gè)3 cm長2.5 cm寬的卵圓形,然后用縫線縫在切開瓣葉的心室面上。該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,縫上自體補(bǔ)片后前葉硬度增加,在收縮中不易彎曲而發(fā)生SAM,并且瓣葉增寬后重新分布了腱索的著力位置,使那部分松散的腱索發(fā)揮了其應(yīng)有的支撐作用。該團(tuán)隊(duì)數(shù)次的隨訪研究展示了該方法良好的中遠(yuǎn)期效果[24]。

3.切除次級腱索:在本文環(huán)境中,次級腱索指附著于靠近瓣葉內(nèi)部的腱索,以區(qū)別于附著于瓣葉邊緣的初級腱索。來自亞美尼亞的Aharonyan等[25]首先報(bào)道了3例手術(shù)病例,他們激進(jìn)地切除了前葉所有的次級腱索,包括外觀正常的腱索。這種方法可能有助于消除SAM,然而剩余腱索遠(yuǎn)期斷裂的可能需要注意。后來來自意大利的Ferrazzi等[19]改良了此種方法,他們僅切除了增粗并且有病理意義的次級腱索,進(jìn)而恢復(fù)了初級腱索及其余次級腱索的功能。同之前未采用該手術(shù)方法的病人相比,殘余壓差顯著下降,瓣葉對合點(diǎn)位置顯著遠(yuǎn)離左室流出道。

4.橫向折疊前葉:美國St Lukes-Roosevelt醫(yī)院提出RPR技術(shù)指Resection-Plication-Release,即切除-折疊-松解,切除肥厚室間隔、折疊二尖瓣前葉、松解二尖瓣乳頭肌粘連[26]。心肌切除和乳頭肌根部松解是目前改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)的常規(guī)操作。因此,該技術(shù)核心點(diǎn)是二尖瓣前葉的折疊。術(shù)中切除足夠心肌后,觀察二尖瓣瓣葉長度以及瓣下裝置,如果有腱索松散等異常,即在瓣葉的纖維區(qū)用5-0縫線平行瓣環(huán)折疊2～5 mm長度的瓣葉。該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,該技術(shù)縮短了瓣葉長度并且將剩余瓣葉整體上移,進(jìn)而提高了松散腱索對瓣葉的支撐作用。該組病例的隨訪顯示了該技術(shù)的良好的術(shù)后效果[27]。

5.前葉保留成形術(shù):該技術(shù)由德國Nasseri等提出并應(yīng)用[28]。室間隔心肌切除完成后,從房間溝切開左房,探查二尖瓣的結(jié)構(gòu)及活動(dòng)情況。將二尖瓣前葉的兩側(cè)邊緣(即A1區(qū)及A3區(qū))墊上未處理的自體心包墊片縫合至相鄰的二尖瓣后瓣環(huán)。該手術(shù)操作將前葉根部的位置提向了二尖瓣瓣環(huán),使其遠(yuǎn)離流出道,其潛在的并發(fā)癥是可能的二尖瓣口狹窄。但該中心在至少12例兒童病人和25例成人病人中運(yùn)用了這種技術(shù),尚未發(fā)現(xiàn)有二尖瓣狹窄的并發(fā)癥,并且左室流出道緩解情況令人滿意[28]。

6.二尖瓣乳頭肌再定位:單純?nèi)轭^肌干預(yù)的方式較多,應(yīng)用并不廣泛?？死蛱m醫(yī)學(xué)中心針對二頭肌分叉的畸形,分別將分叉的乳頭肌在頭部纖維部分加以墊片后重新縫合,術(shù)中注意避免腱索相互糾纏以及乳頭肌扭轉(zhuǎn),但縫合張度需要手術(shù)醫(yī)生自己根據(jù)經(jīng)驗(yàn)制定[29]。Aharonyan等[25]在次級腱索切除的報(bào)道中同樣重新定位了乳頭肌位置,他們將前乳頭肌的中部縫合在了左室后壁中間。該報(bào)道僅包含3例病人,是否會出現(xiàn)乳頭肌缺血等情況尚不清楚。Redaelli等[30]報(bào)道了另一種重定位方法。他們將前乳頭肌的前支和中間支切開,并將前支和后支加墊片后用4-0縫線縫合在一起,然后再植入一枚半硬質(zhì)人工瓣環(huán)。

7.縮減后瓣葉:Gutermann等[31]報(bào)道了一種經(jīng)左房的室間隔心肌切除方式。他們將二尖瓣前葉從瓣環(huán)處完全切下,暴露室間隔并切除心肌,然后采用未經(jīng)處理的自體心包補(bǔ)片將二尖瓣前葉重新縫合至瓣環(huán)上。在此過程中,如果后瓣葉高度>2 cm,則在平行于瓣環(huán)5 mm處切開后瓣葉并重新縫合,將后瓣葉高度降低至大概1 cm,之后植入一枚半硬質(zhì)全瓣環(huán)。

8.墊高前葉、縮減后葉:該項(xiàng)術(shù)式來自于Dulguerov等[32]的報(bào)道,如Gutermann等[31]報(bào)道所述,他們在切除前葉、縮減后葉的手術(shù)操作上采用了類似的操作手段。但不同的是,他們在重新縫合前葉時(shí)選擇戊二醛處理過的自體心包補(bǔ)片,并且將補(bǔ)片擴(kuò)大至盡可能大的程度,縫合之后可將前葉的面積擴(kuò)大至原來的兩倍。后瓣葉各瓣區(qū)之間的瓣葉組織表面如果光滑且同質(zhì),并且沒有冗余的瓣葉組織和壓痕,則植入Goretex縫線以限制后葉活動(dòng)度。最后,植入一枚能匹配的最大型號硬質(zhì)瓣環(huán)。該術(shù)式的核心思想是延長前瓣葉、縮減后瓣葉,使前后瓣葉的對合位置更靠后而遠(yuǎn)離左室流出道。Shingu等[33]也曾報(bào)道過類似的處理手法。不同的是,他們在處理前葉時(shí)又加用了前葉保留成形術(shù),并且沒有在后葉使用人工腱索。

9.Edge-to-Edge:作為二尖瓣反流的經(jīng)典修復(fù)方法,Edge-to-Edge修復(fù)法主要是將二尖瓣前葉A2區(qū)與后葉P2區(qū)進(jìn)行縫合。Bhudia等[34]報(bào)道過一組14例的修復(fù)隊(duì)列,有1例因?yàn)闅堄喙Ｗ柽M(jìn)行了二次手術(shù),總體手術(shù)效果良好。 Obadia等[35]報(bào)道了一組22例的病例,瓣葉操作通過主動(dòng)脈瓣口入路完成,術(shù)后效果良好。

10.MitraClip:MitraClip本質(zhì)上是一種經(jīng)導(dǎo)管途徑的Edge-to-Edge操作,其特殊之處在于并不同期進(jìn)行室間隔切除,因此,其手術(shù)效果對明確二尖瓣在梗阻中的作用十分重要。目前,MitraClip主要作為一種姑息療法用于那些不適合進(jìn)行外科手術(shù)的病人,目前報(bào)道過的病例僅有少數(shù)病例[36]。但這些報(bào)道中的病例均取得了不錯(cuò)的術(shù)后效果,遠(yuǎn)期預(yù)后也值得期待。

三、爭議

國際上已經(jīng)提出十余種針對二尖瓣畸形的手術(shù)策略,并且這些手術(shù)也取得了良好的手術(shù)效果。部分研究認(rèn)為,對于室間隔較薄的病人采取積極的二尖瓣干預(yù)可以顯著提高手術(shù)效果。但目前學(xué)界針對肥厚型心肌病的手術(shù)干預(yù)并沒有一致看法,該如何處理無器質(zhì)性病變的二尖瓣目前尚有較大的爭議。梅奧醫(yī)學(xué)中心認(rèn)為,擴(kuò)大Morrow術(shù)后如有較高的殘余壓差,其主要原因是心肌切除范圍和深度不夠[37]。他們回顧分析了約兩千例的改良擴(kuò)大Morrow手術(shù),發(fā)現(xiàn)沒有合并二尖瓣手術(shù)的情況下,二尖瓣3級以上反流的病人從54.3%降至1.7%,絕大部分病人不需要額外的二尖瓣干預(yù),僅靠足夠的心肌切除術(shù)便可消除二尖瓣SAM及其引起的反流;對于合并器質(zhì)性病變的二尖瓣,修復(fù)術(shù)的預(yù)后顯著好于置換術(shù)[38]。因此,他們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)對二尖瓣采取保守的治療策略。Liu等[39]回顧分析了兩百余例無器質(zhì)性二尖瓣病變并且沒有進(jìn)行二尖瓣手術(shù)的改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)病例。他們發(fā)現(xiàn),盡管術(shù)前超過半數(shù)病人存在中到大量反流,但術(shù)后僅有2例病人殘余了中等反流,其余病人均在中量以下反流,并且術(shù)后殘余壓差令人滿意;進(jìn)一步的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn),術(shù)后的中等量反流相比于微量以下反流并沒有生存上的差別,但遠(yuǎn)期預(yù)后尚有待隨訪。Fang等[40]使用經(jīng)心尖室間隔心肌旋切術(shù),對流出道梗阻也有優(yōu)異效果。這些結(jié)果從側(cè)面證實(shí)了大部分病人可通過單純室間隔切除完成流出道疏通,二尖瓣處理多數(shù)時(shí)候并非必要。

綜上,肥厚型梗阻性心肌病中二尖瓣及瓣下裝置異常是其常見的解剖特質(zhì),并且對左室流出道梗阻有著重要影響。針對非器質(zhì)性二尖瓣病變的積極手術(shù)干預(yù)以及保守治療均取得了不錯(cuò)的手術(shù)預(yù)后,但尚需要更為長期的隨訪觀察來制定規(guī)范的手術(shù)策略。