GA、HbA1c及其比值在T2DM常見并發(fā)癥中的應用價值研究*

鄭盼盼,劉贊朝,張 培,杜 蒙,李 蓉,趙增毅△

1.河北省糖尿病基礎醫(yī)學研究重點實驗室,河北石家莊 050000;2.石家莊市第二醫(yī)院糖尿病檢查中心,河北石家莊 050000

糖尿病被認為是嚴重影響人類健康的慢性難治性疾病[1],作為常見病與多發(fā)病在我國發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[2],其中約90.0%糖尿病患者為2型糖尿病(T2DM)。糖尿病周圍神經(jīng)病變作為最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生則不可逆轉,是導致糖尿病足(DF)的獨立危險因素[3],致殘率高達46.6%[4],給患者和社會都造成巨大的經(jīng)濟負擔。下肢痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(PDPN)是糖尿病周圍神經(jīng)病變的常見類型,與患者長期處于高血糖狀態(tài)有關[5]。糖尿病患者各種蛋白的糖基化程度較高,糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖化清蛋白(GA)兩者反映不同時間段的血糖,在糖尿病的篩查及糖尿病相關并發(fā)癥中受到越來越多的關注[6]。GA/HbA1c比值作為一個校正指標,與T2DM合并PDPN的發(fā)生有關[7]。鮮有GA及GA/HbA1c比值對PDPN及DF關系的相關報道,故本文旨在探討T2DM患者中GA、GA/HbA1c比值對PDPN的診斷價值及對DF的影響,以期為PDPN及DF的診斷和預防提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1-9月于石家莊市第二醫(yī)院住院的T2DM患者161例為研究對象,其中男102例,女59例,年齡18～93歲,平均(60.68±13.98)歲,平均體質量指數(shù)(BMI)為(25.79±3.11)kg。T2DM和糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)[8]。PDPN的診斷標準為T2DM合并糖尿病周圍神經(jīng)病變,結合患者主訴和神經(jīng)疼痛評估量表4(DN4)評分4分及以上者。DF的診斷標準參照《中國糖尿病足診治指南》[9]。排除標準:(1)甲狀腺功能異常、免疫系統(tǒng)疾病;(2)合并急性感染;(3)妊娠、惡性腫瘤;(4)近期服用影響神經(jīng)傳導速度或激素類藥物;(5)腿部外傷、下肢血管疾病;(6)研究所需資料缺項、漏項者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意,患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 收集研究對象的年齡、性別、糖尿病病程(DC)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)等一般資料,檢測身高、BMI。所有受試者禁食8～10 h,次日清晨采集靜脈血,采用美國邁瑞B(yǎng)C-3000Plus全自動血液細胞分析儀測定血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(HCT)、平均紅細胞容積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)水平;采用美國貝克曼庫爾特AU5800自動分析生化儀測定空腹血糖(FPG)、GA、平均血糖(eAG)、HbA1、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白(VLDL)、載脂蛋白A1(apoA1)、載脂蛋白B(apoB)、超氧化物歧化酶(SOD)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平;采用日本東曹株式會社HLC-723G8全自動糖化血紅蛋白分析儀測定HbA1c水平;采用免疫透射比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。

2 結 果

2.13組一般資料及血生化指標比較 組間年齡、病程、FPG、eAG、HDL-C、apoA1、Hb、HCT、MCH、hs-CRP、SOD、Cr、BUN水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中病程、eAG、Cr、BUN水平呈逐漸升高趨勢。見表1。

表1 各組一般臨床生化指標檢測結果比較(n/n或

2.23組血糖控制指標的水平結果比較 組間GA、GA/HbA1c比值水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且呈逐漸升高趨勢。僅T2DM組與DF組的HbA1c水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組血糖控制指標檢測水平結果比較

2.3Spearman相關性分析血糖控制指標與其他差異指標的相關性 T2DM-PDPN +T2DM-DF組患者GA與病程、FPG、eAG、hs-CRP呈正相關,與MCH、SOD呈負相關(P<0.05)。T2DM組GA與FPG、eAG、HDL-C、apoA1呈正相關,與BUN呈負相關(P<0.05)。兩組患者中GA比值與Hb、HCT、Cr無相關性(P<0.05)。T2DM-PDPN+T2DM-DF組患者GA/HbA1c比值與FPG、eAG、hs-CRP、BUN呈正相關(P<0.05),與Hb、HCT、MCH、SOD呈負相關。T2DM組GA/HbA1c比值與病程呈正相關(P<0.05)。兩組患者中GA/HbA1c比值與年齡、HDL-C、apoA1、Cr無相關性(P>0.05)。見表3。

2.4不同GA、GA/HbA1c比值水平患者DF患病率比較 在每個GA三分位數(shù)內,DF患病率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036),隨著GA的增加DF患病率逐漸升高(21%、32%、46%)。在每個GA/HbA1c比值三分位數(shù)內,DF患病率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.010),隨著GA/HbA1c比值的增加DF患病率逐漸升高(17%、33%、50%)。見圖1。

圖1 根據(jù)GA、GA/HbA1c水平對病情分級

2.5GA、GA/HbA1c比值與PDPN及DF關系的多因素Logistic回歸分析 校正性別和年齡后,GA是PDPN發(fā)生的危險因素(P=0.007,OR=1.099),即使在調整BMI、病程后,這種相關性仍然存在(P=0.028,OR=1.085)。校正性別、年齡和BMI后,GA/HbA1c比值是PDPN發(fā)生的危險因素(P=0.037,OR=2.439),然而在調整病程后,這種相關性不存在(P=0.081,OR=2.123)。校正性別和年齡后,GA、GA/HbA1c比值是DF發(fā)生的危險因素,OR分別為1.112(P=0.001)和4.422(P=0.001),即使在調整BMI、病程后,這種顯著相關性仍然存在(P=0.005,OR=1.098和P=0.003,OR=4.193)。見表4。

表4 GA、GA/HbA1c比值與PDPN及DF的關系

3 討 論

PDPN作為糖尿病周圍神經(jīng)病變較為常見的一種類型,其患者的生活質量明顯降低,且致殘率明顯升高[3]。研究表明糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展與高血糖導致線粒體功能障礙、氧化應激和炎癥,從而造成周圍神經(jīng)損傷有關[10]。高血糖包括持續(xù)性和波動性高血糖,其中波動性高血糖比持續(xù)性高血糖對內皮細胞損害更為嚴重。故作為糖尿病血管及神經(jīng)病變的獨立危險因素,血糖波動的評價具有重要意義[11-12]。

HbA1c反映人體近2～3個月的eAG[12]。研究顯示血糖波動與周圍神經(jīng)病變密切相關,且作用獨立于HbA1c而存在[13],有研究發(fā)現(xiàn)PDPN病變程度與血糖波動相關[14]。GA主要反映被測者受檢測前2～3周的eAG水平,其與葡萄糖反應速度比HbA1c快10倍且半衰期更短,可更有效地反映短期內體內糖代謝及血糖波動[2,15]。此外,GA/HbA1c比值也被報道為評估反映餐后血糖水平的有用指標且與血糖波動顯著相關[16],在一定程度上可反映血糖波動及胰島β細胞功能,其比值越高提示血糖波動越大、胰島β細胞功能越差[7]。有學者認為血糖波動越大發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大[14]。有研究報道PDPN患者存在明顯的神經(jīng)功能損傷,PDPN患者神經(jīng)傳導速度異常與血糖波動有關[3]。也有研究報道血糖波動與T2DM患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關,血糖波動幅度異常組DF的發(fā)生率顯著高于正常組[17]。本研究結果顯示,與單純T2DM患者相比,PDPN患者GA及GA/HbA1c水平升高,DF患者GA及GA/HbA1c水平明顯升高,即隨病情加重呈穩(wěn)定升高趨勢。同時隨著GA及GA/HbA1c比值的升高,DF的患病率也逐漸升高。提示PDPN、DF發(fā)生發(fā)展可能與短期的血糖波動尤其是餐后血糖波動關系密切。同時有研究報道GA在短時間內隨著血糖控制的突然改善或惡化而迅速波動,GA/HbA1c比值隨著血糖控制的改善而降低,隨著血糖控制的惡化而升高[18]。故為了預防PDPN的發(fā)生與發(fā)展,臨床醫(yī)生在工作中不僅要實現(xiàn)患者血糖控制達標,還應做好血糖監(jiān)測、加強血糖波動管理。

糖尿病并發(fā)癥的“共同機制學說”認為,高血糖誘發(fā)的氧化應激產(chǎn)物是所有糖尿病慢性并發(fā)癥的共同致病基礎[19]。DF的發(fā)病機制目前研究公認的有周圍神經(jīng)病變以及在周圍神經(jīng)病變基礎上的感染、氧化應激等[20]。hs-CRP在急性時相反應中變化最顯著、最敏感,與感染、炎癥的活動性關系密切。SOD 是體內氧自由基的清除劑,反映機體抗氧化應激的能力。本研究Spearman相關性分析結果顯示,T2DM合并下肢病變患者中GA及GA/HbA1c與FPG、eAG、MCH、hs-CRP、SOD相關(P<0.05),提示T2DM合并DF或下肢PDPN患者糖代謝、炎癥反應及抗氧化應激異常與血糖波動有關。與血糖波動較大的患者長期處于慢性炎癥與高氧化應激反應狀態(tài),血糖波動幅度較大可加劇患者內皮細胞氧化應激、促炎癥因子表達的報道相似[21]。本研究多因素Logistic 回歸分析顯示,GA與T2DM發(fā)生PDPN、DF相關,GA/HbA1c比值與T2DM發(fā)生DF相關,即使在調整了性別、年齡、BMI和病程等因素后,這種相關性仍然存在。提示GA及GA/HbA1c比值可能與PDPN有關,且是發(fā)生DF的獨立危險因素。

綜上所述,與HbA1c相比,臨床工作中通過早期監(jiān)測GA及GA/HbA1c,做好血糖監(jiān)測可能有利于下肢PDPN、DF的早期發(fā)現(xiàn)。本研究為回顧性研究且樣本量較小,需要一項前瞻性研究檢驗GA及GA/HbA1c比值作為T2DM合并DF預測因子的有效性。