孕中晚期血糖血脂水平與巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究*

孫洪霞,李 楠

北京市通州區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科,北京 101100

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,巨大兒的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。巨大兒與產(chǎn)程延長(zhǎng)、剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、感染、臂叢神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),且可能引起新生兒窒息、低血糖等并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅母嬰健康[1]。已有研究表明,孕婦孕前超重肥胖、妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期脂代謝異常均與巨大兒發(fā)生密切相關(guān)[2]。早期識(shí)別并控制風(fēng)險(xiǎn)因素,有助于降低巨大兒的發(fā)生率,預(yù)防母嬰不良結(jié)局。本研究選取孕婦的孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)以及孕中晚期糖化清蛋白( GA)、三酰甘油(TG)等糖脂代謝相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),分析其與巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,旨在為預(yù)防巨大兒發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年3月至2022年12月于本院進(jìn)行產(chǎn)檢的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在本院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的孕婦;(2)年齡大于18周歲;(3)單胎活產(chǎn);(4)以末次月經(jīng)時(shí)間或首次超聲檢查(適用于經(jīng)期不規(guī)律者)計(jì)算妊娠周數(shù),分娩孕周為37～41周。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕前診斷為1型或2型糖尿病;(2)患有肝腎功能不全或嚴(yán)重免疫性疾病;(3)患有妊娠期高血壓;(4)有2次及以上自然流產(chǎn)史;(5)有早產(chǎn)史和胎兒死亡史;(6)本次妊娠為輔助人工受孕;(7)臨床資料不完整。收集研究對(duì)象的年齡、孕前體質(zhì)量和身高等資料,計(jì)算孕前BMI=體質(zhì)量/身高的平方(kg/m2),新生兒出生后即刻測(cè)量體質(zhì)量。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):2023-TZFY-002-01)。

1.2儀器與試劑

1.2.1樣品采集 本研究納入的孕婦均于妊娠第24～28周行75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。于妊娠第30周抽取患者清晨空腹靜脈血,檢測(cè)GA和TG水平。

1.2.2測(cè)定方法 采用Roche Cobas c702全自動(dòng)生化分析儀及日本旭化成制藥株式會(huì)社糖化清蛋白檢測(cè)試劑盒檢測(cè)GA水平。采用Roche Cobas c702全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒檢測(cè)TG水平。使用邁瑞2000全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒檢測(cè)血清葡萄糖濃度。實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照儀器和試劑使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行,試劑盒配套的高、低質(zhì)控值均在要求范圍內(nèi)。

1.3方法

1.3.1巨大兒分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)(第7版)》[3],將娩出新生兒體質(zhì)量≥4 000 g的孕婦納入巨大兒組。

1.3.2按孕前BMI分組的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)·成人體重判定》[4],按BMI分為:孕前消瘦組(BMI<18.5 kg/m2)、孕前正常組(>18.5～23.9 kg/m2)、孕前超重組(24.0～27.9 kg/m2)和孕前肥胖組(≥28.0 kg/m2)。

1.3.3GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠第24～28周行75克OGTT檢查作為GDM的診斷方法,空腹及負(fù)荷后1、2 h的血糖閾值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L,任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

1.3.4妊娠期高TG血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 將TG水平超過(guò)相應(yīng)孕周的第90百分位數(shù)作為妊娠期高TG血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1研究對(duì)象基本特征 本研究共募集了10 415例孕婦,剔除9 058例,最終納入分析的研究對(duì)象共計(jì)1 353例。將研究對(duì)象根據(jù)孕前BMI進(jìn)行分組,消瘦組176例,正常組841例,超重組253例,肥胖組87例。各組孕婦的年齡及孕周數(shù)據(jù)如表1所示,基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表1 研究對(duì)象基本特征[n(%)或

2.2各BMI組孕中晚期GA、TG平均水平及新生兒出生體質(zhì)量 Kruskal-Wallis檢驗(yàn)顯示4個(gè)BMI組中,孕中晚期GA、TG中位水平及新生兒出生體質(zhì)量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間Mann-Whitney檢驗(yàn)顯示,孕前肥胖組GA中位水平顯著高于其他3組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而其他3組的GA水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。孕前肥胖組和超重組TG中位水平結(jié)果比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.743),兩組均顯著高于孕前正常組(P=0.023)和消瘦組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),孕前正常組TG水平顯著高于消瘦組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。孕前肥胖組新生兒出生體質(zhì)量顯著高于超重組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019),超重組與正常組的新生兒出生體質(zhì)量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.215),兩者均顯著高于消瘦組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047),見(jiàn)表2。本文以全人群GA和TG水平的第90百分位數(shù)作為高GA水平和高TG血癥的判斷標(biāo)準(zhǔn),分別為GA>13.9%和TG>4.18 mmol/L。

表2 各BMI組GA、TG水平與新生兒出生體質(zhì)量[n(%)或

2.3各BMI組孕婦GDM、高GA水平、高TG血癥和巨大兒的發(fā)生率 Pearson相關(guān)分析顯示,不同BMI分組孕婦GDM、高GA水平、高TG血癥和巨大兒的發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。孕前肥胖組巨大兒的發(fā)生率最高(18.4%),顯著高于孕前超重組(9.1%)、正常組(6.8%)和消瘦組(2.8%)。GDM、高GA水平及高TG血癥的發(fā)生率呈現(xiàn)與巨大兒發(fā)生率相似的規(guī)律,即隨著B(niǎo)MI的增加,發(fā)生率呈增高趨勢(shì)。其中,孕前肥胖組及孕前超重組的GDM和高GA發(fā)生率顯著高于正常組及消瘦組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。孕前肥胖、超重及正常組的高TG血癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但顯著高于孕前消瘦組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 各BMI組GDM、GA、TG水平與巨大兒發(fā)生情況[n(%)]

2.4Logistics回歸分析 采用多元Logistic回歸評(píng)估孕前BMI、GDM、孕中晚期高GA水平、高TG血癥對(duì)巨大兒的影響。最終得到的Logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=92.49,P<0.01)。模型納入的4個(gè)自變量中,孕前BMI和孕中晚期高GA水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中,孕前超重組和肥胖組巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于孕前正常組和消瘦組,OR分別為3.12和6.03。孕中晚期GA水平升高者巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于GA未升高者,OR為2.59。見(jiàn)表4。

表4 孕前BMI、GDM、高GA水平、高TG血癥與巨大兒的Logistic回歸分析

3 討 論

巨大兒嚴(yán)重威脅母嬰健康,有文獻(xiàn)報(bào)道,臨床上約20%～50%的巨大兒不能在分娩前得到準(zhǔn)確的診斷[7]。早期識(shí)別娩出巨大兒的風(fēng)險(xiǎn),并采取相應(yīng)的干預(yù)手段控制胎兒體質(zhì)量,有助于降低巨大兒的發(fā)生率。有研究表明,妊娠期糖脂代謝異?？赡芘c巨大兒的發(fā)生有關(guān)[8]。GA是常用的短期血糖控制情況的良好評(píng)價(jià)指標(biāo),可反映近2～3周的平均血糖水平,有研究發(fā)現(xiàn),GA與巨大兒的發(fā)生可能有相關(guān)性[9]。TG是反映脂代謝的常用指標(biāo),正常情況下,母體血中的TG不能直接穿過(guò)胎盤(pán),而是分解成甘油和脂肪酸后以單純擴(kuò)散的方式穿過(guò)胎盤(pán)。有研究發(fā)現(xiàn)巨大兒母體的血液中TG增高,從而導(dǎo)致過(guò)多的游離脂肪酸穿過(guò)胎盤(pán)在胎兒體內(nèi)沉積,這可能是巨大兒發(fā)生的原因之一[10]。本研究在不同孕前BMI分層的基礎(chǔ)上,評(píng)估TG、GA與巨大兒的相關(guān)性,旨在高危人群中精準(zhǔn)分析風(fēng)險(xiǎn)因素,為預(yù)防提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn),不同的孕前BMI狀態(tài)下,孕中晚期的GA、TG水平及新生兒出生體質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,孕前肥胖組GA水平顯著高于其他3組,孕前肥胖組和超重組TG水平和新生兒出生體質(zhì)量顯著高于孕前正常組和消瘦組,提示孕前超重肥胖女性的代謝改變較正常孕婦有所增加,與師娟等[11]的研究結(jié)論一致。

分析不同孕前BMI組孕婦GDM、高GA水平、高TG血癥和巨大兒的發(fā)生率,本文發(fā)現(xiàn)隨著B(niǎo)MI增加,巨大兒發(fā)生率呈遞增變化,孕前肥胖組最高,可達(dá)18.4%,超重組為9.1%,顯著高于孕前正常組(6.8%)及孕前消瘦組(2.8%),說(shuō)明孕前BMI與巨大兒的發(fā)生率存在相關(guān)性,與夏雪晴[12]報(bào)道的隨著孕前BMI增加,巨大兒發(fā)生率呈升高趨勢(shì)一致,與蔣湘等[13]孕前超重及肥胖孕婦巨大兒風(fēng)險(xiǎn)分別是正常孕婦的3.5及4.9倍的研究結(jié)論相近。此外,隨著B(niǎo)MI的增加,GDM和高GA水平也呈遞增趨勢(shì),與文獻(xiàn)報(bào)道的超重肥胖女性發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加一致[14]。出現(xiàn)這一變化的原因可能是肥胖通過(guò)內(nèi)分泌機(jī)制、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激以及脂肪細(xì)胞分化異常等導(dǎo)致了胰島素抵抗從而引發(fā)GDM。隨著B(niǎo)MI增加,高TG血癥也逐漸增加,與王晨等[15]的發(fā)現(xiàn)一致。這可能與超重肥胖引起內(nèi)臟脂肪堆積,脂肪分解率升高產(chǎn)生大量游離脂肪酸經(jīng)門(mén)脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟,使TG合成增加有關(guān)?？傮w來(lái)說(shuō),孕前肥胖組和超重組GDM、高GA水平、高TG血癥和巨大兒的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組,提示孕前超重肥胖、GDM、孕中晚期高GA水平、高TG血癥和巨大兒發(fā)生之間存在聯(lián)系。

本文進(jìn)一步采用多元Logistic回歸評(píng)估孕前BMI、GDM、孕中晚期高GA水平、高TG血癥對(duì)巨大兒的影響,最終發(fā)現(xiàn),孕前超重肥胖和孕中晚期高GA水平是巨大兒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示,孕前超重肥胖者分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)是孕前正常和消瘦者的3.12倍和6.03倍,孕中晚期GA水平升高者分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)是GA未升高者的2.59倍。

本研究尚存在一些局限性。主要考慮和選取了便于量化的指標(biāo)對(duì)巨大兒的影響,如BMI、GDM等,而對(duì)難以量化的因素考慮較少,如孕婦的生活方式等。對(duì)糖脂代謝的指標(biāo)及其檢查頻次的選擇也不夠全面,這些均需在進(jìn)一步的研究中予以更加充分的考慮。此外,本研究?jī)H為單中心、回顧性研究,最終納入分析的樣本量亦有限,上述結(jié)果還需在多中心前瞻性研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,孕前超重肥胖和孕中晚期高GA水平顯著增加了巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為降低巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)重視育齡女性的孕前體重管理,加強(qiáng)孕期血糖的監(jiān)測(cè)和管理。