實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)療保險檔案管理的必要性分析

陳帥

摘 要：近年來，伴隨著醫(yī)保不斷改革，醫(yī)保檔案管理的工作量與日俱增，針對醫(yī)保檔案管理開展數(shù)字化改革是迎合醫(yī)保改革的重要舉措，在推動醫(yī)保發(fā)展、保障參保人權益，以及為醫(yī)保決策提供依據(jù)等方面具有重要的作用和意義。但從當前數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的實況來看，仍面臨較多的阻礙，如缺乏統(tǒng)一的歸檔標準、基礎設備設施建設投入不足、缺少高素質醫(yī)保檔案管理團隊，以及醫(yī)保檔案管理缺乏制度創(chuàng)新等。因此，本文分析了數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的必要性，以及當前數(shù)字化醫(yī)保檔案管理面臨的阻礙，并針對當前存在的阻礙制定相應的措施，以推動數(shù)字化醫(yī)保檔案管理順利開展。

關鍵詞：數(shù)字化；醫(yī)療保險；檔案管理；必要性

醫(yī)療保險關系著人們的切身利益，也是人們生活保障的重要條件。隨著我國醫(yī)保改革的不斷開展，醫(yī)療保險從制度到形式上均出現(xiàn)較大程度的變化，導致醫(yī)保檔案數(shù)量激增，面臨新舊醫(yī)保檔案信息的變更與完善，醫(yī)保檔案管理工作難度增加。在傳統(tǒng)醫(yī)保檔案管理模式下，雖然檔案管理工作已經(jīng)實現(xiàn)了電子化，但電子化的形式也僅僅局限于電子檔案的存儲、調(diào)用，在檔案傳輸方面仍需要借助第三方社交軟件開展電子檔案文件的傳遞和共享。隨著數(shù)字時代的發(fā)展，醫(yī)保檔案管理開始向數(shù)字化方向發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)保檔案管理模式的弊端日益凸顯，尤其是醫(yī)保現(xiàn)代化改革的推行，使得傳統(tǒng)醫(yī)保檔案管理模式已力不從心，開展數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的必要性日益顯現(xiàn)。但從當前來看，實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)保檔案管理仍面臨較多的阻礙，尤其是在團隊配置、基礎設施建設以及制度和標準創(chuàng)新方面，體現(xiàn)出一定的不足。因此，本文在分析實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)保檔案管理必要性的基礎上，重點研究當前數(shù)字化醫(yī)保檔案管理面臨的阻礙及解決對策，從而推動醫(yī)保檔案管理朝數(shù)字化方向發(fā)展，為參保人提供優(yōu)質的檔案服務。

一、實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的必要性分析

實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理數(shù)字化符合數(shù)字時代的發(fā)展趨勢，無論是對推進社保工作的開展，還是維護參保人的根本利益均發(fā)揮著重要的作用。因此，實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)保檔案管理具有一定的必要性，其必要性主要體現(xiàn)在以下幾點：

1.推動醫(yī)保持續(xù)發(fā)展

伴隨當前國內(nèi)社保制度的持續(xù)更新發(fā)展，五險一金已經(jīng)實現(xiàn)常態(tài)化，無論是國企還是私企或者是事業(yè)單位，均為入職員工繳納五險一金，其中，醫(yī)保便是五險中的重要構成。參保人繳納醫(yī)保后，其參保信息會由相關檔案管理部門以醫(yī)保檔案的形式保存和歸檔。目前，醫(yī)保檔案的歸檔保存形式主要是紙質檔案和電子檔案，其內(nèi)容主要是登記參保人的個人信息、單位信息、醫(yī)保辦理資料、報銷情況以及保額等。因此，醫(yī)保檔案成為參保人參加醫(yī)療保險的主要憑證依據(jù)，要求醫(yī)保檔案管理部門必須妥善保管參保人的檔案信息。伴隨當前參保人數(shù)量持續(xù)激增，醫(yī)保檔案管理部門的工作壓力越來越大，同時，在當前醫(yī)保改革的背景下，醫(yī)保檔案管理工作在新舊規(guī)制下變得越來越復雜，既往傳統(tǒng)檔案管理模式無法適應當前的檔案管理工作，采取數(shù)字化檔案管理模式可實現(xiàn)參保人醫(yī)保檔案信息的高效化管理，不僅能夠使醫(yī)保檔案保存空間得以節(jié)約，還能夠使醫(yī)保檔案管理部門高效開展建檔、歸檔和檔案更新等工作，從而為醫(yī)保發(fā)展提供有力支持。

2.保障參保人權益

所有參保人的醫(yī)保信息均集中體現(xiàn)在醫(yī)保檔案上，包括個人信息、投保費用繳納情況、投保年限以及報銷情況等，這些信息的登記與參保人權益密切相關。在傳統(tǒng)檔案管理模式下，紙質檔案易出現(xiàn)損毀，電子檔案易出現(xiàn)被篡改、文件損壞和中木馬病毒后亂碼等不良情況，導致醫(yī)保檔案管理混亂，且不具備一定的安全性。當參保人發(fā)現(xiàn)自身的參保信息與實際不符，容易導致糾紛發(fā)生，即便未發(fā)生糾紛也會嚴重損害參保人的權益。采取數(shù)字化醫(yī)保檔案管理可構建數(shù)字庫系統(tǒng)，檢索、修改和新增參保人信息，即便醫(yī)保檔案管理人員出現(xiàn)工作調(diào)動，也不影響醫(yī)保檔案管理工作，從而能夠切實保護參保人的合法權益。

3.為醫(yī)保決策提供依據(jù)

在國家開展醫(yī)保改革時，會修訂不符合當前形勢的醫(yī)保政策，在此過程中，必須對國內(nèi)所有的醫(yī)保檔案展開全方位分析，從而確保制定的醫(yī)保新政策能夠與時代發(fā)展相符，同時，也能夠滿足參保人對醫(yī)保的需求。數(shù)字化醫(yī)保檔案管理能夠開展醫(yī)保檔案信息分析，避免人工信息統(tǒng)計出現(xiàn)的錯誤和遺漏，從而能夠為醫(yī)保管理人員開展醫(yī)保各項決策的制定提供信息支持，使管理者的醫(yī)保決策能力得以提升。同時，數(shù)字化醫(yī)保檔案還可以保障在數(shù)據(jù)庫中存儲檔案信息的完整和安全，避免被他人惡意篡改和損毀，給醫(yī)保部門開展各項決策提供有力依據(jù)。

二、數(shù)字化醫(yī)保檔案管理面臨的阻礙

雖然數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的實現(xiàn)具有一定的必要性，但是，從目前醫(yī)保檔案管理部門開展的實際工作來看，數(shù)字化醫(yī)保檔案管理面臨的阻礙仍比較多，集中體現(xiàn)在歸檔標準、基礎設備設施建設、管理團隊以及管理制度四方面。

1.缺乏統(tǒng)一的歸檔標準

目前，我國各地區(qū)均是按照國家制定的醫(yī)保相關政策統(tǒng)一執(zhí)行，但在各地區(qū)實際執(zhí)行醫(yī)保規(guī)制時，由于各地區(qū)參保人數(shù)存在較大的差異，導致醫(yī)保工作的難度以及業(yè)務流程開展的復雜程度不同，造成各地區(qū)醫(yī)保檔案管理工作的進展存在差異，從而致使各地區(qū)的歸檔標準很難達成統(tǒng)一。同時，當前國家只是針對醫(yī)保檔案的分類以及規(guī)范化管理作出要求，但對歸檔標準仍未完善，導致各地區(qū)醫(yī)保檔案管理部門在開展歸檔工作時缺乏必要的依據(jù)，從而造成各地區(qū)的醫(yī)保檔案管理部門在實際操作方面存在差異化，嚴重影響醫(yī)保檔案管理的整體質量。此外，由于當前醫(yī)保檔案實施紙質檔案和電子檔案雙軌管理，何種檔案必須采取紙質檔案管理，何種檔案可以采取電子檔案管理并不明確，導致醫(yī)保檔案管理人員在開展實際檔案管理工作時具有一定的隨意性，簡單認為只要保留紙質檔案和電子檔案其中一種即可，不僅造成各地區(qū)開展數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的水平參差不齊，還導致歸檔標準存在較大的差異。

2.基礎設備設施建設投入不足

數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的實現(xiàn)需要完備的軟硬件條件支持，同時，也需要信息網(wǎng)絡、醫(yī)保檔案保管專用場所等基礎設備設施的支持。但從當前大部分醫(yī)保檔案管理部門的基礎設備設施建設現(xiàn)狀來看，均存在基礎設備設施建設投入不足的情況。首先，當前全國醫(yī)保雖然已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)，投保人可以通過全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)信息查詢系統(tǒng)查詢自身的投保情況和醫(yī)保信息，但很多地區(qū)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)軟件并不完善，對于部分醫(yī)保信息根本無法查詢。還有部分地區(qū)雖然已經(jīng)開發(fā)了相關App，但在查詢時，App軟件經(jīng)常出現(xiàn)斷網(wǎng)、系統(tǒng)維護和卡頓等問題，導致用戶體驗較差，說明當前數(shù)字化醫(yī)保檔案管理軟件的功能完善性以及使用穩(wěn)定性較差，側面反映出當前在軟件開發(fā)方面的投入有所不足；其次，很多地區(qū)在開展醫(yī)保檔案管理時，對紙質檔案的保存條件要求較低，認為只要有空間開展紙質檔案管理即可，部分醫(yī)保檔案管理部門的紙質檔案保管空間比較狹小，造成醫(yī)保檔案保管混亂，易出現(xiàn)歸檔混亂等情況，還有部分檔案管理部門的檔案保管空間雖然能夠滿足大量的醫(yī)保檔案保管需求，但存在潮濕、空間封閉的情況，導致紙質檔案易出現(xiàn)發(fā)霉情況，說明當前紙質檔案使用的空間設施不當；最后，在電子檔案使用的硬件設備設施方面，很多地區(qū)配備的打印機、計算機、服務器以及網(wǎng)絡設備等不完善，尤其是計算機硬件設備在配置時常出現(xiàn)不兼容、存儲空間不足等情況，導致數(shù)字化醫(yī)保檔案管理缺乏必要支持，主要是因為當前在此方面建設的投入不足，造成設備設施未能及時更新，所以，無法滿足數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的實際需求。

3.缺少高素質的醫(yī)保檔案管理團隊

醫(yī)保檔案管理工作不僅需要相關專業(yè)人員具備綜合素質與能力，還需要工作人員能夠協(xié)作配合，共同完成醫(yī)保檔案管理工作。但從當前的醫(yī)保檔案管理團隊來看，大多數(shù)成員的綜合素質能力顯然不足，雖然很多成員是專業(yè)出身，但對于數(shù)字化技術、信息技術的應用能力并不具備，導致其無法適應數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的需求。同時，醫(yī)保檔案管理部門內(nèi)部人員基本上均有明確的崗位分配，崗位工作內(nèi)容也比較清晰，所有醫(yī)保檔案管理人員均能夠做到各司其職，但對于崗位外的工作存在不管不顧的情況，并且，崗位工作之間的銜接效果也不好，導致各崗位工作人員缺乏協(xié)作，無法從整體上提升數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的效果。

4.醫(yī)保檔案管理缺乏制度創(chuàng)新

醫(yī)保檔案管理制度并非一成不變，需要結合時代背景以及醫(yī)保改革的實際內(nèi)容適時改變。一方面，要完善醫(yī)保檔案管理制度，如在檔案鑒定、銷毀、保密以及歸檔等方面必須具備完善的制度，從而確保醫(yī)保檔案管理全過程中能夠有據(jù)可依；另一方面，要保證醫(yī)保檔案管理制度能夠適時更新發(fā)展，保證醫(yī)保檔案管理制度的適用性。例如，在大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)保檔案管理的方式、內(nèi)容等方面均發(fā)生了變化，如果仍采用傳統(tǒng)紙質檔案管理制度，顯然無法適應當前數(shù)字化醫(yī)保檔案管理需求。從當前醫(yī)保檔案管理制度建設實況來看，醫(yī)保檔案管理制度的完善性和適用性均存在很多不足，需要創(chuàng)新發(fā)展和完善醫(yī)保檔案管理制度。

三、數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的實現(xiàn)措施

基于數(shù)字化醫(yī)保檔案管理開展的必要性，要求醫(yī)保檔案管理部門必須解決當前數(shù)字化醫(yī)保檔案管理面臨的各種阻礙，通過采取必要的措施推動數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的實現(xiàn)。

1.構建統(tǒng)一的歸檔標準

在數(shù)字化時代，為實現(xiàn)醫(yī)保檔案統(tǒng)一管理，各地、各級醫(yī)保檔案管理部門必須嚴格遵照國家在醫(yī)保檔案管理方面規(guī)定的歸檔方式，國家主管部門還必須構建統(tǒng)一的歸檔標準，將醫(yī)保檔案全部錄入醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫中，保證參保人的各項信息資料具備真實性和準確性，可以從三點開展干預工作：首先，必須嚴格依據(jù)國家檔案管理相關規(guī)定，將參保人所有相關信息錄入數(shù)字系統(tǒng)中，明確標注電子檔案，尤其是保管期限和范圍等方面必須準確無誤；其次，應加強醫(yī)保檔案管理的安全性，在構建醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫后，應該在使用過程中關注數(shù)據(jù)庫的安全性，可聯(lián)合網(wǎng)絡技術相關部門共同開展防黑客、木馬病毒等工作，提升數(shù)據(jù)庫的抗攻擊能力，最大限度地保護數(shù)據(jù)庫的安全，避免參保人信息被泄露，并為醫(yī)保檔案歸檔提供支持；最后，不斷總結數(shù)字化醫(yī)保檔案歸檔存在的問題，重視歸檔標準化。例如，醫(yī)保檔案管理部門必須嚴格依據(jù)國家相關標準和規(guī)定開展歸檔工作，醫(yī)保檔案歸檔材料一般包含主表、附表，歸檔時需要將主表排在前，附表隨其后，還要對兩表之間建立必要的聯(lián)系，確保歸檔有序。

2.加強基礎設備設施建設

醫(yī)保檔案管理部門必須意識到自身工作與參保人利益之間的關系，充分重視醫(yī)保檔案管理的迫切性和重要性，加強基礎設備設施建設工作，根據(jù)當前醫(yī)保檔案管理在基礎設備設施建設方面存在的問題，必須建設和完善計算機軟硬件、檔案管理空間場所、網(wǎng)絡設備、服務器以及打印設備等各種基礎設備設施，從而為醫(yī)保檔案管理工作的開展提供支持。為進一步推動數(shù)字化醫(yī)保檔案管理工作，各級、各地區(qū)醫(yī)保檔案管理部門還需要對上級政策積極響應，以數(shù)字化為方向，不斷完善醫(yī)保檔案管理工作，從而提升醫(yī)保檔案管理的質效。例如，醫(yī)保檔案管理部門可以積極響應當?shù)厝松缰鞴懿块T在數(shù)字化檔案建設方面的規(guī)劃，并與部門實際需求相結合，在數(shù)字化醫(yī)保檔案基礎設備設施建設方面加大投入，保證能夠滿足數(shù)字化醫(yī)保檔案管理工作的開展。

3.組建高素質的綜合型醫(yī)保檔案管理團隊

伴隨醫(yī)保改革的不斷推進，數(shù)字化醫(yī)保檔案管理已成為趨勢，國家要求各級、各地區(qū)醫(yī)保檔案管理部門必須結合自身需求，開展數(shù)字化醫(yī)保檔案管理，構建完善的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，從而便于數(shù)字化醫(yī)保檔案管理工作的開展。醫(yī)保檔案管理部門必須加強人才引進，并通過培訓提高專業(yè)人才的綜合素質與能力，同時，重視各崗位之間的協(xié)作，通過組建高素質的綜合型醫(yī)保檔案管理團隊，開展各項檔案管理工作，從而提升醫(yī)保檔案管理的效能。例如，管理部門可以組織各崗位工作人員參與省市級組織的專題培訓活動，借助系統(tǒng)培訓提升各崗位工作人員的協(xié)作意識的同時，也能夠學習數(shù)字技術、信息技術相關知識，并更新醫(yī)保檔案管理知識和方法，從而推動醫(yī)保檔案管理團隊的建設。

4.適時完善相關管理制度

醫(yī)保檔案管理屬于基礎性工作，涉及的工作內(nèi)容比較多，包括定點醫(yī)療機構的資格認定、參保登記、參保人醫(yī)療費審核以及醫(yī)?；鸬恼骼U等。因為醫(yī)保檔案管理工作內(nèi)容的覆蓋面比較廣，所以，必須加強相關管理制度的建設和完善，重視制度的約束力，嚴格要求和控制各崗位工作，根據(jù)數(shù)據(jù)時代發(fā)展，構建與時代相適應的醫(yī)保檔案管理制度。例如，醫(yī)保檔案管理部門可以先完善各項管理制度，包括檔案移交、歸檔、材料整理、設備設施維護和使用以及崗位人員職責等制度。同時，將數(shù)字化檔案管理的具體要求融入各項制度中，確保構建的醫(yī)保檔案管理制度能夠符合時代要求和當前醫(yī)保改革的需求。

四、結語

綜上所述，數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的建設事關參保人的合法權益，作為醫(yī)保檔案管理人員必須重視檔案信息的安全和準確，積極采用數(shù)字技術、信息技術完善醫(yī)保檔案，利用數(shù)據(jù)挖掘技術深入挖掘醫(yī)保檔案中包含的價值信息，從而為參保人提供更好的醫(yī)保檔案服務。并且，要在認識數(shù)字化醫(yī)保檔案管理的必要性基礎上，不斷完善工作，保證國家醫(yī)保政策能夠得到有效落實。

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（作者單位：鄆城縣醫(yī)療保障局）