醫(yī)患共同決策中患者主體性的缺失與尋回*

張霄翎,程 旺

(1 山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030012;2 北京中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院,北京 100029)

在患者權(quán)利運動的推動下,逐漸形成了一種醫(yī)患雙向互動溝通的醫(yī)療決策模式——醫(yī)患共同決策(shared decision-making,SDM)。SDM理念由Charles等[1]首先提出,并且在歐美國家的臨床實踐中得到了較為成熟的發(fā)展。盡管醫(yī)患共同決策得到公眾及政策的支持,但并未在臨床得到廣泛實施,目前國內(nèi)仍多采用家長型和告知型模式[2],未能與患者的生理、病理、心理特點相結(jié)合。相比而言,共同決策模式中醫(yī)患雙方圍繞疾病的預(yù)防、診斷、診療、健康及相關(guān)因素協(xié)商并達成符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的個性化診療方案,更有利于提高患者的滿意度與依從性,改善醫(yī)患關(guān)系,進而實現(xiàn)精準醫(yī)療,回歸醫(yī)療的本質(zhì)。然而,在醫(yī)患共同決策方式本土化的過程中,醫(yī)療目的的偏離、社會角色強弱的差異、醫(yī)患對疾病情境的認知差異等導(dǎo)致了患者主體性的缺失,難以發(fā)揮醫(yī)患共同決策對改善醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面的巨大優(yōu)勢。因此,本研究旨在通過總結(jié)現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)患共同決策實施時患者主體性缺失的主要表現(xiàn),分析其原因并探討患者主體性回歸的實現(xiàn)路徑。

1 醫(yī)患共同決策中患者主體性缺失的表現(xiàn)

1.1 患者作為“主體”的離場

重視患者角色的個體性與主觀性是患者主體性回歸的重要內(nèi)容。目前,醫(yī)生在“治病救人”的過程中沒有做到真正的以“人”為本,而是以“病”為主。在醫(yī)患交流、共同決策、療效評估、慢病管理等環(huán)節(jié)中醫(yī)生更傾向于普適性醫(yī)療[3],聚焦于疾病本身,關(guān)注生病的“身體”客體,卻忽視了生病的“人”這一主體。

患者角色的個體獨特性主要體現(xiàn)在患病的經(jīng)歷、診治過程中的感受、愈后的體驗;而診療又因患者主觀因素而有所不同,包括自身生活工作經(jīng)歷和環(huán)境、家庭社會關(guān)系、經(jīng)濟狀況,對疾病的自我管理能力等。這一特點要求醫(yī)生在交流的過程中要結(jié)合患者的實際生活、疾病情況,不同的患者要有個性化的治療方案以及基于身體信號的醫(yī)療效果評定標準,對于慢性病患者要根據(jù)其自我健康管理能力和生活工作現(xiàn)狀制定長期治療或康復(fù)計劃。

從交互主體性的視野看,患者主體性是醫(yī)生主體性完整建立的理論必要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生在診療過程中容易產(chǎn)生思維慣性,習(xí)慣于根據(jù)影像結(jié)果、實驗室檢驗數(shù)據(jù)等客觀資料來診斷疾病、評定疾病治療效果,而忽視患者主觀的身體感受。

患者家屬幫助決策這一常見問題也會導(dǎo)致患者“主體”的被迫離場。部分老年患者由于經(jīng)濟不獨立或文化程度不高,診療過程中往往由其家屬擔任患方角色進行交流溝通并作出決策,患者的自主權(quán)實質(zhì)上已被家庭自主權(quán)所取代[4]。

1.2 患者在共同決策中的弱勢地位

醫(yī)患共同決策模式包括醫(yī)生告知、患者表達、醫(yī)患協(xié)商等環(huán)節(jié)[5],而現(xiàn)實情境中醫(yī)生的強勢角色往往使患者在共同決策過程中處于弱勢地位,患者的參與度、對治療方案的依從度以及對于治療結(jié)果的滿意度均存在不盡如人意之處。

基于承認理論,從費希特、黑格爾、霍耐特等哲學(xué)家的觀點來看,主體間的相互承認是主體自我意識得以產(chǎn)生的先驗條件;一個主體必須被作為主體的他者所承認,主體間的倫理關(guān)系才能真正建立;而且,“承認”并不僅僅是情感或法律意義上的,也是關(guān)乎生存模式的,即有著關(guān)涉主體人格意義的內(nèi)容。由此可知,對患者主體性的承認,對醫(yī)患關(guān)系真正建立而言是具有邏輯必要性的實踐環(huán)節(jié)。醫(yī)生角色往往因其工作特性,其主體性易于被患者承認。但患者主體卻沒有相應(yīng)地獲得醫(yī)生的承認,醫(yī)生對于患者參與決策能力的懷疑導(dǎo)致在醫(yī)生主導(dǎo)的告知環(huán)節(jié)中,患方對于可供選擇的治療方案了解不全面,對不同方案的效果與相伴隨的風(fēng)險了解不明確。這一由患者未獲得承認所致的信息不對稱問題,使得患者自我意識的發(fā)展受阻,在患者表達環(huán)節(jié)無法說出自身對于疾病治療的真實期待及風(fēng)險承擔能力,進一步影響了醫(yī)生主體性的建立。由此可知,缺少患者主體性的醫(yī)患關(guān)系是不完整的,患者主體的回歸不僅是醫(yī)患關(guān)系建立中有邏輯必要性的實踐環(huán)節(jié),還是醫(yī)生主體性建立中必不可少的環(huán)節(jié)。

1.3 患者在醫(yī)患溝通中的“失語”

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方進行信息交流、情感支持和保障醫(yī)療活動順利進行的重要過程,因此實現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通對于保障患者的信息自主性、表述自主性具有重要意義[6]。在現(xiàn)實情境中,常常出現(xiàn)由于醫(yī)生認知偏差、患者信任缺失、患者家屬幫助決策等原因,導(dǎo)致患者一方在醫(yī)患溝通中出現(xiàn)表達欲望降低、表達內(nèi)容減少、溝通時間縮短的“失語”現(xiàn)象。

楊林寧等[7]指出,受醫(yī)院忙碌的現(xiàn)實環(huán)境、醫(yī)學(xué)術(shù)語深奧、溝通技巧不足、共情能力有限等因素的影響,醫(yī)生無法做到在有限的診療時間內(nèi)完成與患者的有效溝通,容易高估自己所傳遞的信息量,低估患者對醫(yī)療信息的渴望,從而對醫(yī)患溝通的實際效果產(chǎn)生認知上的偏差。對疾病相關(guān)信息的充分知情是患者在醫(yī)患溝通中表達自身情況和相關(guān)意愿的前提,但醫(yī)生的認知偏差直接導(dǎo)致醫(yī)生傳遞給患者的信息量減少、信息不對稱,成為醫(yī)患溝通障礙的重要原因。信息的未知感可能導(dǎo)致患者不安并降低對醫(yī)生的信任度,因此患者在交流過程中不免出現(xiàn)隱瞞相關(guān)病史、不愿表達治療前后的身體感受等情況,從而影響醫(yī)患溝通過程中信息的雙向流動,造成醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療過程不順利、醫(yī)療結(jié)果不滿意等一系列現(xiàn)實問題。

2 醫(yī)患共同決策中患者主體性缺失的原因分析

2.1 醫(yī)療目的的偏離

得益于近代科學(xué)進步而出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)研究新領(lǐng)域賦予了醫(yī)學(xué)研究更多創(chuàng)新的機遇和空間,相關(guān)衍生學(xué)科有了自己的生命形式,但也存在著逐步脫離醫(yī)療實踐本質(zhì)和目的的可能性[8],醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)分歧就是其重要表現(xiàn)之一。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)主義傾向漠視了患者的主體性和能動性,醫(yī)生偏離了以患者福祉為首要考量的醫(yī)療本質(zhì),使醫(yī)療目的游離于服務(wù)醫(yī)療實踐的初衷之外,不能為醫(yī)療實踐服務(wù),即解決實際臨床問題和滿足患者的需要。醫(yī)療市場化加深了這種偏離,給予醫(yī)療主體之一的醫(yī)生追求財富和獲得功名的新目的,這種醫(yī)療目的也導(dǎo)致患者漸漸丟失其主體性。

醫(yī)患共同決策的全面展開,需要醫(yī)生摒棄陳舊醫(yī)學(xué)認識論所形成的慣性思維,臨床實踐不是醫(yī)生單方面根據(jù)醫(yī)學(xué)知識及相關(guān)指南就能獨立完成的醫(yī)療活動,患者也是醫(yī)患命運共同體的直接參與者、運行維護者與質(zhì)量評價者[9]。

2.2 傳統(tǒng)文化的影響

不同的文化孕育出不同的價值觀,中國社會歷來具有仁愛、和諧、信義等儒家文化底色[10],因此西方人文背景下孕育出的SDM在中國落地生根的過程中難免出現(xiàn)“水土不服”的問題。中國的家庭觀念,向SDM的本土化提出了增加保護家庭整體利益原則、厘清患者家屬話語權(quán)界限的要求。在中國的傳統(tǒng)家族觀念下,患者的意志往往會被其他家庭成員的情感所影響,相關(guān)決策權(quán)則落到家中有影響力的家庭成員手中[4]。這種看似由患者作出的將決策權(quán)交于家屬的“自主性”選擇,實際上,在醫(yī)療過程中降低了患者的參與意愿,在醫(yī)療目的上未必能滿足患者的真實需求,違背了SDM這一決策方式的初衷。

2.3 社會角色強弱的差異

根據(jù)知識與權(quán)威共謀的邏輯,醫(yī)療知識的高度專業(yè)性注定與專業(yè)權(quán)威伴生,患者因疾病而求助于醫(yī)生,醫(yī)生可以緩解患者痛苦,角色特征決定了雙方在地位上的差異不可避免。

就醫(yī)生主體性而言,高度專業(yè)化的醫(yī)療體系催生出了醫(yī)療父權(quán)主義,但處于強勢地位的醫(yī)生角色應(yīng)有的權(quán)威不是強制主義,而是在有效溝通基礎(chǔ)上心悅誠服的權(quán)威,是在共同決策基礎(chǔ)上形成集中統(tǒng)一意志的權(quán)威[11]。部分醫(yī)生雖反對強制主義權(quán)威,但不認可共同決策,認為患者的參與會挑戰(zhàn)醫(yī)生的權(quán)威,阻礙醫(yī)生的診療,沒有形成醫(yī)患命運共同體的意識,否定了患者積極介入與有效作為的價值[9]。

就患者主體性而言,醫(yī)患之間天然的社會角色差異不能成為只承認醫(yī)生主體性的借口,患者主體性是醫(yī)患“關(guān)系”真正建立的必要基礎(chǔ),不應(yīng)缺失。社會和公眾對患方“弱勢”的默認導(dǎo)致其對患者權(quán)利的過度保護和患者義務(wù)的忽視,這種看似保護患者、實則使患者失去了主體性的傳統(tǒng)思路是不可取的[9]。

2.4 醫(yī)患對疾病情境認知的差異

任何一個現(xiàn)象都要將其放置到情境中才能得以理解[8],面對特定疾病情境,醫(yī)生由醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗所形成的科學(xué)認知和患者基于經(jīng)濟能力、職業(yè)需求、家庭壓力考慮的社會認知之間的沖突,是醫(yī)學(xué)科學(xué)性和人文性沖突的具體體現(xiàn)。醫(yī)生習(xí)慣于從患者的主訴、檢查結(jié)果、治療方案中“去隱喻化”理解;而患者往往將疾病與現(xiàn)實問題相聯(lián)系,關(guān)注醫(yī)療活動對個人生活、家庭關(guān)系等的影響。醫(yī)學(xué)的理性思維,使醫(yī)者容易忽略社會關(guān)系的考量和道德情感上的共情。

3 醫(yī)患共同決策中患者主體性尋回的實現(xiàn)路徑

3.1 確立醫(yī)患互主體性

醫(yī)患關(guān)系的主體間性和互主體性,要求醫(yī)患雙主體間應(yīng)相互認可、相互尊重。因此要實現(xiàn)患者主體性的回歸,必須同時構(gòu)建醫(yī)患各自的主體性及其相互關(guān)系,以醫(yī)患互主體性為前提,以有效醫(yī)患溝通為基礎(chǔ),以醫(yī)患共同決策為主軸,構(gòu)建醫(yī)患命運共同體下的同心醫(yī)療。

互主體性是在醫(yī)患溝通中建立起來的,是實現(xiàn)有效醫(yī)患溝通的前提,互主體性的缺失使醫(yī)患溝通缺乏合理性。確立醫(yī)患互主體性是對以醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)患關(guān)系的重塑,需要醫(yī)患雙方的反思與改變。醫(yī)生在治療過程中應(yīng)承認并尊重患者的主體性,努力進入對方的語言和思維框架,理解與接納患者的處境和行為并達成共識。這就要求在醫(yī)患共同決策中醫(yī)生角色要有“退”的一面。醫(yī)生角色的“退”絕非放棄自己的職責(zé),而是在保證醫(yī)生專業(yè)性的前提下,尊重患者的自主性以及以患者自主權(quán)為底線的家庭實體性[12],厘清醫(yī)生和家庭自由裁量權(quán)的邊界,幫助患者成為醫(yī)療預(yù)期的合理設(shè)計者及醫(yī)療過程的積極介入者[9],共促醫(yī)患同心合作。

醫(yī)生不能只看到患者遭遇疾病后的“弱勢”和承受苦難的“無力”,將患者視作回應(yīng)治療的客體,忽視其在日常生活實踐中的主體地位。疾病于患者而言,不只是苦痛的客觀存在,也是促進患者主觀性改變的契機與動力。患者可以通過身體主體的經(jīng)驗積極適應(yīng)疾病、表達體驗,重塑醫(yī)患關(guān)系,最終實現(xiàn)患者主體性的重建。

3.2 實現(xiàn)有效醫(yī)患溝通

由于醫(yī)患之間存在醫(yī)學(xué)知識和思維等差異,醫(yī)生應(yīng)在積極的共同敘事和共情下“進”,為患者在共同決策中的“知情選擇”創(chuàng)造條件。在溝通形式上,構(gòu)建去術(shù)語化的醫(yī)患共同敘事模式,促進平等對話,將被對象化、邊緣化的醫(yī)學(xué)視域中心的“患”拉回“人”的身份,讓患者從溝通實踐本身中感受到治愈,實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變。在社會心理層面上,應(yīng)具備臨床情境中的共情能力。共情,是醫(yī)生在傾聽患者及與其對話中將醫(yī)生的主觀性與患者的客觀性持續(xù)循環(huán)的反思過程[13]。醫(yī)生在診療過程中要理解患者具有個人獨特性的處境、經(jīng)歷和需要,并以溫暖的人文關(guān)懷和積極的情緒構(gòu)建醫(yī)患情緒認同,建立雙向有效的醫(yī)患溝通。良性互動的醫(yī)患關(guān)系不能僅靠醫(yī)生單方面的獨白,還需要患者作為信號的接納方和發(fā)送方的積極回應(yīng),雙向的信息流動是有效溝通的重要內(nèi)容。

溝通形式上的去術(shù)語化和醫(yī)患情感上的共情,有利于形成互信和諧的醫(yī)患關(guān)系。一方面,幫助醫(yī)生分析采納患方意愿,滿足患方要求,并為達成對疾病和治療方案認知一致的共識打下基礎(chǔ);另一方面,幫助患者勇敢向醫(yī)務(wù)人員表達內(nèi)心想法和身體感受,卸下心理防備,消除各類不信任因素。但積極的共同敘事和共情下的“進”應(yīng)杜絕家長式的主導(dǎo)患者思想,在醫(yī)患溝通中也應(yīng)遵循始終尊重、適度干預(yù)的原則。

3.3 堅持醫(yī)患共同決策

堅持醫(yī)患共同決策,給予患者話語權(quán)和提高患者的地位,更好地詮釋了“以患者為中心”的理念?；颊叩匚坏奶岣?一方面有利于分擔醫(yī)生單獨決策的責(zé)任和風(fēng)險,緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系;另一方面有利于調(diào)動患者的積極性,提高患方的依從度、滿意度。

身體是身與心的統(tǒng)一,身體能“講話”,患者具有個體差異的身體感受是其獨有的身體體驗[14]?；颊邞?yīng)結(jié)合這種身體體驗下的生活實踐,在有效溝通的基礎(chǔ)上參與共同決策。而醫(yī)生首先需要認可患者身體體驗對確診疾病、共同決策及評估療效等的價值,這也是對患者主體性的承認;然后關(guān)注身體通過“心”所直接表達的主觀感受,將其與機體狀態(tài)相結(jié)合,通過主體間交互的雙重運動使診療更貼近身體的真實情況,也為解釋疾病的偶然性提供了開闊多元的視野。

4 總結(jié)

醫(yī)患共同決策,實際上是醫(yī)方邀請患方參與到治療決策中的一種醫(yī)療模式。隨著國民健康素養(yǎng)的提高、個體權(quán)利意識的覺醒,國內(nèi)患者開始具備主體自覺性,決策能力有所提高,“他們可能更傾向于自己來講述故事,將自己的生活以文字的方式掌握在手中,面對物化的治療時在某種程度上重建自己的主體性”[8]。

醫(yī)患命運共同體的建設(shè),應(yīng)該以醫(yī)患主體性共同建立基礎(chǔ)上的“關(guān)系實在”為理論根基,患者主體性的缺失是當下阻礙醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展的首要問題。而醫(yī)患共同決策有利于幫助患者“有所作為”,目前我國在醫(yī)患共同決策的研究中對患者主體性的重視不足,患者主體性的尋回對于醫(yī)患命運共同體的構(gòu)建具有重要意義。本文探究醫(yī)患共同決策中患者主體性缺失的表現(xiàn)、原因,提出患者主體性尋回的實現(xiàn)路徑,以期為醫(yī)患命運共同體建設(shè)的理論和實踐探索提供思考。